勝 偉，肖衛(wèi)軍（通信作者），程 晗，杜春秀

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 塔城 834601）

（2 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆 塔城 834601）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床上的危重疾病，多由于創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)肺泡塌陷、肺間質(zhì)或肺泡水腫等病理改善[1]。急性呼吸窘迫綜合征在臨床上主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸窘迫、呼吸急促等，死亡率較高[2]。機(jī)械通氣為急性呼吸窘迫綜合征的主要治療方法，當(dāng)前已有多種通氣策略應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，給予患者不同水平的氣道正壓，在改善呼吸窘迫、呼吸急促、低氧血癥方面具有重要的價(jià)值[3-4]。比如：無創(chuàng)雙水平持續(xù)正壓通氣技術(shù)[5]、鼻塞式氣道正壓通氣技術(shù)[6-7]、經(jīng)鼻間歇正壓通氣技術(shù)[8]等。但是在機(jī)械通氣中，適時(shí)撤除機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者至關(guān)重要，合理撤機(jī)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用，但是需要進(jìn)行合理的超聲評(píng)估[9]。肺部超聲是一種基于超聲檢查的動(dòng)態(tài)評(píng)估方法，能夠有效判斷患者的膈肌、心功能與肺水腫狀況，還可反映患者的基礎(chǔ)生理功能狀態(tài)[10]。本文回顧性探討與分析了肺部超聲檢查在ARDS 患者機(jī)械通氣撤機(jī)中的評(píng)估價(jià)值，以促進(jìn)肺部超聲檢查的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院住院的實(shí)施機(jī)械通氣的急性呼吸窘迫綜合征患者95 例作為研究對(duì)象，其中，撤機(jī)成功85 例（成功組），撤機(jī)失敗10 例（失敗組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～75 歲；②具有機(jī)械通氣的指征；③符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 機(jī)械通氣時(shí)間大于7 d；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑥患者神志清楚且配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫性疾病的患者；②臨床資料不全者；③合并嚴(yán)重肝腎功能損害者；④合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥合并精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行肺部超聲檢查，采用邁瑞M9 便捷式超聲儀，探頭頻率設(shè)置為（3.5～7.5）MHz，探頭選用相控陣凸探頭?；颊呷⊙雠P位，在專業(yè)的影像科醫(yī)師指導(dǎo)下行肺部超聲檢查。采用肺部12 分區(qū)法，根據(jù)胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將雙肺分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6個(gè)區(qū)域。其中0 分：正常肺部結(jié)構(gòu)，無明顯異常；1 分：輕微異常，可能有一些紋理變化或其他輕微的超聲特征；2 分：中度異常，可能有較大的紋理改變、積液或其他病變；3 分：重度異常，可能涉及嚴(yán)重的積液、氣胸或其他嚴(yán)重病變?？偡譃?6 分，分?jǐn)?shù)越高，肺部癥狀越嚴(yán)重。同時(shí)記錄患者的肺部膈肌狀，測量最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度，測量3 次取平均值。

1.3 撤機(jī)情況判定

撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)后48 h 內(nèi)無需機(jī)械通氣。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)為大汗、煩躁、嗜睡癥狀；患者心率增快超過20.0%，呼吸頻率大于35 次/分鐘，收縮壓升高大于20.0%。同時(shí)調(diào)查與記錄所有患者的一般資料，包括吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.00 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)成功率

在95 例患者中，撤機(jī)成功85 例，撤機(jī)失敗10 例，撤機(jī)成功率為89.47%（85/95）。

2.2 兩組一般資料對(duì)比

成功組的吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別比例、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓與失敗組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.3 肺部超聲指標(biāo)對(duì)比

成功組的肺部超聲評(píng)分低于失敗組，最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度均大于失敗組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺部超聲指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組肺部超聲指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 相關(guān)性分析

在95 例患者中，Spearman 分析顯示肺部超聲評(píng)分、最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度與急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)成功存在相關(guān)性（P＜ 0.05）。見表3。

表3 肺部超聲檢查在急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)中的評(píng)估價(jià)值

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征在臨床上比較常見，也是很多呼吸道疾病患者死亡的主要原因之一[11]。急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的重要機(jī)制是患者缺氧、酸中毒增加肺血管通透性，損害肺間質(zhì)、肺泡Ⅱ型細(xì)胞，使肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，可引起肺泡廣泛萎縮塌陷。呼吸窘迫綜合征治療的關(guān)鍵是及時(shí)輔助通氣，改善氧合和通氣血流比，盡早開放萎縮塌陷的肺泡，去除病因、改善右心功能與糾正低氧血癥[12]。但是機(jī)械通氣撤機(jī)后產(chǎn)生的胸腔壓力改變導(dǎo)致靜脈回流增加和左心后負(fù)荷增加，引起左心室充盈壓增高和心源性肺水腫與心肌缺血，是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要因素之一[13]。本研究顯示在95 例患者中，撤機(jī)成功85 例，撤機(jī)失敗10 例，撤機(jī)成功率為89.47%；成功組的吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別比例、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓與失敗組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)中存在一定的失敗率，但是通過臨床一般資料很難進(jìn)行評(píng)估與預(yù)測。

在急性呼吸窘迫綜合征患者的機(jī)械通氣中，經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）可通過促進(jìn)呼出氣的排除，減少生理無效腔，增加氣體交換[14]。無創(chuàng)雙水平持續(xù)正壓通氣可在提供一個(gè)可調(diào)且恒定基礎(chǔ)通氣流量的基礎(chǔ)上，還間歇提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，既可以保證患者的有效吸氣支持，也能保證有效氧合與呼氣相肺泡膨脹[15]。鼻塞式氣道正壓通強(qiáng)調(diào)早期使用無創(chuàng)通氣技術(shù)鼻塞式氣道正壓通氣的重要作用，其能保護(hù)氣道的完整性，具有操作健康、患者舒適、使用簡單等特點(diǎn)[16]。特別是鼻塞式氣道正壓通有利于肺表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡氣液界面，減少其消耗，增加了利用度，促進(jìn)整個(gè)呼吸周期氣體的充分交換，且持續(xù)氣道正壓可維持肺泡的開放，更有效地提高肺換氣及氧合，從而有效改善患者的呼吸功能[17]。不過有調(diào)查顯示，大于五分之一的機(jī)械通氣患者中產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。過早或延遲撤機(jī)均會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)失敗，造成嚴(yán)重不良后果，為此進(jìn)行早期評(píng)估具有重要價(jià)值[18]。肺部超聲具有無輻射、操作簡便、廉價(jià)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等特點(diǎn)，可了解患者肺通氣功能，可有效觀察患者肺水增加情況。尤其是可通過評(píng)分方式綜合反映患者當(dāng)前病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者肺通氣功能變化實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[19]。膈肌作為維持自主呼吸的有效呼吸肌，在機(jī)械通氣過程中也伴隨有一定的變化，超聲是一種無創(chuàng)、有效的評(píng)估膈肌功能的重要工具。肺部超聲評(píng)估膈肌的收縮幅度和運(yùn)動(dòng)幅度，可協(xié)助評(píng)估肺功能，有助于呼吸功能不全的診斷，并指導(dǎo)臨床撤機(jī)治療。本研究成功組的肺部超聲評(píng)分明顯低于失敗組（P＜0.05），最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度均大于失敗組（P＜0.05）；Spearman 分析顯示肺部超聲評(píng)分、最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度與急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)成功存在相關(guān)性（P＜0.05）。當(dāng)前有研究顯示，肺部超聲檢查可進(jìn)行膈肌評(píng)估，尤其可評(píng)估患者的膈肌疲勞以及呼吸負(fù)荷過重等情況，可對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)進(jìn)行預(yù)測，有效提高保證撤機(jī)的成功率[20]。由于本次研究沒有納入過多的研究人群，分析的指標(biāo)比較少，沒有對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)中存在一定的失敗率，肺部超聲檢查在急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣撤機(jī)評(píng)估中具有重要的價(jià)值。