羅文平，劉鳳華，曾水云

（廣州市白云區(qū)婦幼保健院超聲科 廣東 廣州 510410）

不孕癥是一種由多病因引起的生育障礙狀態(tài)，是指育齡期婦女在未避孕且有規(guī)律性生活的情況下一年及以上未孕[1]。據(jù)報道，我國不孕癥的發(fā)病率已上升至12.5%[2]，嚴重制約著我國人口發(fā)展，影響患者的身心健康。不孕癥的發(fā)病因素極其復雜，其中排卵因素（如卵巢性或下丘腦性閉經(jīng)、各種原因引起的月經(jīng)不調等導致的排卵障礙）、盆腔因素（如子宮體、子宮內膜以及輸卵管病變）、免疫缺陷因素和各種女性生殖系統(tǒng)疾病是導致不孕癥的主要原因[3]。臨床上主要通過評估子宮內膜容受性及子宮動脈血流動力學相關參數(shù)來判斷患者的受孕能力。其中，胚胎能夠成功著床的一個關鍵的條件就是育齡期婦女具有良好的子宮內膜容受性[4]。先前的研究表明，子宮內膜容受性降低和子宮動脈血流動力學改變與受孕能力降低有關[5]。子宮內膜容受性及子宮動脈血流動力情況可以通過陰道彩超進行較為準確的評估[6]。本研究旨在探討陰道彩超對不孕癥患者子宮內膜容受性及子宮動脈血流動力學的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2023 年2 月廣州市白云區(qū)婦幼保健院收治的不孕癥患者60 例為觀察組，選取同期于我院行健康體檢的育齡期女性60 名為對照組。觀察組年齡26～39 歲，平均年齡（30.72±1.53）歲；月經(jīng)周期21～38 天，平均月經(jīng)周期（29.07±3.69）天，孕次0～3 次，平均孕次（1.26±0.57）次；產(chǎn)次0～2 次，平均產(chǎn)次（0.51±0.24）次。對照組年齡22～38 歲，平均年齡（30.28±1.92）歲；月經(jīng)周期24～36 d，平均月經(jīng)周期（28.79±2.29）天；孕次0～3 次，平均孕次（1.29±0.53）次；產(chǎn)次0～2 次，平均產(chǎn)次（0.91±0.32）次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者有懷孕需求且備孕后未懷孕時間達3 年及以上，并排除男性生育障礙；②患者有子宮內膜疾病且未合并子宮內膜異位癥，卵泡發(fā)育及排卵正常，子宮和卵巢形態(tài)正常且無器質性疾??；③對照組經(jīng)嚴格檢查無任何婦科疾病且已經(jīng)生育；④參與者對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：①最近的3 個月內有使用激素治療的病史；②患有嚴重精神疾病不能配合檢查或依從性較差；③有嚴重的肝、腎功能障礙以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；④已確診因輸卵管阻塞、粘連、積水，卵巢囊腫、先天性子宮畸形、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤以及宮腔粘連等疾病導致不孕癥的患者。

1.2 方法

分別于月經(jīng)周期第8、15、22 天對兩組患者行經(jīng)陰道彩超檢查。所有患者均使用美國通用電氣GE VOLUSON S10 型超聲儀進行檢測，將探頭頻率調節(jié)為（5～10）MHz。檢查前囑患者減少飲水量保持膀胱空虛狀態(tài)，檢查時患者仰臥于檢查床并協(xié)助患者取截石臥位，即患者雙腿屈曲外展充分暴露檢查部位。超聲探頭前端用一次性無菌安全套套好后均勻地涂抹耦合劑。B 超醫(yī)師手持探頭手柄通過陰道口輕輕地將探頭伸入陰道穹隆的位置。緩慢旋轉探頭檢查子宮橫切、縱切和冠狀面等多切面，根據(jù)超聲下子宮長軸圖像來確定不同月經(jīng)周期子宮內膜厚度和子宮內膜類型。在子宮動脈處通過彩超取樣框測量不同時間段子宮動脈血流動力學的各項指標：子宮動脈搏動指數(shù)（pulsatile index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和子宮動脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮內膜厚度和子宮內膜類型，以分析兩組患者子宮內膜容受性。根據(jù)Gonen 分型標準[7]子宮內膜類型可分為A 型、B 型和C 型三類。A 型：內膜處于卵泡期，B 超顯示子宮內膜具有明顯的“三線征”（即在子宮內膜、子宮肌層形、兩層子宮內膜之間可見三處高回聲）或多重子宮內膜；B型：內膜處于排卵期，子宮內膜和周圍肌層沒有清晰可分辨的界限，可見均質中等強度回聲，子宮腔為高回聲且中線不連貫難以區(qū)分；C 型：內膜處于黃體期，整個子宮內膜可見強度一致的高回聲，宮腔線模糊不清，宮腔中線消失。

比較兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮動脈PI、RI、子宮動脈PSV 的子宮動脈血流動力學指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者子宮內膜容受性比較

在月經(jīng)周期的不同時間段，觀察組子宮內膜厚度均小于對照組，子宮內膜類型A 型子宮比例低于對照組，C 型子宮比例高于對照組，子宮內膜容積大于2 mL 的比例低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 兩組患者子宮內膜厚度比較（，mm）

表1 兩組患者子宮內膜厚度比較（，mm）

表2 兩組患者子宮類型比較[n（%）]

表3 兩組患者子宮內膜容積比較[n（%）]

2.2 兩組患者子宮動脈血流動力學比較

月經(jīng)周期不同時間段觀察組PI、RI 均顯著高于對照組，PSV 顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者子宮動脈血流動力學指標比較（）

表4 兩組患者子宮動脈血流動力學指標比較（）

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展人們工作生活壓力的增加，作為婦科常見病和疑難病不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。在臨床上子宮內膜容受性和子宮動脈血流動力學參數(shù)是診斷不孕癥重要的指標[8]。受精卵在子宮內膜中定位、黏附、穿透、植入以及胚胎在宮腔內著床、發(fā)育這一系列過程能否被子宮內膜適應是子宮內膜的容受性。子宮動脈血流動力學、子宮內膜厚度和子宮內膜類型是反映子宮內膜容受性和影響胚胎著床的關鍵指標。能夠正常妊娠的必要條件是具有A 型子宮內膜以及合適的子宮內膜厚度[9]。因此，準確地判斷子宮內膜的容受性對治療和改善不孕癥的預后具有積極意義。

目前，子宮內膜活檢和超聲檢查是評價子宮內膜容受性的主要方法[6]。與活檢或病理檢查等有創(chuàng)操作相比，超聲檢查作為一種無創(chuàng)檢查且操作簡單、易重復在臨床上廣受歡迎。現(xiàn)階段，超聲檢查的方式主要分為經(jīng)腹部和經(jīng)陰道。研究表明，經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲檢查相比具有更清晰的視野、更高的診斷價值，且可以直觀地觀察到子宮動脈血流情況等優(yōu)點[10]，因此在臨床上應用更為廣泛。在正常情況下，子宮內膜受雌激素的影響進入增殖期，超聲檢查顯示為A 型子宮，受精卵在這種條件下可以更好地著床，受孕率更高[11]。而B 型或C 型子宮內膜受孕率較低甚至不能發(fā)生妊娠[12]。此外，子宮內膜容積的大小也是判斷受孕能力的一個重要指標。有文獻報道，內膜容積大于2 mL 與較好的受孕結果密切相關[13]。本研究通過陰道超聲檢查兩組患者月經(jīng)周期第8、15、22 天子宮內膜厚度、子宮內膜類型以及子宮內膜容積。結果表明，在月經(jīng)周期的不同時間段，觀察組和對照組的子宮內膜不斷增厚、A 型內膜比率和子宮內膜容積大于2 mL 的比例逐漸增加。而同一時期，與對照組相比，觀察組的內膜厚度均明顯較薄，且A 型子宮內膜和內膜容積大于2 mL 的比例顯著較低。此外，在月經(jīng)的各時間段中觀察組的C 型子宮內膜比例均高于對照組。與先前的研究結果一致[14]，本研究結果表明經(jīng)陰道超聲檢查能夠評估子宮內膜容受性的良好與否，為診斷不孕癥提供客觀的依據(jù)。

子宮動脈血流動力學是超聲檢查中反映子宮內膜容受性的一個重要生理指標，正常情況下子宮動脈血流表現(xiàn)為低阻力、高血流，這也是促進胚胎著床的有利條件。本研究結果表明，與對照組相比，在月經(jīng)周期不同時期觀察組患者PI、RI 均顯著升高，而PSV 均顯著降低。與先前的研究結果一致[15]，不孕癥患者子宮動脈血流動力學表現(xiàn)為高阻力、低血流。

綜上所述，陰道超聲檢查能夠準確且直觀地獲取子宮內膜容受性及子宮動脈血流情況，為不孕癥的診斷提供有價值的依據(jù)。