林珍喜,黃荔美,唐建武,陳麗麗,劉雅真

(聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū),福建 莆田 351100)

開放性骨折的發(fā)生與暴力密切相關(guān),因其骨折處與外界相通,創(chuàng)口易受到細(xì)菌等侵襲而發(fā)生感染,增加軟組織覆蓋難度,并會引起慢性骨髓炎、骨不連、肢體殘疾,嚴(yán)重時可危及患者生命安全［1-2］,如何有效降低創(chuàng)口感染發(fā)生是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的一大難題。隨著抗菌藥物的廣泛使用和免疫抑制劑、激素等藥物不合理應(yīng)用,大量耐藥菌株產(chǎn)生,嚴(yán)重影響感染控制、疾病預(yù)后等［3-4］。故監(jiān)測開放性骨折患者創(chuàng)口感染的病原菌分布、耐藥性情況,指導(dǎo)抗菌藥物規(guī)范性使用,有助于提高感染控制效果。本研究選擇648例開放性骨折患者,分析開放性骨折創(chuàng)口感染的病原菌分布、耐藥性及危險因素,為護(hù)理對策與用藥方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:用便利抽樣方式選擇2019年～2021年聯(lián)勤保障部隊第九○○醫(yī)院接診的648例開放性骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;符合第4版《實用骨科學(xué)》［5］內(nèi)開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);隨訪資料、病歷資料完整;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;凝血功能障礙;嚴(yán)重心肺疾病;入組前3個月內(nèi)使用抗生素治療者;受傷前伴有全身感染、急慢性炎性反應(yīng);合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡;嚴(yán)重精神疾病;心功能嚴(yán)重異常;合并其他惡性腫瘤。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗:用無菌棉拭子在無菌條件下采集患者創(chuàng)面分泌物,加入無菌試管內(nèi)送檢。37℃培養(yǎng)24 h,用VITEK-2Compact型全自動微生物鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)實施病原菌培養(yǎng)與鑒定,參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］操作。按照臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)指南標(biāo)準(zhǔn)中藥敏試驗相關(guān)操作實施藥敏試驗［7］,用K-B紙片法實施藥敏試驗(杭州濱和微生物試劑有限公司生產(chǎn)的藥敏試驗紙片),質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心,包含肺炎鏈球菌ATCC49619、銅綠假單胞ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2資料收集:經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集、統(tǒng)計患者包含年齡、手術(shù)時間、合并高血壓、使用內(nèi)固定、性別、糖尿病史、體重指數(shù)、受傷后到醫(yī)院就診時間、腎功能不全、預(yù)防性使用抗生素、損傷部位、創(chuàng)口感染等資料。創(chuàng)口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］:①體溫>38℃,創(chuàng)口附近有壓痛,并伴有膿性滲出;②創(chuàng)口有膿性滲出或有急性炎性反應(yīng)表現(xiàn);③創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)陽性;④經(jīng)穿刺或引流出膿液;⑤再次經(jīng)手術(shù)探查或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)證據(jù)。符合上述任意一項即可診斷為創(chuàng)口感染。

1.2.3觀察指標(biāo):分析開放性骨折創(chuàng)口感染的病原菌分布、耐藥性及危險因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗,多因素使用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1開放性骨折創(chuàng)口感染現(xiàn)狀:開放性骨折創(chuàng)口感染發(fā)生率為8.33%(54/648)。

2.2開放性骨折創(chuàng)口感染的病原菌分布、耐藥性

2.2.1病原菌分布:54例創(chuàng)口感染患者共分離出病原菌74株,其中革蘭陰性菌35株(銅綠假單胞菌10株,鮑氏不動桿菌9株,大腸埃希菌14株,陰溝腸桿菌2株),革蘭陽性菌38株(表皮葡萄球菌10株,金黃色葡萄球菌16株,凝固酶陰性葡萄球菌5株,糞腸球菌7株)。白色假絲酵母菌1株。

2.2.2主要病原菌耐藥性:金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率均為100.00%,其中表皮葡萄球菌對氨芐西林耐藥率也為100.00%,對利福平、萬古霉素耐藥率均為0;金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥率<20%;而糞腸球菌對青霉素耐藥率較高,對利福平、萬古霉素耐藥率偏低。革蘭陰性菌對頭孢唑林耐藥率最高,對美羅培南耐藥率最低,其中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢唑林耐藥率均為100.00%。見表1、表2。

表1 主要革蘭陽性菌耐藥率分析［n(%)］

表2 主要革蘭陰性菌耐藥率分析［n(%)］

2.3開放性骨折創(chuàng)口感染的危險因素分析

2.3.1單因素分析: 年齡、手術(shù)時間、受傷后到醫(yī)院就診時間、糖尿病史、預(yù)防性使用抗生素與開放性骨折創(chuàng)口感染有關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);合并高血壓、性別、體重指數(shù)、使用內(nèi)固定、腎功能不全、損傷部位與開放性骨折創(chuàng)口感染無關(guān),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 開放性骨折創(chuàng)口感染單因素分析［n(%)］

2.3.2多因素分析:開放性骨折創(chuàng)口感染的危險因素變量賦值情況:因變量:創(chuàng)口感染:無=0;有=1。自變量:年齡:<60歲=0;≥60歲=1;手術(shù)時間:<2 h=0;≥2 h=1;受傷后到醫(yī)院就診時間:<6 h=0;≥6 h=1;糖尿病史:否=0;是=1;預(yù)防性使用抗生素:否=0;是=1。手術(shù)時間≥2 h、年齡≥60歲、糖尿病史、受傷后到醫(yī)院就診時間≥6 h、預(yù)防性使用抗生素是開放性骨折創(chuàng)口感染發(fā)生的高危因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 開放性骨折創(chuàng)口感染的多因素分析

3 討論

開放性骨折創(chuàng)口直接與外界接觸,極易發(fā)生感染,易出現(xiàn)軟組織壞死,甚至?xí)饠⊙Y、骨髓炎,影響治療效果,造成預(yù)后不良［9-10］?？咕幬镌陂_放性骨折患者的治療過程中有著不可或缺的地位,但因抗菌藥物的過量或不恰當(dāng)使用,病原菌耐藥性顯著增長,治療更加棘手。本研究提示革蘭陽性菌是開放性骨折創(chuàng)口感染的主要病原菌。隨著激素和免疫抑制劑等在臨床中的廣泛使用,病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生了程度不一的耐藥性,其是細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生的抗藥性。一般耐藥性分為天然耐藥性、獲得耐藥性。獲得耐藥性是在某些抗菌藥物作用下細(xì)菌經(jīng)遺傳物質(zhì)或外源性遺傳物質(zhì)改變獲取而產(chǎn)生對此類抗菌藥物的耐藥性,該特質(zhì)不易喪失,而天然耐藥性是細(xì)菌與生俱來不具備對某種藥物的抗藥性,如鏈球菌對慶大霉素等。耐藥性會增加多重耐藥菌株,增加臨床治療難度［11-12］。本研究中,提示不同病原菌耐藥率差異明顯,臨床可首選青霉素、紅霉素治療革蘭陰性菌,頭孢唑林治療革蘭陽性菌。選用抗菌藥物前需采集患者創(chuàng)口分泌物檢測病原菌并實施藥敏實驗,根據(jù)試驗結(jié)果選用高敏感性藥物治療,防止產(chǎn)生多重耐藥菌或經(jīng)驗性用藥引起的耐藥,使抗菌藥物治療效果進(jìn)一步提高。

本研究中手術(shù)時間≥2 h、年齡≥60歲、糖尿病史、受傷后到醫(yī)院就診時間≥6 h、預(yù)防性使用抗生素是開放性骨折創(chuàng)口感染發(fā)生的高危因素。分析原因為:①老年患者機(jī)體各項組織器官功能明顯衰退且合并基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀況不佳等,降低機(jī)體免疫力,削弱抵抗病原菌侵襲能力,創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險相對較高［13］。對于年齡大、抵抗力差者加強(qiáng)飲食指導(dǎo),叮囑其食用高維生素、高蛋白且易消化食物,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。②手術(shù)時間長者創(chuàng)口暴露時間相對較長,與病原菌接觸可能性較高,且創(chuàng)口易受到擠壓、鉗夾等機(jī)械力作用,血液循環(huán)受阻,阻礙吞噬細(xì)胞、自身抵抗進(jìn)入致病菌位置,降低局部組織防御能力,再加上手術(shù)用時長者機(jī)體受到的創(chuàng)傷更多、出血量相對較多,降低機(jī)體抵抗力,大幅度提高創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險［14］。③受傷后到醫(yī)院就診時間6 h內(nèi)為清創(chuàng)黃金時間,若時間過長則相應(yīng)的延長創(chuàng)口在空氣中暴露的時間,細(xì)菌易入侵繁殖而誘發(fā)感染。④糖尿病體內(nèi)高血糖環(huán)境會引起微循環(huán)障礙、末梢血管異常、血管條件改變等,對創(chuàng)口血供造成直接影響,不利于其預(yù)后,且高血糖會提高血漿滲透壓,減少胰島素分泌,體內(nèi)葡萄糖無法被利用,脂肪和蛋白質(zhì)消耗明顯增加,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,降低機(jī)體免疫力,減弱機(jī)體抵抗病原菌侵襲能力,同時加上高血糖環(huán)境可為細(xì)菌生長提供良好的環(huán)境,上述因素共同作用可增加創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險［15］。臨床需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療,控制血糖水平在合理范圍,預(yù)防感染發(fā)生。⑤抗生素的使用可能會引起菌群失調(diào)、損害機(jī)體免疫功能、殺滅敏感致病菌,致使菌落失衡,加重菌耐藥性,加上頻繁更換藥物或藥物種類繁多,可能會增加病原菌定植,易引起創(chuàng)口感染。