劉學(xué)財(cái)

（南京一民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 211199）

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、髕骨、脛腓骨上端、側(cè)副韌帶、半月板與交叉韌帶等多種結(jié)構(gòu)組成，不僅是人體最為重要的承重關(guān)節(jié)，且具有杠桿作用，但在外部暴力或直接作用力的影響下易引起骨折[1]。膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折（concealed fracture of the knee joint,CF-KJ）是指X 線檢查難以發(fā)現(xiàn)或難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一段時(shí)間或用其他影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的骨折，此類患者往往表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)功能受限等，早期易發(fā)生漏診，錯(cuò)失最佳治療與康復(fù)時(shí)機(jī)。目前，影像學(xué)是診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的常用技術(shù)，其中以多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）與高場強(qiáng)3.0T 磁共振成像（MRI）的應(yīng)用范圍最為廣泛[2-3]。然而，一些研究認(rèn)為不同影像學(xué)技術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效能存在差異性[4-5]。本研究選取南京一民醫(yī)院就診的疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者110 例，分析高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 的診斷效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月—2023 年6 月南京一民醫(yī)院收治的疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者110 例，其中男52 例，女性58例；年齡12～83歲，平均（48.65±8.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18.18～28.10 kg/m2，平均（22.48±1.60）kg/m2；膝關(guān)節(jié)損傷到就診時(shí)間為1～8 d，平均（4.88±0.42）d；膝關(guān)節(jié)損傷部位：左側(cè)51 例，右側(cè)59 例；致傷原因：機(jī)械性損傷8 例，墜落傷37 例，交通傷48 例，撞擊傷17 例。研究參照《實(shí)用骨科學(xué)》4 版[6]對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在膝關(guān)節(jié)外傷病史，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部疼痛與活動(dòng)功能受限等癥狀；②患者生命體征平穩(wěn)，具有良好溝通能力；③臨床資料完整；④患者對(duì)研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 或MRI檢查禁忌證；②傷前有膝關(guān)節(jié)陳舊性外傷史或手術(shù)史；③合并其他類型骨折。

1.2 方法

本組患者均接受高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 檢查，方法如下。

高場強(qiáng)3.0T MRI：選用3.0T 高場強(qiáng)MRI 設(shè)備（型號(hào)：GE SIGNA Pioneer 3.0T MRI，由美國通用電氣公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，協(xié)助患者取仰臥體位，以膝關(guān)節(jié)專用線圈檢查患肢膝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行橫斷面、矢狀面與冠狀面掃描，其中T1加權(quán)像（T1WI）檢查的重復(fù)時(shí)間（TR）回波時(shí)間（TE）、層距、層厚、矩陣分別為500 ms、15.8 ms，0.3 cm、0.5 cm、380×255；T2加權(quán)像（T2WI）TR、TE、層厚、層距、矩陣分別為3 900 ms、84 ms、0.5 cm、0.3 cm、320×220；短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）TR、TE、層厚、層距、矩陣分別為200 ms、90 ms、0.5 cm、0.3 cm、256×256；質(zhì)子密度加權(quán)（PDWI）TR、TE、層厚、層距、矩陣分別為 2 704 ms、48.97 ms、4 mm、1 mm、320×220。

多排螺旋CT：選用256 排螺旋CT 設(shè)備（型號(hào)：GE 256 排Revolution 螺旋CT，由美國通用電氣公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，協(xié)助患者選擇仰臥位，固定患肢，以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，掃描范圍為髕骨上端-脛骨髁下端，首先予以橫斷面掃描，管電流、電壓、層厚、層間距、矩陣分別為200 mA，120 kV，1.25 mm，1.25 mm，512×512，螺距1:0.75，之后進(jìn)行三維表面遮蓋（SSD）與多平面重建（MPR），對(duì)任意角度的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)予以觀察。上述檢查均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)10 年以上的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，最終給出一致性的診斷意見，若意見不一致則邀請(qǐng)上級(jí)影像醫(yī)師核實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①以臨床綜合判斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效能，包括特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率。特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/（假陽性+假陰性+真陽性+真陰性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%。②觀察高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)。③比較高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢查時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的診斷結(jié)果

經(jīng)過臨床綜合判斷，本組疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者確診陰性25 例（22.73%），陽性85 例（77.27%）；高場強(qiáng)3.0T MRI 診斷陽性82 例（74.55%）；多排螺旋CT 診斷陽性73 例（66.36%）。見表1。

表1 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的診斷結(jié)果 單位：例

2.2 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效能對(duì)比

與多排螺旋CT 對(duì)比，高場強(qiáng)3.0T MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷靈敏度、特異度、陰性及陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率更高（P＜0.05）。見表2。

表2 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

2.3 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)

經(jīng)高場強(qiáng)3.0T MRI 發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的主要征象為T2WI 呈較高或高信號(hào)；T1WI 呈片狀不均勻狀的較低或低信號(hào)；STIR 高信號(hào)，且邊緣欠清晰；PDWI 呈較高信號(hào)。多排螺旋CT 征象表現(xiàn)為局部骨質(zhì)缺損與移位骨折吻合，存在骨折線影，骨質(zhì)連續(xù)性中斷。

2.4 高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢查時(shí)間

多排螺旋CT 檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折用時(shí)（10.28±2.85）min，高場強(qiáng)3.0T MRI用時(shí)（23.64±3.20）min，高場強(qiáng)3.0T MRI 用時(shí)長于多排螺旋CT 檢查（t=32.699，P＜0.001）。

3 討論

是一種難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨折類型，在臨床診療過程中極易發(fā)生漏診，延誤患者的治療時(shí)機(jī)或造成誤診誤治，甚至未及時(shí)對(duì)移位的骨折處進(jìn)行固定及復(fù)位造成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，繼而干擾肢體活動(dòng)功能[7-8]。既往膝關(guān)節(jié)骨折的診斷中，臨床主要以X 線掃描技術(shù)對(duì)其進(jìn)行診斷，但膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者往往未出現(xiàn)骨質(zhì)中斷，僅為骨小梁斷裂，所以單純X 線難以提示出衰減系數(shù)與陽性征象[8]。

目前，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡下觀察能夠發(fā)現(xiàn)骨折并識(shí)別骨折類型，但此技術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，增加了患者的痛苦程度。多排螺旋CT 作為新型的影像學(xué)技術(shù)現(xiàn)已在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診療中發(fā)揮出了重要的作用，其通過任意角度與層面影像，可以充分識(shí)別骨質(zhì)與關(guān)節(jié)周圍軟組織的關(guān)系，不僅檢查速度快，且具有較高的分辨率[9-10]。人體的膝關(guān)節(jié)重疊較多的骨塊，結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，多排螺旋CT 檢查時(shí)能夠持續(xù)采集影像數(shù)據(jù)并予以三維重建，從多個(gè)層面（冠狀、矢狀、橫斷面）提示出膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的具體部位、骨結(jié)構(gòu)狀況、骨折范圍及移位情況，繼而獲取到全面的骨小梁與骨皮質(zhì)信息[11-12]。高場強(qiáng)3.0T MRI 是一種核物理現(xiàn)象，具有較高的分辨率，可以清晰地顯示出關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)以及韌帶、肌腱等情況，且檢查過程中無偽影，使用多序列成像為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診療提供全面的影像參考資料[13-14]。

本文研究觀察了110 例疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者的高場強(qiáng)3.0T MRI 和多排螺旋CT 影像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的高場強(qiáng)3.0T MRI 征象表現(xiàn)為T2WI 呈較高或高信號(hào)；T1WI 呈片狀不均勻狀的較低或低信號(hào)；STIR 高信號(hào)，且邊緣欠清晰；PDWI 呈較高信號(hào)。多排螺旋CT 征象表現(xiàn)為骨折線影，移位骨折吻合于局部骨缺損，骨質(zhì)中斷。同時(shí)，本組疑似膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者中確診為陽性85 例（77.27%），與多排螺旋CT 對(duì)比，高場強(qiáng)3.0T MRI 對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷靈敏度、特異度、陰性及陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率更高（P＜0.05）。結(jié)果說明，相較于多排螺旋CT，高場強(qiáng)3.0T MRI 對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷效能更高，考慮原因可能為：部分患者骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂的特異性偏低，尤其是骨小梁輕度斷裂伴有髓腔水腫時(shí)，僅使用多排螺旋CT 檢查顯示出的骨折平面透亮度并不明顯，不易發(fā)現(xiàn)骨小梁斷裂后的小血管損傷與髓腔內(nèi)出血，骨折線模糊，所以降低了診斷的準(zhǔn)確率。高場強(qiáng)3.0T MRI 對(duì)于軟組織的顯示分辨率較多排螺旋CT 高，且多序列成像能夠采集更為豐富的影像信息，不僅利于識(shí)別出膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者隱匿的骨折線，且清晰觀察到了膝關(guān)節(jié)韌帶、肌腱等軟組織的結(jié)構(gòu)與損傷情況，繼而較好地提示出脛骨間的交角偏小、韌帶連續(xù)性中斷等細(xì)微異常情況，進(jìn)一步提高了診斷效能[15-16]。此外，針對(duì)膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折處與骨髓水腫引起的骨皮質(zhì)斷裂被掩蓋的問題，高場強(qiáng)3.0T MRI 中的STIR 序列不僅能夠清晰顯示出多排螺旋CT 難以發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折損傷、骨挫傷、骨髓水腫，有效識(shí)別出骨折水平錯(cuò)位情況，并判斷塌陷程度[17]。從檢查時(shí)間來看，高場強(qiáng)3.0T MRI 檢查膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的時(shí)間長于多排螺旋CT（P＜0.05）。可見，與多排螺旋CT 檢查相比，高場強(qiáng)3.0T MRI 檢查所需時(shí)間更長，臨床可根據(jù)患者的具體情況合理選擇檢查方式。

綜上所述，多排螺旋CT 與高場強(qiáng)3.0T MRI 在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中均有一定的應(yīng)用價(jià)值，其中多排螺旋CT 檢查速度快，但高場強(qiáng)3.0T MRI 的診斷效能更高，為臨床診療提供了有利的參考依據(jù)。