潘 智

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535009）

年齡相關性黃斑變性（AMD）是臨床常見的眼部疾病，臨床上亦稱之為老年性黃斑變性，發(fā)病后可致黃斑區(qū)色素脫失、增殖，玻璃膜疣，使視力呈進行性損害，隨疾病進展，會出現(xiàn)視物變形、視力減退，是中老年致盲的主要原因之一[1]。近年來，隨著人們平均壽命的延長，AMD 發(fā)病率逐年增高。AMD 一般在50 歲以后發(fā)病，可雙眼先后或同時發(fā)病。有研究指出，AMD 屬于全球性疾病，其發(fā)病率較高已成為一個全球性的問題，應積極采取有效措施阻礙其發(fā)展，提高患者生活質量[2]。因此，近年來中西醫(yī)均對本病進行了大量研究，關于其治療取得了一定的研究進展。本文從中西醫(yī)對本病治療的研究進展方面進行分析總結，以期為相關臨床治療提供幫助?，F(xiàn)報告如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物 VEGF 由血管內皮細胞、周細胞、膠質細胞等多種細胞分泌產生，是刺激脈絡膜新生血管（CNV）生成的重要因素。VEGF 可維持眼部血管完整性，但若其表達過度，會導致大量新生血管生成，影響眼部健康。VEGF 在血管生長、增殖及過度表達等一系列反應中起到重要的作用，被認為是導致CNV 形成的重要因素，而CNV形成是導致AMD 發(fā)生、發(fā)展的主要原因?，F(xiàn)階段臨床上常用的抗VEGF 藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗等，均可對新生血管生長起到抑制作用。有研究指出，眼部癥狀的改善可通過玻璃體內持續(xù)注射抗VEGF 藥物而實現(xiàn)，且藥效持久、藥物安全[3]。張嫻等[4]選取喬治華盛頓大學醫(yī)院眼科和弗吉尼亞視網膜中心收治的于玻璃體腔內注射雷珠單抗的AMD 合并增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）患者作為研究對象，經過1個月的治療，可顯著降低患者的VEGF 水平，減輕炎癥反應，改善視力，具有較好的治療效果。韓嵩[5]在研究中選取遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院眼科收治的74例AMD 患者作為研究對象，對照組、觀察組患者分別采用康柏西普、雷珠單抗治療。結果顯示，與對照組相比，應用雷珠單抗治療AMD 的觀察組患者其視力得到更好的改善。以上研究均證實了在AMD 治療中應用抗VEGF 的有效性。

1.1.2 抗氧化劑 氧化損傷可引起視網膜細胞損傷、凋亡，是導致AMD 發(fā)生的重要原因之一。人體本身具有一定的清除氧化物能力，但若產生過多活性氧化自由基，則會導致部分氧化自由基無法清除，造成抗氧化、氧化系統(tǒng)失衡，進而損傷組織。而視網膜對氧的消耗量遠大于人體其他組織，故視網膜更易受到氧化刺激。氧化應激水平升高可導致線粒體鐵蛋白（FtMt）高水平表達，部分AMD 患者存在的突變的FtMt，會使其原有的抗氧化能力被削弱，繼而損傷視網膜細胞。有研究指出，服用較大劑量的抗氧化劑可減輕氧化損傷，保護視細胞，控制AMD 的發(fā)展[6]。維生素C、胡蘿卜素、鋅、葉黃素等均為目前臨床上常用的抗氧化劑。李芳芳[7]在研究中選取欽州市第一人民醫(yī)院眼科收治的50 例早期AMD 患者作為研究對象，對照組、觀察組分別采用安慰劑、葉黃素治療，對兩組的周邊視力、遠距離活動能力、近距離活動能力及駕車能力進行分析。結果顯示，治療后觀察組的周邊視力、遠距離活動能力、近距離活動能力及駕車能力均優(yōu)于對照組，證實抗氧化劑能夠有效改善患者的總體視力，提升患者的生活質量。一項動物試驗研究顯示，維生素C 能夠通過延緩大鼠視網膜損傷，改善視網膜巨噬細胞吞噬能力，抑制巨噬細胞M2 極化而發(fā)揮緩解大鼠黃斑變性的作用[8]。有研究指出，抗氧化劑可防止氧化應激損傷視網膜，進而發(fā)揮保護視網膜的作用。1.1.3 皮質類固醇藥物 臨床上常用的皮質類固醇藥物有乙酸阿奈可他、曲安奈德等，此類藥物具有抑制新生血管的作用，可通過降解細胞間質來達到改善視力的目的。盛小紅等[9]在研究中選擇86 例于內蒙古包鋼醫(yī)院眼科就診的濕性AMD 患者作為研究對象，對照組、觀察組分別予以雷珠單抗、雷珠單抗+ 曲安奈德治療，對兩組的視力、炎癥反應、并發(fā)癥進行分析。結果顯示，濕性AMD 患者應用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合雷珠單抗治療可有效降低黃斑中心凹厚度（CMT），改善視覺功能，且具有較高的安全性。

1.1.4 其他藥物 如他汀類藥物，可發(fā)揮預防AMD 的作用，其機制可能是通過對新生血管的生成進行阻斷，預防AMD 的發(fā)展；如擴血管藥物，可延緩AMD 的發(fā)展，其機制可能是通過促進局部循環(huán)，減少組織缺氧、壞死來控制AMD。

1.2 物理療法

1.2.1 光動力療法（PDT） PDT 常用于治療典型的黃斑中心凹下CNV 病變，該療法在改善患者視力的同時，不會引起正常視網膜損傷及醫(yī)源性損傷，且副作用較少[10]。對AMD 患者實施PDT 治療可阻止微小典型性黃斑CNV 病變的發(fā)展，使患者的視力得以改善。周佳子等[11]的研究顯示，60 例濕性年齡相關性黃斑變性（wAMD）患者在采用玻璃體腔內注射雷珠單抗治療基礎上聯(lián)合應用PDT 可提高視力，降低CNV 病變的復發(fā)率，療效顯著，且安全性良好，具有較高的應用價值。

1.2.2 激光治療 CNV 增生為AMD 患者視力喪失的主要原因之一，激光光凝治療可使玻璃膜疣自發(fā)吸收過程加快，誘導玻璃膜疣的消退。一項回顧性分析顯示，臨床確診為干性AMD 的12 例（12 眼）患者行577 nm閾下微脈沖激光治療后接受隨訪12 個月，結果發(fā)現(xiàn)干性AMD 患者應用577 nm 閾下微脈沖激光治療可使其視力維持較好的水平，減少玻璃膜疣，安全有效，且可重復治療[12]。但有研究顯示，激光光凝治療在對黃斑CNV 進行破壞的同時，也會對周圍的正常組織造成損害[13]。

1.2.3 經瞳孔溫熱療法（TTT） TTT 是通過較長時間照射和大光斑進行治療，利用其較強的穿透性，可減少RPE 對能量的吸收。但其在治療過程中并不能完全避免對正常組織的損害，且其在能量設定方面尚需要大量研究進行探索。

1.2.4 放射治療 20 世紀末有學者提出可在AMD 的治療中應用放射治療。放射線被生物體吸收后，可限制血管內皮細胞增生，其機制為通過引起自由基對DNA和蛋白質合成的不可修復損傷而達到上述目的。一般認為眼部放療可對眼部多種結構產生影響，但臨床關于這一論述的研究相對較少，今后應進行深入研究，探討其具體效果及安全性。

1.3 手術治療

視網膜脈絡膜移植術、黃斑下脈絡膜新生血管取出術、自體RPE 細胞移植術等是濕性AMD 治療常用的術式。研究證實，對典型性旁中心凹AMD 患者使用黃斑下脈絡膜新生血管取出術進行治療，可明顯改善其視力，該術式在典型性旁中心凹AMD 治療中具有一定的優(yōu)越性[14]。但相關手術并發(fā)癥較多，預后效果往往并不理想，多數(shù)患者不愿接受。

1.4 基因治療

AMD 的發(fā)生與遺傳因素有關，故理論上可通過導入遺傳物質對原有的基因缺陷進行修正或合成新的物質，進而對特定蛋白的表達進行阻礙或促進，最終達到根治疾病的目的。相關報道顯示，眼部AMD 基因治療尚處于臨床研究階段，仍需要不斷進行探索[15]。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

《素問》中記載：“肝受血而能視”，《靈樞》中有云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，目屬肝竅，肝有血可藏，氣機調達舒暢，肝血上達至目中，目珠得到濡養(yǎng)才可明視萬物，故視力與肝血盛衰密切相關[16]?？梢姡窝澨撆cAMD 的發(fā)生密切相關。王龍龍等[17]將50 例早期干性AMD 患者分為對照組和觀察組，對照組口服維生素C、維生素E 治療，觀察組口服養(yǎng)血益睛湯（黃芪30 g，麩炒蒼術12 g，菟絲子、枸杞子、補骨脂、川芎、紅參各9 g，石斛、炒白芍、葛根、生山楂、熟地黃、當歸各15 g）治療，連續(xù)治療4 周。結果顯示，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，最佳矯正視力（BCVA）及眼部癥狀改善評分明顯高于對照組，說明早期干性AMD 患者應用養(yǎng)血益睛湯治療具有較好的效果，對視力及臨床癥狀的改善具有積極的作用。有研究表明，枸杞子、熟地黃兩藥聯(lián)合應用可保護視網膜色素上皮細胞，使AMD 患者的眼底病變及視力情況得到改善[18]。從中醫(yī)學角度分析，AMD 的發(fā)生與腎、肝、脾三臟密切相關。腎主水輪，黃斑部屬瞳神，瞳神屬水輪，故黃斑區(qū)病變與腎密切相關；肝腎同源，精血互生，肝血盛衰直接影響黃斑的功能；脾氣統(tǒng)攝血液在脈運行而不溢于脈外，故黃斑區(qū)出血與脾氣虛弱密切相關。龔雁等[19]將確診為濕性AMD 的患者60 例（60 眼）納入研究，其中單純應用康柏西普玻璃體腔注射治療的30 例（30 眼）患者為對照組，采用當歸明目湯（當歸、枸杞子、菊花、生地、太子參、柴胡、白芍、山萸肉、夏枯草、青葙子、龍膽草、決明子、茯苓、白僵蠶、大棗、蟬衣各10 ～20 g，牡丹皮、車前草、女貞子各9 ～15 g，澤瀉6 ～10 g，黃芩8 ～15 g，旱蓮草、石斛、桑葉、炒白術、化橘紅各10 ～15 g）聯(lián)合康柏西普治療的30 例（30 眼）患者為研究組，分別于治療前、治療1 周、1 個月、3 個月及6 個月后檢查患者的視力。結果顯示，治療6 個月后，研究組的BCVA 由（0.09±0.05）上升至（0.34±0.11），CMT 由（427.63±45.54）μm 下降至（217.67±15.90）μm，且與對照組相比，研究組的相關改善效果更為明顯，說明濕性AMD 患者應用當歸明目湯，可充分發(fā)揮補血活血、補益肝腎、健脾益氣之效，有效降低CMT，改善BCVA。此外，視功能還與氣血有關，如《審視瑤函》中記載：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源”，《靈樞·決氣》有云：“氣脫者，目不明”。故補益氣血對于AMD 患者而言也尤為重要。姜良玉等[20]研究發(fā)現(xiàn)針對AMD 患者在補益肝腎的基礎上輔以活血化瘀，可取得較好的治療效果。孟歡等[21]的研究顯示，黃芪.當歸與AMD 相關的關鍵有效成分有14 個，與AMD 的共同基因靶點有52 個，說明黃芪.當歸治療AMD 具有多成分、多靶點、多通路的特點，證實中醫(yī)藥治療AMD 具有一定價值。

2.2 針刺治療

針刺是中醫(yī)特色療法，具有調和陰陽、祛邪扶正、疏通經絡之效，已被臨床應用于諸多疾病的治療中。徐舒亭等[22]選取1 例AMD 患者作為研究對象，從中醫(yī)辨證角度分析，其屬于脾虛濕困、痰瘀互結之證，取百會、攢竹、陽白、上星、太陽、風池、四白、中脘、曲池、外關、足三里、三陰交、太沖、太溪、中渚、天樞穴進行針刺治療，可發(fā)揮祛痰逐瘀、補益肝腎、健脾利濕之效，有效疏通眼周諸經氣血。研究證實，針刺風池可調節(jié)基底動脈血流速度，增加眼部動脈血流量，改善眼部血液循環(huán)；針刺百會可將刺激通過神經傳導至眼，起到明目的作用；針刺四白可治療多種眼部疾病，如眼肌痙攣、目翳等[23]。眼部屬終末器官，黃斑部無血管，依賴周圍組織供氧，針刺眼周，可增加眼部血液供氧，改善黃斑功能。針刺治療為祖國醫(yī)學的重要組成部分，可起到較好的治療作用，且安全性良好，患者接受度高。

2.3 針藥聯(lián)合治療

楊玉青等[24]將符合濕性AMD 診斷標準的65 例患者納入研究，隨機分為對照組31 例（40 眼）、觀察組34 例（47 眼），對照組根據(jù)出血情況及癥狀辨證予以自擬益氣養(yǎng)陰散結通絡湯治療，觀察組加用針刺治療。結果顯示，與對照組相比，觀察組的臨床治療有效率較高，視力及30°視野較優(yōu)，說明濕性AMD 患者應用針藥結合治療的療效確切。王昭等[25]的研究顯示，“陰虛火旺”型濕性AMD 患者應用針刺+ 中藥+直流電離子導入治療可促進黃斑區(qū)水腫吸收，改善視功能，證實了針藥療法在AMD 治療中應用的有效性。以上研究均說明將針藥聯(lián)合治療應用于AMD 的治療中，可充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體論治的優(yōu)勢，對于疾病的恢復具有積極的作用[26]。

3 小結

中西醫(yī)均對AMD 進行了大量研究，關于其治療取得了一定的研究進展。西醫(yī)治療方法包含激光治療、藥物治療、手術治療等，對于視力的維持及改善均具有一定的效果，但其副反應及并發(fā)癥不容忽視。藥物治療方案中的抗VEGF 藥物對于本病的治療效果突出，但其治療費用較高，部分患者難以接受。中醫(yī)治療應用辨證論治的思維，可根據(jù)患者不同體質進行治療，在改善新生血管性病變、提高患者視力方面具有明顯的優(yōu)勢，且治療安全性良好、費用較低，患者易于接受。中西醫(yī)治療AMD 均具有各自的優(yōu)勢，后續(xù)仍需繼續(xù)探討，以便為本病的治療提供參考。