張小彩，錢坤得，李祖坤

（羅平縣人民醫(yī)院影像中心 云南 曲靖 655800）

子宮瘢痕妊娠是一種臨床較為常見(jiàn)的、發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦產(chǎn)科異位妊娠，主要是以陰道少量流血、停經(jīng)史、輕微下腹痛等癥狀為臨床表現(xiàn)，若孕婦誤診或處理不及時(shí)，隨著妊娠的進(jìn)展，易致子宮破裂、陰道大出血等[1]。因此，臨床早發(fā)現(xiàn)早確診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠對(duì)孕婦后期干預(yù)及預(yù)后改善十分重要?，F(xiàn)階段，臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)及病理學(xué)檢查，但其屬于創(chuàng)傷性檢查，且重復(fù)性不佳。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，超聲、磁共振成像（MRI）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床中。超聲、MRI 均是通過(guò)對(duì)受檢部位進(jìn)行圖像顯示來(lái)分析、診斷病情，具有操作方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但二者在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠中應(yīng)用效果對(duì)比的相關(guān)報(bào)道較少[2-3]。本研究選擇84 例有剖宮產(chǎn)術(shù)史妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步探索剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠應(yīng)用超聲與MRI 診斷的效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018 年2 月—2023 年2 月羅平縣人民醫(yī)院收治的84 例有剖宮產(chǎn)術(shù)史妊娠孕婦的臨床資料，孕婦接受超聲檢查或MRI 檢查，均接受手術(shù)及病理學(xué)檢查。依據(jù)檢查方式不同將所有孕婦分為超聲檢查組（43 例）與MRI 檢查組（41 例）。超聲檢查組孕婦既往孕次1～3 次，平 均（1.85±0.32）次；年 齡23～35 歲，平均（27.65±2.28）歲；既往剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.50±0.26）次；臨床癥狀：下腹痛14 例、不規(guī)則陰道流血18 例、其他11 例；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～4 年，平均（2.11±0.32）年。MRI 檢查組孕婦既往孕次1～3 次，平均（1.88±0.35）次；年齡23～34 歲，平均（27.71±2.32）歲；既往剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.52±0.27）次；臨床癥狀：下腹痛15 例、不規(guī)則陰道流血16 例、其他10 例；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～4 年，平均（2.07±0.37）年。兩組資料數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選孕婦均符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有陰道不規(guī)則出血癥狀或下腹痛等癥狀者；③有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間在40～65 d 者；④ 尿人絨毛促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）為陽(yáng)性（2 500 U/L 以上），血清HCG 水平顯著升高者；⑤臨床資料完整者；⑥無(wú)超聲、MRI 檢查禁忌證者；⑦均有過(guò)剖宮產(chǎn)史，距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為1～5 年者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在前置胎盤或胎盤早剝等情況者；②病情兇險(xiǎn)者；③未能進(jìn)行超聲或MRI 檢查者；④存在原發(fā)性肝腎功能障礙和其他系統(tǒng)疾病者；⑤ 存在精神障礙者；⑥合并其他婦產(chǎn)科疾病和惡性腫瘤者；⑦ 臨床病例及影像學(xué)資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者等。

1.2 方法

超聲檢查：使用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號(hào)：iU Elite BOMJ84），并有經(jīng)陰、經(jīng)腹探頭作為配套儀器。首先，對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)經(jīng)腹超聲掃描子宮部位，檢查前孕婦需飲水以保持膀胱充盈，取仰臥位進(jìn)行檢查，經(jīng)腹探頭頻率為3.5 MHz，對(duì)妊娠物形狀、子宮峽處回聲、孕囊等情況進(jìn)行重點(diǎn)觀察、分析。而后，對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰超聲檢查，孕婦在檢查前排空膀胱，取截石位進(jìn)行檢查，經(jīng)陰探頭頻率為6.5 MHz，對(duì)孕婦宮肌層厚度、宮腔、宮頸病變情況及子宮組織情況進(jìn)行仔細(xì)探查，觀察孕囊和周圍組織器官、子宮切口瘢痕的關(guān)系、團(tuán)塊、孕囊情況（回聲、位置、大小、信號(hào)特點(diǎn)等），對(duì)子宮峽部異常回聲進(jìn)行重點(diǎn)探查，分析其與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕、子宮前壁之間的關(guān)系，了解內(nèi)部回聲情況（根據(jù)其大小）。依據(jù)《婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)》[5]判斷子宮瘢痕妊娠：①肌層變薄或中斷；②滋養(yǎng)層細(xì)胞出向朝膀胱（于膀胱、宮前壁下段）；③孕囊周圍血供顯示清晰；④子宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊。

MRI 檢查：使用磁共振儀（聯(lián)影公司，型號(hào)：UMR780 3.0T），掃描序列：STIR 序列（TR 3 925 ms、TE 137 ms）、T1WI（TR 644 ms、TE 7.0 ms）、T2WI（TR 3 800 ms、TE 88 ms），腹部相控陣線圈。設(shè)置成像參數(shù)（層間隔0.5 mm，層厚4 mm，矩陣512×512），采集次數(shù)為3 次。經(jīng)肘前靜脈高壓注射釓噴酸葡胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字：H10860001，北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：15 mL:7.04 g），流率3 mL/s，劑量：0.2 mmoL/kg 體重。掃描范圍：恥骨聯(lián)合下緣至宮底部至整個(gè)盆腔。由影像學(xué)醫(yī)生（三名，經(jīng)驗(yàn)豐富）進(jìn)行分析掃描所得的圖像。依據(jù)《盆腔MRI 診斷學(xué)》[6]判斷子宮瘢痕妊娠：①子宮腔內(nèi)、孕囊內(nèi)出血；②清晰顯示子宮相關(guān)情況（絨毛侵入、孕囊、子宮肌層厚度、子宮內(nèi)瘢痕）。

瘢痕妊娠病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以患者清宮組織的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層中有絨毛組織作為瘢痕妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠孕婦的檢出結(jié)果。②統(tǒng)計(jì)兩組孕婦分別經(jīng)超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷效能指標(biāo)、診斷出結(jié)果時(shí)間。③統(tǒng)計(jì)兩組孕婦分別經(jīng)超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠孕婦的影像學(xué)征象的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠孕婦的檢出結(jié)果

超聲檢查組病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，陽(yáng)性38 例，陰性5 例，超聲檢查顯示，陽(yáng)性36 例，陰性7 例，誤診1 例，漏診3 例；MRI 檢查組病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，陽(yáng)性37 例，陰性4 例，MRI 檢查結(jié)果顯示，陽(yáng)性36 例，陰性5 例，誤診1 例，漏診2 例。見(jiàn)表1。

2.2 超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷效能

以手術(shù)及病理學(xué)檢查為依據(jù)，超聲檢查組與MRI 檢查組的診斷特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；超聲檢查診斷出結(jié)果時(shí)間為（41.25±5.36）min，顯著短于MRI 檢查的（73.56±8.12）min（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷效能[%（n/m）]

2.3 超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠孕婦的影像學(xué)征象檢出率

MRI 檢查組孕婦對(duì)宮腔積血、孕囊內(nèi)出血、局部瘢痕浸潤(rùn)的檢出率高于超聲檢查組，胚芽、卵黃囊、原始心管搏動(dòng)的檢出率低于超聲檢查組（P＜0.05）。兩組孕婦分別經(jīng)超聲與MRI 檢查對(duì)其孕囊的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 超聲與MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠孕婦的影像學(xué)征象檢出率比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠主要是指孕婦（既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史）的孕囊植入于剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處的一種異位妊娠[7]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及二胎政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率逐年上升。現(xiàn)階段，臨床診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠主要是應(yīng)用手術(shù)及病理檢查，其雖有較高的臨床診斷率，但存在不易重復(fù)操作、工作量較大、有創(chuàng)性、成本較高等局限性[8]。

超聲檢查主要是通過(guò)清晰顯示宮頸狀況、孕囊位置、血流情況、回聲改變狀況等，以提供較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，提高確診率；MRI 檢查主要是通過(guò)多方位、多角度對(duì)子宮肌層、瘢痕組織等進(jìn)行成像，以促進(jìn)臨床準(zhǔn)確診斷疾病，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。此外，超聲檢查在應(yīng)用中具有操作簡(jiǎn)便、邊操作邊實(shí)時(shí)診斷等優(yōu)勢(shì)，有利于縮短診斷時(shí)間[9]。本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠應(yīng)用超聲與MRI 診斷的效能均較高，此外超聲診斷出結(jié)果時(shí)間較短，也與易曉芹[10]研究結(jié)果基本一致。

在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠診斷中，超聲檢查可通過(guò)觀察子宮瘢痕妊娠的形態(tài)學(xué)（子宮組織結(jié)構(gòu)、子宮肌層厚度、妊娠囊扭曲等情況），為醫(yī)師提供關(guān)鍵的妊娠囊內(nèi)容物信息，提高影像學(xué)征象的檢出率；MRI 檢查的軟組織分辨率較好，可通過(guò)觀察盆腔器官、妊娠囊與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、出血狀況（子宮腔內(nèi)和孕囊內(nèi)）等，為醫(yī)師提供小瘢痕憩室信息，提高影像學(xué)征象的檢出率[11]。本研究顯示，相較于超聲檢查組，MRI 檢查組孕婦對(duì)宮腔積血、孕囊內(nèi)出血、局部瘢痕浸潤(rùn)的檢出率較高，胚芽、卵黃囊、原始心管搏動(dòng)的檢出率較低，表明剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠應(yīng)用超聲與MRI 診斷在不同影像學(xué)征象中各具優(yōu)勢(shì)，與劉偉宗等[12]研究結(jié)果基本一致。

值得注意的是，本研究由于樣本量有限、研究中心單一，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏倚。故開(kāi)展樣本量大、多中心的臨床研究很有必要，以進(jìn)一步明確剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠應(yīng)用超聲與MRI 診斷的效能，提高結(jié)果的可靠性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠應(yīng)用超聲與MRI 診斷的效能均較高，且在不同影像學(xué)征象中各具優(yōu)勢(shì)，超聲診斷出結(jié)果時(shí)間較短，值得臨床推廣及應(yīng)用。