楊周孌

（天柱縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 貴州 黔東南 556699）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生育政策的放開我國(guó)剖宮產(chǎn)率和瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量呈逐年上升的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)在一定程度上減少了孕婦在分娩時(shí)的痛苦，提高了母嬰安全性。盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)日益成熟，但術(shù)后在產(chǎn)婦子宮處形成瘢痕的遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍無(wú)法避免。一旦發(fā)生子宮破裂母嬰的安全將受嚴(yán)重威脅，10%～40%的產(chǎn)婦死亡和超過(guò)50%的圍產(chǎn)兒死亡由子宮破裂引起[1]。一直以來(lái)，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式一般推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而，有研究顯示剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，瘢痕子宮再次妊娠采用自然分娩的可行性仍有待進(jìn)一步研究[3]。然而，如何有效地評(píng)估瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式對(duì)提高母嬰的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。超聲檢查可以量化子宮瘢痕的厚度，直觀地觀察子宮切口愈合情況，且操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)性好[4]。本研究旨在探討超聲檢查在瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇中的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年1 月—2023 年6月天柱縣婦幼保健院收治的30 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠晚期孕婦作為觀察組，并將同時(shí)期30 例無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕晚期孕婦作為對(duì)照組。觀察組年齡22～38 歲，平均年齡（28.16±2.23）歲；孕 周34～40 周，平 均孕周（37.16±1.23）周；距上次妊娠2～7 年，平均（3.78±1.26）年。對(duì)照組年齡21～39 歲，平均年 齡（28.33±2.64）歲；孕 周33～40 周，平均孕周（37.21±1.35）周；距上次妊娠2～8 年，平均（3.81±1.33）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮由剖宮產(chǎn)手術(shù)形成，且B 超顯示是子宮下段橫向瘢痕；②單胎妊娠，且頭先露；③距上次妊娠時(shí)間間隔2 年及以上；④胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因子宮其他疾病術(shù)后形成的子宮瘢痕；②存在縱隔子宮、雙子宮等先天性子宮發(fā)育不良的情況；③合并嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，如前置胎盤、子癇前期、妊娠高血壓等；④產(chǎn)檢資料不完整，拒絕完善相關(guān)檢查者；⑤有嚴(yán)重精神疾病不能配合檢查者。

1.2 方法

所有孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1 周行超聲檢查。使用飛利浦HD11-XE 型彩色多普勒超聲診斷儀行子宮下段肌層厚度檢查，探頭頻率調(diào)節(jié)為3.5 MHz。協(xié)助孕婦仰臥于檢查床上，使用腹部探頭掃描下腹部檢查胎兒情況和胎盤位置。然后使用探頭掃描恥骨聯(lián)合上方，通過(guò)縱向和橫向檢查子宮蛻膜、漿膜層和肌層。觀察子宮下段前壁的連續(xù)性，其結(jié)構(gòu)由內(nèi)向外在超聲影像中呈現(xiàn)高、低、高回聲。若子宮瘢痕部位回聲未見(jiàn)異常改變，則在絨毛膜與子宮膀胱返折腹膜兩者之間距離最短處進(jìn)行超聲檢測(cè)，在縱切面測(cè)量子宮肌層最單薄部位。若發(fā)現(xiàn)子宮肌層與胎兒頭部間有羊水，則應(yīng)在檢查時(shí)使用探頭輕輕按壓以將羊水排開便于觀察子宮肌層。當(dāng)肌層較薄難以區(qū)分肌層組織時(shí)，可先使用探頭掃描上腹子宮肌層較厚處，再緩慢向子宮下段移動(dòng)以確認(rèn)子宮肌層最薄的位置。

根據(jù)先前的研究對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)，子宮前壁下段厚度≥3 mm，且肌層呈均勻回聲；Ⅱ級(jí)，子宮前壁下段厚度＜3 mm，肌層回聲缺乏連續(xù)性且局部存在缺損，在使用超聲探頭輕輕按壓后未發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起；Ⅲ級(jí)，子宮前壁下段厚度＜3 mm，且出現(xiàn)羊膜囊局部隆起；Ⅳ級(jí)，子宮前壁下段和膀胱有羊膜囊現(xiàn)象，子宮內(nèi)壓力未見(jiàn)明顯未升高或未觀察到胎兒胎動(dòng)。

根據(jù)既往的研究指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇分娩方式，引導(dǎo)試產(chǎn)[6]：①產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒頭盆不稱的情況；②胎兒體重預(yù)估在2 500～3 500 g 之間；③子宮前壁下段厚度在3 mm 及以上，且連續(xù)性較好。剖宮產(chǎn)：①胎兒體重超過(guò)3 500 g；②子宮前壁下段厚度不足3 mm；③拒絕陰道試產(chǎn)者。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組孕婦子宮前壁下段厚度；②兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較；③兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較；④兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較；⑤不同程度子宮瘢痕分級(jí)妊娠結(jié)局比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組之間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組孕婦子宮前壁下段厚度

觀察組子宮前壁下段肌層厚度顯著小于對(duì)照組，且觀察組隨著瘢痕分級(jí)越高，子宮前壁下段肌層厚度越薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 比較兩組孕婦子宮前壁下段厚度（，mm）

表1 比較兩組孕婦子宮前壁下段厚度（，mm）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較

觀察組子宮瘢痕分級(jí)越高剖宮產(chǎn)比例越高，且剖宮產(chǎn)比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組產(chǎn)婦隨著子宮瘢痕分級(jí)越高，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量和產(chǎn)后24h出血量越多，且均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組子宮不全破裂和切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 不同程度子宮瘢痕分級(jí)妊娠結(jié)局比較

Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)瘢痕新生兒發(fā)生重度窒息的比率高于Ⅰ級(jí)瘢痕（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 不同程度子宮瘢痕分級(jí)妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

通常情況下剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕在2 年內(nèi)會(huì)達(dá)到完全愈合，然而再次妊娠時(shí)子宮瘢痕的彈性不會(huì)隨著妊娠子宮增大而增加，再次分娩時(shí)胎盤處的子宮壁張力會(huì)達(dá)到一個(gè)峰值。若胎盤著床位置在子宮下段前壁或子宮肌層較薄處，再次妊娠分娩會(huì)出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的選擇對(duì)母嬰的安全具有重要意義。目前，臨床上對(duì)瘢痕子宮再次妊娠通常推薦二次剖宮產(chǎn)術(shù)，然而由于子宮瘢痕愈合不良會(huì)導(dǎo)致子宮收縮乏力，縮宮素用量增加，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，若腹腔粘連嚴(yán)重二次剖宮產(chǎn)手術(shù)極易造成膀胱損傷。因此，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠采用剖宮產(chǎn)分娩并非最佳選擇[7]。研究顯示，對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的注意事項(xiàng)的制定，指導(dǎo)孕婦在產(chǎn)前熟悉陰道分娩的指征，并在生產(chǎn)過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)可使陰道試產(chǎn)的成功率達(dá)到80%[8]。此外，根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的指征，可以發(fā)現(xiàn)通過(guò)嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，加強(qiáng)整個(gè)產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，陰道分娩成功率可超過(guò)70%。因此，選擇合適的分娩方式對(duì)提高瘢痕子宮再次妊娠生產(chǎn)安全性具有積極意義。

子宮下段在孕晚期（約33 周）時(shí)形成，且隨著妊娠進(jìn)展子宮下段會(huì)被拉長(zhǎng)，子宮下段肌層的厚度一般在5～8 mm 左右。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)足月妊娠的產(chǎn)婦子宮下段厚度不足3.0 mm 時(shí)，分娩時(shí)子宮破裂的發(fā)生率顯著高于子宮下段厚度≥3.0 mm 的足月產(chǎn)婦[9]。因此，子宮下段厚度 ≥3 mm 在臨床上被認(rèn)為是子宮瘢痕愈合較好，而厚度小于3.0 mm 則被認(rèn)為是子宮瘢痕愈合不良。此外，一項(xiàng)國(guó)外的研究表明，超聲檢查子宮瘢痕處肌層呈均勻回聲，且連續(xù)性好則是子宮瘢痕愈合良好；而超聲檢查子宮瘢痕處肌層薄且存在不同程度的斷裂缺損，甚至漿膜層出現(xiàn)缺損則是子宮瘢痕愈合不良[10]。超聲檢查可以直觀全面地了解孕婦子宮情況，且圖像分辨率高。標(biāo)準(zhǔn)化掃描模式可以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率，并能夠精確的測(cè)量子宮瘢痕處肌層的厚度。與先前的研究一致[11]，本研究超聲結(jié)果表明，觀察組子宮瘢痕分級(jí)越高子宮前壁下段肌層厚度越薄，不同瘢痕分級(jí)子宮下段肌層厚度分別為：Ⅰ級(jí)瘢痕（3.61±1.15）mm、Ⅱ級(jí)瘢痕（2.87±1.09）mm、Ⅲ級(jí)瘢痕（1.79±1.28）mm、Ⅳ級(jí)別瘢痕（1.06±0.65）mm，均顯著小于對(duì)照組的（4.78±0.57）mm。這說(shuō)明通過(guò)超聲檢測(cè)子宮下段肌層厚度可以準(zhǔn)確地反映子宮瘢痕的愈合情況，分析原因主要是在超聲影響可以清晰地反映子宮下段腹膜、肌層等結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，進(jìn)而對(duì)判斷子宮是否存在破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估。焦海紅等[12]研究表明，與Ⅰ級(jí)瘢痕或正常子宮妊娠相比，Ⅲ、Ⅳ級(jí)瘢痕的剖宮產(chǎn)比明顯升高，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦明顯高于正常子宮妊娠產(chǎn)婦。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦隨著子宮瘢痕分級(jí)越高，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量和產(chǎn)后24 h出血越多，觀察組子宮不全破裂和切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。研究表明，子宮瘢痕愈合良好的孕婦產(chǎn)后新生兒發(fā)生窒息的比例顯著低于子宮瘢痕愈合不良的孕婦[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與Ⅰ級(jí)瘢痕相比，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)瘢痕新生兒發(fā)生重度窒息的比率明顯較高。

綜上所述，子宮瘢痕愈合的情況與孕婦的分娩方式和妊娠結(jié)局密切相關(guān)，超聲檢查可以精確地測(cè)量子宮前壁下段肌層的厚度，評(píng)估子宮瘢痕愈合的情況，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)瘢痕子宮再次妊娠選擇合適的分娩方式。