舒鑫
本文記錄了一名社交焦慮嚴(yán)重心理問題高中生的心理咨詢過程,咨詢師采用認(rèn)知行為療法,通過營造安全、溫暖的氛圍,引導(dǎo)來訪者覺察和評(píng)估自動(dòng)思維,認(rèn)識(shí)自己的認(rèn)知行為模式,借助自我的力量尋找到更好的應(yīng)對(duì)方式,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)自我,發(fā)展人際交往能力。
一、一般資料
來訪者12歲,男性,某公立初中學(xué)校初一年級(jí)學(xué)生。與同齡人相比,身材較矮小,瘦弱。來自農(nóng)村,父親長期在外地務(wù)工,母親在家務(wù)農(nóng)。家中次子,哥哥在外地上大學(xué),家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差。
從小和父母生活在一起,六年級(jí)時(shí)父親外出務(wù)工,母親在家務(wù)農(nóng)。與父親見面時(shí)間較少,平時(shí)很少通過電話溝通,但父親對(duì)其要求嚴(yán)格。進(jìn)入初一后擔(dān)任宿舍長以來,一直因?yàn)橐诶蠋熋媲皡R報(bào)工作以及要和同學(xué)溝通安排任務(wù)等感到緊張和焦慮。擔(dān)心自己說話帶有口音而被老師和同學(xué)嘲笑,也擔(dān)心別人會(huì)看出自己的緊張不安,擔(dān)心自己被老師和同學(xué)懷疑是沒有能力的,別人會(huì)覺得自己不能勝任宿舍長這個(gè)職務(wù)。由于緊張和焦慮,盡量避免主動(dòng)和班主任交流,有時(shí)候謊稱自己身體不舒服。在和同學(xué)溝通值日任務(wù)前,會(huì)把說話稿寫好,提前進(jìn)行一遍又一遍的練習(xí)。在和人交流時(shí)感到緊張、焦慮,出現(xiàn)心跳加速、臉紅等軀體癥狀。之后回顧交流的過程,經(jīng)常感到不滿意,覺得自己很差勁。
二、主訴
個(gè)性內(nèi)向,缺乏社交技能,存在社交和人際方面的問題,自認(rèn)為社交技能不足,在和他人講話時(shí)經(jīng)常感到緊張、害怕,心跳加速并且臉紅發(fā)熱,在和人交流時(shí)總會(huì)擔(dān)心自己的口音會(huì)被人嘲笑,因此會(huì)想辦法盡量避免和人交流,或提前進(jìn)行一遍又一遍的練習(xí)。來訪者認(rèn)為,在老師和同學(xué)面前表現(xiàn)完美是很重要的,這樣才會(huì)贏得別人的尊重。如果給別人留下不好的印象,會(huì)受到嘲笑,自己的學(xué)習(xí)和生活都會(huì)受到影響。
三、咨詢師觀察到的情況
來訪者穿著整潔,身材瘦弱,穿著、語言和行為與其年齡相符。思維和自知力正常,有改變?cè)竿?。在咨詢過程中幾乎一直低著頭,和咨詢師很少有眼神接觸和言語交流。
四、評(píng)估
1. 鑒別診斷維度
該來訪者的社交焦慮持續(xù)時(shí)間長于2個(gè)月、內(nèi)容泛化,因此可排除一般心理問題。由常形心理沖突激發(fā),與其處境符合,因此可排除神經(jīng)癥。該來訪者主要因?yàn)樯缃粏栴}而感到焦慮,具有明確的對(duì)象,因此可排除焦慮癥。
2. 鑒別診斷結(jié)果
根據(jù)郭念鋒(2011)提出的病與非病三原則,結(jié)合收集到的相關(guān)信息,來訪者感到恐懼和焦慮的是和他人的社交互動(dòng),情緒上體驗(yàn)到緊張焦慮,行為上表現(xiàn)為回避或過度準(zhǔn)備,這樣的體驗(yàn)和反應(yīng)與實(shí)際情境、文化傳統(tǒng)不相符,與多數(shù)人有差異,持續(xù)時(shí)間一年以上,來訪者為此感到痛苦并影響到社會(huì)功能,因此診斷為嚴(yán)重心理問題。診斷依據(jù):該來訪者主觀世界與客觀世界相統(tǒng)一,自知力完整,無幻覺幻聽幻視等;認(rèn)知、情感、意志行為相統(tǒng)一,由于社交問題而感到緊張和焦慮;性格靦腆內(nèi)向,人格相對(duì)穩(wěn)定。
3. 病因分析
(1)生物學(xué)原因
該來訪者沒有器質(zhì)性的軀體疾病,性別和生理年齡對(duì)心理行為問題產(chǎn)生一定的影響,此外無明顯的生物學(xué)原因。
(2)社會(huì)原因
家庭教育方式:父母采用專制型教育方式,很少關(guān)注到孩子的內(nèi)心需求,不能接受孩子的反饋,很少表達(dá)鼓勵(lì)和肯定,容易讓孩子形成焦慮、退縮、自卑等不良的性格特征。負(fù)性生活事件:上小學(xué)時(shí)曾經(jīng)因?yàn)榭谝魡栴}受到同學(xué)的嘲笑,從此不敢主動(dòng)和他人交流,因?yàn)榭谝魡栴}產(chǎn)生自卑心理。創(chuàng)傷事件容易讓個(gè)體形成負(fù)性核心信念,長期影響個(gè)體的自動(dòng)思維、情緒和行為。社會(huì)支持系統(tǒng):與父母交流較少,在學(xué)校和老師、同學(xué)的交流也很少,社會(huì)支持系統(tǒng)不足。
(3)心理原因
人格方面,個(gè)性內(nèi)向靦腆,很少主動(dòng)表達(dá)自己的想法和情緒。認(rèn)知方面,認(rèn)為自己說話帶口音,成績(jī)不好,自我認(rèn)知存在偏差。情緒和行為方面:產(chǎn)生社交焦慮,出現(xiàn)生理反應(yīng)后采取回避行為,加重焦慮情緒,長期下來形成負(fù)性循環(huán)。
五、咨詢方案
和來訪者共同協(xié)商后制定以下目標(biāo):短期目標(biāo),幫助來訪者識(shí)別自動(dòng)化思維,進(jìn)而學(xué)會(huì)區(qū)分情境和自動(dòng)化思維,通過一些具體的方法幫助其在功能不良情緒時(shí)掌握應(yīng)對(duì)策略,從而使焦慮情緒得到有效緩解。長期目標(biāo),矯正Y的功能不良信念,發(fā)展出一套更積極的、基于現(xiàn)實(shí)的、更具功能性的信念,進(jìn)而發(fā)展人際交往能力,不斷完善人格。
六、咨詢過程
第1次咨詢:建立關(guān)系和確立咨詢方向
向來訪者介紹心理咨詢的概念,鼓勵(lì)來訪者參與到咨詢中,并向來訪者強(qiáng)調(diào)他和治療師是一個(gè)聯(lián)盟,需要一起工作。本著人本主義的態(tài)度,耐心傾聽來訪者的敘述,尊重其感受和想法,并且給予真誠的理解和共情,從而與來訪者初步建立良好的關(guān)系。圍繞來訪者的問題了解相關(guān)信息,收集既往病史、早年教育經(jīng)歷、家庭情況、生活經(jīng)歷等資料。明確心理問題的類別以及能否通過心理咨詢解決這個(gè)問題。
第2次咨詢:識(shí)別焦慮的情緒和身體反應(yīng)
繼續(xù)收集相關(guān)信息,根據(jù)來訪者的主訴,了解問題的起因、癥狀、嚴(yán)重程度等相關(guān)內(nèi)容,和來訪者討論他在社交過程中體驗(yàn)到的焦慮、由此產(chǎn)生的反應(yīng)。介紹情緒溫度計(jì),借此了解來訪者體驗(yàn)到的社交焦慮的程度(如圖1),來訪者評(píng)估體驗(yàn)到的社交焦慮情緒有90%以上。記錄社交焦慮的誘發(fā)情境、自動(dòng)思維、由此產(chǎn)生的情緒和生理反應(yīng)以及相關(guān)的行為后果,完成來訪者的行為功能分析表(如表1)。和來訪者討論在焦慮情境中可能會(huì)出現(xiàn)的身體反應(yīng),如心跳加速、臉紅、出汗、胃疼等,通過應(yīng)對(duì)示范或角色扮演,引導(dǎo)來訪者聯(lián)系識(shí)別這些反應(yīng)。討論不同等級(jí)的焦慮誘發(fā)情境下的身體反應(yīng)。來訪者分享了他在學(xué)校的經(jīng)驗(yàn),當(dāng)他得知需要到辦公室去和班主任交流時(shí),心跳開始加速。當(dāng)他在課堂生不得不起來回答問題時(shí),他的胃就開始疼。
第3次咨詢:識(shí)別核心信念及縱向概念化
結(jié)合初始訪談,進(jìn)一步引導(dǎo)來訪者發(fā)現(xiàn)關(guān)于社交焦慮的核心信念:“我不能勝任”和應(yīng)對(duì)策略的發(fā)展過程,完成縱向概念化,即自動(dòng)思維—中間信念—補(bǔ)償策略—核心信念—童年經(jīng)歷(如表2)。核心信念的形成與高估社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、過高社交目標(biāo)、消極自我認(rèn)知(低估社交技能、低估情緒控制)有關(guān),也與父親的嚴(yán)格要求,從小身體瘦弱、性格內(nèi)向靦腆,小學(xué)時(shí)曾經(jīng)因?yàn)榭谝魡栴}被同學(xué)嘲笑等有關(guān)。共同討論,幫助來訪者認(rèn)識(shí)自身社交焦慮、生理反應(yīng)、回避行為之間的關(guān)系(如圖1):社交焦慮引發(fā)生理反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致回避社交行為,加重了社交焦慮。
第4次咨詢:覺察和評(píng)估自動(dòng)思維
引導(dǎo)來訪者發(fā)現(xiàn)和覺察自動(dòng)思維,幫助來訪者在察覺到緊張和焦慮情緒出現(xiàn)的時(shí)候,有意識(shí)地發(fā)掘自己在想什么。貝克提出的自動(dòng)思維模型指出,情境引發(fā)自動(dòng)思維,自動(dòng)思維導(dǎo)致情緒、行為和生理反應(yīng)(貝克,2013)。所以,覺察和評(píng)估自動(dòng)思維在咨詢過程中是很重要的。幫助來訪者學(xué)會(huì)區(qū)分事實(shí)和想象,依據(jù)有效性(個(gè)體的想法是否符合客觀事實(shí))和有用性(想法是否有助于預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn))對(duì)自動(dòng)思維進(jìn)行評(píng)價(jià)。引導(dǎo)來訪者使用發(fā)散思維技術(shù),嘗試從多個(gè)角度分析可能的原因和解釋,并且尋找證據(jù)支持這些解釋,得到可能性高的解釋并驗(yàn)證其猜想。
咨詢師:剛剛你說到想要討論一下?lián)嗡奚衢L的問題。
來訪者:是的,我可能不能擔(dān)任,我不知道。
咨詢師:(注意到來訪者看起來有些沮喪)你剛才在想什么?
來訪者:(自動(dòng)思維)我沒有能力勝任這個(gè)職務(wù),同學(xué)也這么認(rèn)為。
咨詢師:你能說說是什么事情讓你有這樣的感受嗎?
來訪者:前天老師讓宿舍長重新安排下周的值日表,我鼓起勇氣和一位室友說了,但是我叫了她好幾次,她都沒有回應(yīng)。
咨詢師:她沒有回應(yīng)你,當(dāng)時(shí)你在想什么?
來訪者:我想,她肯定是因?yàn)椴辉敢饴犖抑v話,嫌我這個(gè)宿舍長當(dāng)?shù)貌缓谩?/p>
咨詢師:除了“她不愿意聽我講話,嫌我這個(gè)宿舍長當(dāng)?shù)貌缓谩币酝?,還有哪些可能的解釋嗎?
來訪者:可能是她在忙所以沒有聽到,當(dāng)時(shí)她在陽臺(tái)上洗衣服。
咨詢師:還有別的解釋嗎?
來訪者:可能是我說話的聲音太小了。嗯,老師也說過這個(gè)事兒。
第5次咨詢:運(yùn)用自我對(duì)話挑戰(zhàn)核心信念
幫助來訪者了解引發(fā)不同感受的思維是怎樣的,共同討論自我對(duì)話,并且看到思維和感受之間的關(guān)系,學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)焦慮的自我對(duì)話,如“我確定它會(huì)發(fā)生嗎?”“除了我首先想到的結(jié)果,還有可能會(huì)發(fā)生什么?”“如果它真的發(fā)生了,會(huì)有多糟糕呢?”,練習(xí)應(yīng)對(duì)性的自我對(duì)話,如“去嘗試是最重要的”“它可能沒有我想象中那么可怕”“我可以做到”“我會(huì)為我的努力感到驕傲”等。布置家庭作業(yè):記錄社交焦慮的具體情境、自動(dòng)思維、情緒反應(yīng)、運(yùn)用自我對(duì)話進(jìn)行替代性反應(yīng)及之后的情緒,完成思維改變記錄表。
第6次咨詢:放松和社交技能訓(xùn)練
回顧家庭作業(yè),了解并肯定來訪者運(yùn)用自我對(duì)話挑戰(zhàn)核心信念所取得的效果(如表3)。介紹放松技術(shù),說明身體反應(yīng)為我們緊張和焦慮的感覺提供線索,也給我們提供了需要放松的信號(hào)。與來訪者共同練習(xí)呼吸放松和肌肉放松,并討論在接下來的一周中可以在什么時(shí)間、什么地點(diǎn)練習(xí)放松。通過指導(dǎo)、示范、角色扮演、反饋等方式教授來訪者掌握有效的社交技能和溝通技巧。其中,社交技能包括問候、積極傾聽、保持眼神接觸等,溝通技巧包括非言語成分(如面部表情、身體動(dòng)作、情感表達(dá)等)和言語成分(如提出合理要求或拒絕他人的不合理要求等)。布置家庭作業(yè):嘗試自己完成放松練習(xí)并記錄感受。
第7次咨詢:培養(yǎng)問題解決技能
介紹應(yīng)對(duì)焦慮的問題解決策略,引導(dǎo)來訪者認(rèn)識(shí)到“態(tài)度和行為可以有所幫助”,了解問題解決的四個(gè)步驟(明確問題是什么,探索解決問題的方案,評(píng)估解決方案,選擇最優(yōu)方案)。與來訪者共同討論誘發(fā)不同等級(jí)社交焦慮的情境并進(jìn)行分類,為每一個(gè)特定情境寫一個(gè)應(yīng)對(duì)計(jì)劃(如表4)。進(jìn)行想象暴露練習(xí),讓來訪者在具體的、無壓力的想象情境中練習(xí)解決問題,然后慢慢地通過想象暴露來體驗(yàn)不同等級(jí)的焦慮情境和應(yīng)對(duì)步驟,并通過使用道具或增加細(xì)節(jié)讓想象的情境盡可能真實(shí)一些。每次想象暴露前讓來訪者在情緒溫度計(jì)上打分,在想象暴露過程中每分鐘都再打一次分。
第8~11次咨詢:進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露練習(xí)
通過角色扮演,引導(dǎo)來訪者在咨詢室中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露練習(xí),主要目標(biāo)是協(xié)助來訪者在低、中、高三個(gè)等級(jí)的焦慮誘發(fā)情境中不斷接近,而不是回避,直到感到焦慮的程度是可以接受的。在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露的角色扮演前,使用情緒溫度計(jì)為來訪者打分,之后在現(xiàn)場(chǎng)暴露的過程中,每隔特定的時(shí)間間隔(每一分鐘或兩分鐘)都要進(jìn)行評(píng)分。每一次咨詢完成后,布置家庭作業(yè),鼓勵(lì)來訪者在咨詢室外進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)暴露練習(xí),并記錄自己的情緒、應(yīng)對(duì)方式和行為。
第12次咨詢:最后的練習(xí)及結(jié)束治療
回顧和討論來訪者在暴露任務(wù)中的表現(xiàn),肯定其努力、進(jìn)步和成就,如果來訪者愿意,可以邀請(qǐng)父母共同回顧孩子在治療中的收獲。鼓勵(lì)來訪者將咨詢過程中對(duì)某個(gè)問題情境的認(rèn)知改變內(nèi)容和行為改變?nèi)蝿?wù)應(yīng)用到實(shí)際生活中,在遇到相同問題情境時(shí)使用新的認(rèn)知內(nèi)容和行為反應(yīng)。和來訪者共同討論未來在應(yīng)付焦慮方面可能遇到的困難以及可以怎么解決,幫助來訪者認(rèn)識(shí)到只要堅(jiān)持練習(xí)就會(huì)有所改善。結(jié)束咨詢并處理好分離。
七、咨詢效果評(píng)估
1. 來訪者自述
以前和老師和同學(xué)溝通時(shí)候都會(huì)感到緊張和焦慮,在咨詢中回顧了自己的成長和生活經(jīng)歷,發(fā)現(xiàn)自身存在的不正確觀念對(duì)自己的社交造成了不良影響,在咨詢師的引導(dǎo)下學(xué)會(huì)了運(yùn)用自我對(duì)話挑戰(zhàn)克服不合理的觀念和想法,掌握了放松的一些方法,能夠應(yīng)對(duì)和處理社交過程中感受到的不好的情緒。最重要的是學(xué)會(huì)了一些社交的小技巧,以前說話總是不敢看別人,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)和別人說話的時(shí)候目光交流也是很重要的。嘗試了多次想象練習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)練習(xí),能夠正常地進(jìn)行溝通交流,也能很好地完成宿舍長的任務(wù)。雖然和老師交流還是會(huì)感覺到有點(diǎn)緊張,但沒有以前那么嚴(yán)重了。
2. 咨詢師觀察
來訪者第一次走進(jìn)咨詢室時(shí),一直低著頭,全程沒有與咨詢師產(chǎn)生目光接觸。在引導(dǎo)來訪者覺察和評(píng)估核心信念并運(yùn)用自我對(duì)話后,在咨詢過程中來訪者開始會(huì)和咨詢師有目光接觸并能夠主動(dòng)做出反應(yīng)。在咨詢后期也能積極配合,較好地完成想象暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露的練習(xí)。結(jié)合角色扮演過程和一個(gè)月后的跟蹤記錄,咨詢師發(fā)現(xiàn)來訪者能夠正常地與人進(jìn)行交流,自我認(rèn)知和社交技能有所提高。
使用百分?jǐn)?shù)標(biāo)尺法評(píng)估來訪者的認(rèn)知和情緒,咨詢結(jié)束后,來訪者舊信念(我不能勝任、緊張和焦慮是不好的)下降到30%以下,新信念(我可以做到、緊張和焦慮是社交過程中的正常情緒)提高到90%以上,并在咨詢后一個(gè)月維持在這一水平,消極情緒下降到20%以下,符合認(rèn)知行為治療對(duì)于認(rèn)知和情緒改變最終目標(biāo)的要求(萊德利,馬克思等,2012),因此評(píng)估此次心理咨詢?nèi)〉昧肆己玫男Ч?/p>
八、咨詢總結(jié)
社交焦慮是困擾青少年的常見消極情緒之一,非病理性的焦慮情緒可以通過心理咨詢緩解。認(rèn)知行為療法通過行為和認(rèn)知治療結(jié)合來改變個(gè)體不合理認(rèn)知和非適應(yīng)性行為。在這個(gè)過程中,需要咨詢師對(duì)來訪者無條件的關(guān)注、理解和尊重。在安全、被接納的人際氛圍中,才能有效地幫助來訪者發(fā)現(xiàn)和覺察自動(dòng)思維,在評(píng)估的基礎(chǔ)上運(yùn)用一些方法來矯正核心信念。通過認(rèn)知改變和放松訓(xùn)練,幫助來訪者處理自己的焦慮情緒。通過角色扮演、想象暴露練習(xí)等,引導(dǎo)來訪者掌握社交技能和溝通技巧。結(jié)合咨詢前后的認(rèn)知與情緒評(píng)估結(jié)果,評(píng)估本次咨詢?nèi)〉昧肆己玫男Ч?,來訪者的自我認(rèn)知和社交技能得到了一定的提升。
在獲得來訪者及其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽訂案主授權(quán)書的前提下,抹去其個(gè)人隱私信息、進(jìn)行適當(dāng)處理后發(fā)布。
◇責(zé)任編輯 茍有恒◇