蘭文杰，陳清威（通信作者），李佳偉，趙 瑩

（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院影像科 內(nèi)蒙古 包頭 014030）

肝細胞癌在臨床上有著較高的發(fā)病率，早期臨床癥狀不明顯，故而容易造成病情遷延，部分患者就診時病情已進展至中晚期，喪失了手術(shù)治療時機，此時肝動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）為這些患者的最佳選擇，通過導(dǎo)管輸送藥物至腫瘤內(nèi)，可以直接栓塞微病灶或者取得微轉(zhuǎn)移效果，能夠取得理想的殺滅腫瘤細胞的效果[1-2]。TACE 對于提高中晚期肝細胞癌患者生存質(zhì)量意義較大，局限性表現(xiàn)為病灶完全壞死率低及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高等，故而為了改善患者預(yù)后，降低肝細胞癌復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床必須及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)微小病灶并早期實施對癥治療[3-5]?，F(xiàn)階段，臨床主要采用影像學(xué)檢查手段對術(shù)后復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶進行診斷，包括計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，其中，DSA 屬于臨床進行TACE 術(shù)后腫瘤微小病灶診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該診斷方式為有創(chuàng)性，而且價格較高，臨床普及受限[6]。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）在術(shù)后腫瘤病灶復(fù)發(fā)診斷中的應(yīng)用價值較高。本研究探討在肝細胞癌TACE 術(shù)后進行DWI 診斷的價值，選取2021 年10 月—2022 年12 月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的肝細胞癌患者107 例進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年12 月包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的肝細胞癌患者107 例，均進行DSA 檢查、DWI 檢查。全部患者中男性56 例、女性51 例，年齡23～77 歲，平均年齡（47.38±10.26）歲；距上次TACE 治療時間為1～6 個月，平均（3.20±0.43）個月；TACE 治療次數(shù)為1～5 次，平均（3.01±0.32）次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)病灶直徑＜2 cm；②不具備手術(shù)指征的中晚期肝細胞癌患者；③臨床資料完整，積極配合檢查及治療者；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書；⑤符合影像檢查適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并癡呆癥患者、精神分裂癥等精神病變者；③合并多臟器功能障礙者；④伴未能控制的傳染性疾病或者全身系統(tǒng)性疾病者；⑤彌漫型原發(fā)性肝癌者；⑥肝功能Child-Pugh 分級診斷為C 級者。

1.2 方法

DWI 檢查：以仰臥位為檢查體位，將核磁共振掃描儀（型號：GE SIGNA Architect 3.0T）連接8 通道相控陣柔軟線圈后掃描，先行T1加權(quán)成像（T1WI）快速擾相梯度回波序列，重復(fù)時間（TR）180.0 ms，回波時間（TE）3.5 ms，間隔2.0 mm，層厚6.5 mm，視野40.0 cm×30.0 cm，矩陣320×320，連續(xù)激勵次數(shù)：2 次；脂肪抑制T2加權(quán)成像（T2WI）TR 4 500.0 ms，矩陣256×256，間隔2.0 mm，層厚6.5 mm，TE 87.8 ms，視野38.0 cm×38.0 cm，激勵2 次。以單次激發(fā)自旋回波-平面回波序列進行DWI 掃描，將敏感梯度脈沖向加入至X、Y、Z 軸方向，TE 120.0 ms，TR 4 800.0 ms，間 隔2.0 mm，層 厚6.5 mm，矩 陣256×256，視 野45.0 cm×45.0 cm，激勵次數(shù)2 次。應(yīng)用肝臟三維容積插入法屏氣檢查序列進行動態(tài)增強掃描，以釓噴酸葡胺為造影劑，注射速率為2.5 mL/s，注射劑量10 mL，追加15 mL 0.9%氯化鈉注射液，于注射后25 s 進行動脈期圖像采集，于注射后60 s 進行門靜脈期圖像采集，于注射120 s 后進行平衡期圖像采集。上傳圖像至工作站后以盲法實施閱片，DWI 圖像上腫瘤病灶表觀彌散系數(shù)（ADC）進行記錄，在病變區(qū)域選擇適宜的感興趣區(qū)，實性部分ADC 值從病灶直徑最大層面測量，避開偽影區(qū)、膽管和液化壞死區(qū)，多點測量病灶，分別測量3 次，以平均值作為最終測量結(jié)果。

DSA 檢查：應(yīng)用血管造影機與配套血管造影系統(tǒng)實施DSA 檢查，局部麻醉后設(shè)定圖像獲取速度為4 P/s，圖像獲取時間不可短于25 s，將碘伏醇注入至患者腹腔，注射速率為10 mL/s，觀察病灶情況（包括位置、形態(tài)、位置、數(shù)目及特征），可以選擇應(yīng)用微導(dǎo)管，從插管至靶血管后將超液化碘油5 mL 注入靶血管中，若病灶不明確，行DSA 檢查后向肝動脈內(nèi)置入碘油5 mL，待2 周后行碘油CT 掃描。采用128 層螺旋CT 自肝臟上緣開始掃描直至雙側(cè)髂棘上緣，管電流400 mA，管電壓120 kV，設(shè)置X 射線球管旋轉(zhuǎn)時間：0.6 s，設(shè)置層距離及層厚均為1.25 mm，并對微小癌灶復(fù)發(fā)情況進行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析TACE 術(shù)后肝癌病灶復(fù)發(fā)情況，DSA 判斷術(shù)后微小病灶復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：毛細血管期腫瘤結(jié)節(jié)有顯著增高密度結(jié)節(jié)影，呈現(xiàn)為“快進快出”征象，針對DSA 無法診斷者于2 周后實施CT 檢查，顯示有碘油沉積者即可明確診斷。②對比手術(shù)前后腫瘤病灶A(yù)DC 值及肝癌定量參數(shù)值，肝癌定量參數(shù)包括腫瘤直徑、動脈期信號比（SIR）和動脈期的對比增強比（CER）。③對比術(shù)后復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶患者與非復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶患者ADC 值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE 術(shù)后肝癌病灶復(fù)發(fā)情況分析

TACE 術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)微小病灶者47 例，檢出率為43.93%（47/107）。37 例患者毛細血管期癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高密度增高結(jié)節(jié)影，征象表現(xiàn)為快進快出，10 例乏血流患者，DSA 后經(jīng)超液化碘油栓塞，碘油CT 檢查診斷為碘油沉積。

2.2 手術(shù)前后腫瘤病灶A(yù)DC 值及肝癌定量參數(shù)值對比

術(shù)后腫瘤病灶SIR 動脈期、CER 動脈期及腫瘤直徑均小于術(shù)前，腫瘤病灶A(yù)DC 值大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較手術(shù)前后腫瘤病灶A(yù)DC 值（）

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶患者ADC 值對比

復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶組患者ADC 值顯著低于非復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶組（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶患者ADC 值比較（）

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶患者ADC 值比較（）

3 討論

TACE 為臨床治療中晚期肝細胞癌的重要手段，準(zhǔn)確判斷TACE 腫瘤病灶復(fù)發(fā)情況有助于為臨床評價TACE治療效果及治療后續(xù)診療計劃和治療方案提供指導(dǎo)，對于改善患者預(yù)后意義重大[7]。

肝細胞腫瘤病灶具有非常豐富的血供且新的側(cè)支循環(huán)不斷建立，出現(xiàn)微小腫瘤病灶復(fù)發(fā)的概率較高，因此需要加強監(jiān)測和診斷。DSA 為評估TACE 手術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但是此診斷方法有創(chuàng)，而且無法對腫瘤壞死程度進行準(zhǔn)確判斷，患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥的可能性較高[8-10]。DWI 屬于MR 功能成像法，可分析活體組織中水分子微觀運動情況，有助于對肝細胞癌患者TACE 術(shù)后腫瘤組織功能學(xué)改變情況進行分析[11-13]。T1WI 增強掃描能夠使存活與壞死腫瘤病灶組織差異獲得清晰顯示，但是無法使正常組織與壞死腫瘤病灶周圍殘活腫瘤組織邊界得到明確顯示，T1WI 能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，但是無法對存活腫瘤組織與壞死腫瘤病灶進行準(zhǔn)確分辨。DWI 可作為反映組織水分子彌散運動檢查的重要方法，與DSA 及CT相比天然優(yōu)勢更為明顯。

此次研究中，47 例患者TACE 術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小病灶，以DSA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DWI 檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)微小病灶者45 例，未復(fù)發(fā)62 例；CT 檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)微小病灶者42 例，未復(fù)發(fā)65 例；術(shù)后腫瘤病灶SIR動脈期、CER 動脈期及腫瘤直徑均小于術(shù)前，腫瘤病灶A(yù)DC 值大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶組患者ADC 值顯著低于非復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶組患者（P＜0.05）。DWI 可以通過不同腫瘤組織信號強度觀察腫瘤病灶形態(tài)學(xué)變化，以ADC 值計算的方式對癌組織實施量化分析。TACE 可導(dǎo)致腫瘤病灶缺氧、缺血，局部細胞也發(fā)揮毒性作用，增加癌細胞膜通透性，可導(dǎo)致破裂現(xiàn)象，腫瘤組織間隙增加，強化細胞外水分子自由擴散作用，極大地增大腫瘤病灶區(qū)ADC 值，腫瘤病灶壞死數(shù)量與ADC 值呈正相關(guān)，測定ADC 值有助于臨床判斷肝細胞癌患者術(shù)后微小腫瘤病灶復(fù)發(fā)情況[14-16]。肝膽特異期圖像針對肝癌TACE 術(shù)后早期轉(zhuǎn)移灶以及復(fù)發(fā)灶檢出和定性均有較高的價值，針對部分不足1 cm 的部分微小病灶早期血管改變不明顯，動脈期特征性強化不明顯，診斷與鑒別難度均較高[17]。DWI 可對TACE 術(shù)后療效進行準(zhǔn)確評估，可對術(shù)后病灶復(fù)發(fā)及存活情況等進行評估，能夠為臨床制定后續(xù)治療方案提供指導(dǎo)和參考。

綜上所述，DWI 能夠準(zhǔn)確評估肝癌動脈化療栓塞術(shù)后微小腫瘤病灶復(fù)發(fā)情況，可使復(fù)發(fā)微小腫瘤病灶檢出率獲得提高，值得臨床推薦。