許秀騫

（濟南市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東 濟南 271126）

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）和肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）均屬于肝臟占位性病變的常見病。FNH 是發(fā)生在肝臟的良性占位病變，病灶發(fā)展極為緩慢，因此，在通過藥物治療和膳食調(diào)整之后，很多患者都能逐漸恢復(fù)，病灶逐漸減小，不需要進行手術(shù)。HCC 是原發(fā)性肝癌常見的病理類型之一，死亡率較高，且早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)有實性團塊狀病變，預(yù)后較差，但若早期發(fā)現(xiàn)并及時進行治療，控制其發(fā)展，則可延長患者生存期。然而，F(xiàn)NH 和HCC 在臨床表現(xiàn)上十分相似，兩者均為肝實質(zhì)病變，但其預(yù)后差別很大，良惡性質(zhì)也不同，在一般CT 掃描中也表現(xiàn)出重疊，在臨床早期時難以明確診斷[1]。手術(shù)病理可以作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但仍然沒有具體方法能在術(shù)前對疾病進行鑒別，使醫(yī)生對患者的治療方案制定受到限制[2]。隨著CT 技術(shù)不斷進步，增強CT 多期掃描能提高影像診斷的準(zhǔn)確率，優(yōu)化圖像質(zhì)量，反映病變區(qū)血流供應(yīng)情況，且能準(zhǔn)確判斷病灶范圍和分期情況，具備多參數(shù)分析的特點，安全性高[3]。本研究分析增強CT 多期掃描鑒別FNH與HCC 的效能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2023 年2 月濟南市第八人民醫(yī)院接診的肝臟占位性病變患者80 例，其中FNH 患者48 例設(shè)為FNH 組，HCC 患者32 例設(shè)為HCC 組。FNH組中男26 例，女22 例，年齡28～63 歲，平均年齡（52.78±7.13）歲；HCC 組中男18 例，女14 例，年齡30～64 歲，平均年齡（53.26±7.24）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均簽署知情同意書；②未經(jīng)過放、化療治療；③屬于單發(fā)病灶；④病理活檢確診；⑤無增強掃描禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠處器官轉(zhuǎn)移患者；②資料缺失患者；③先天肝臟畸形患者；④存在其他臟器惡性腫瘤；⑤存在凝血功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 在掃描前，禁食6～8 h，囑患者在半刻鐘前飲用清水保持胃腸道充盈，做好三查八對，詢問患者是否存在相關(guān)不適癥狀并做好碘過敏試驗。碘過敏試驗證明患者無過敏情況后，消毒，掃描前扎靜脈留置針用于注射造影劑，根據(jù)不同部位調(diào)整患者呼吸，應(yīng)用GE Bright Speed16 排螺旋CT，首先進行全肝平掃，掃描層厚為5 mm，掃描部位包括膈頂部到肝臟下緣，造影劑的注射速率為3 mL/s，注射總量根據(jù)1.2 mg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)計算，造影劑為300 mg/mL 的碘海醇，通過雙筒高壓注射器注入，分別在注射開始后各個時間點完成動脈期（20～30 s）、門靜脈期（50～60 s）、延遲期（180 s）的掃描處理，每次完成肝臟全掃花費時間為5.52～6.38 s。

1.2.2 圖像分析及后處理 采集原始圖像后，通過影像科的血流動力學(xué)軟件集中處理相關(guān)圖像，必要時，呼吸運動也可用于圖像校準(zhǔn)。首先，設(shè)定肝門層面的門靜脈主干、腹主動脈主干為感興趣區(qū)域（ROI），快速獲取全肝動脈增強分數(shù)（AEF）的定量彩圖，然后將肝實質(zhì)與肝臟邊緣保持至少1 cm 后確定肝實質(zhì)，過程中避開膽管及肝內(nèi)大血管，防止容積效應(yīng)影響診斷結(jié)果，然后根據(jù)周圍正常肝組織、病灶實質(zhì)部分計算ROI，最后獲得AEF 值。

1.3 觀察指標(biāo)

①病灶大小及分布情況：通過增強CT 圖像分析，比較兩組患者病灶大小及分布情況。②影像學(xué)特征：比較兩組患者的影像學(xué)特征，包括中心瘢痕、快進快出強化、門靜脈癌栓、淋巴結(jié)腫大及肝硬化。③病灶與正常組織AEF 值：比較兩組患者周圍正常肝組織、病灶實質(zhì)部分AEF 值差異。通過受試者操作特征（ROC）曲線和曲線下面積，確定增強CT 多期掃描在FNH 和HCC 中的鑒別效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FNH 組和HCC 組病灶大小及分布情況比較

FNH 組和HCC 組左葉分布、右葉分布、病灶大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；FNH 組病灶位于肝包膜下比例占52.08%，顯著高于HCC 組的21.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 FNH 組和HCC 組病灶大小及分布情況比較

2.2 FNH 組和HCC 組影像學(xué)特征比較

平掃特征：FNH 組表現(xiàn)為等或略低密度，其中心顯示星芒狀低密度區(qū)；HCC 組為等密度或稍低密度腫塊，等或略低密度，內(nèi)部可顯示低密度囊變壞死區(qū)及高密度出血。

動態(tài)增強掃描特征：FNH 組于動脈期（18 s）腫塊表現(xiàn)為明顯強化，門靜脈期（60 s）及延遲期（180 s）強化程度逐漸降低，最終呈等密度或相對低密度，中央星狀纖維瘢痕組織動脈期不強化，但隨著增強時間的延長，其低密度區(qū)逐漸強化而呈現(xiàn)等密度或高密度；HCC組于動脈期（18 s）腫塊表現(xiàn)為明顯強化，門靜脈期（60 s）及延遲期（180 s）強化程度逐漸降低，最終呈等密度或相對低密度，總體呈現(xiàn)流出性強化特征。病灶周邊顯示假包膜。

FNH 組中心瘢痕比例高于HCC 組，門靜脈癌栓和肝硬化比例低于HCC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 FNH 組和HCC 組病灶與正常組織AEF 值比較

FNH 組病灶實質(zhì)AEF（AEFL）值和AEFL/AEFN（正常組織AEF）值均高于HCC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 FNH 組和HCC 組病灶與正常組織AEF 值比較（）

表3 FNH 組和HCC 組病灶與正常組織AEF 值比較（）

2.4 增強CT 多期掃描鑒別HCC 和FNH 效能

增強CT 多期掃描AEFL/AEFN 值鑒別診斷HCC 和FNH 的AUC 值為0.760，95%CI為0.649～0.871（P＜0.05），見圖1。

圖1 增強CT 多期掃描AEFL/AEFN 值鑒別診斷HCC 和FNH 的ROC 曲線

3 討論

FNH 是肝內(nèi)少見的良性病變，病因暫時不明，常見于女性，也可見于兒童。該病發(fā)病機理不明確，但不少病例無藥物治療史且無明顯自覺癥狀，認為可能與血管功能不全、先天畸形、錯構(gòu)過程或局灶性損傷有關(guān)，各種原因影響血液循環(huán)狀態(tài)，進而導(dǎo)致周圍正常肝組織細胞呈現(xiàn)出過度缺氧或者動脈對局部肝實質(zhì)灌注過多，使繼發(fā)性肝細胞增生而引發(fā)系列增生反應(yīng)，通常不需要進行手術(shù)治療，定期復(fù)查即可[4]。但HCC 不同，其屬于惡性肝臟腫瘤疾病，是肝硬化患者的主要死亡原因，病因尚未完全清楚。早期臨床特征不明顯不易發(fā)現(xiàn)，但病情發(fā)展迅速，若早期未發(fā)現(xiàn)并及時治療，則會嚴重影響患者生命質(zhì)量[5]。

由于肝臟具有雙重血液供應(yīng)，是人體最大的腺體，血供十分豐富，F(xiàn)NH 和HCC 的影像學(xué)表現(xiàn)具有非常相似的特征，因此臨床上難以區(qū)分開來[6]。增強CT 是在靜脈注入對比劑后繼續(xù)進行多期掃描，掃描過程中，不僅能看到病變的平掃密度，還能觀察到增強以后的病灶血供灌注情況，由于大部分腫瘤都存在富血供現(xiàn)象，增強CT 可以從功能、形態(tài)多方面對病灶特點進行分析，進一步鑒別FNH 和HCC[7]。

本研究采取增強CT 對研究對象進行掃描，探究增強CT 多期掃描鑒別FNH 與HCC 的效能，結(jié)果顯示，F(xiàn)NH 位于肝包膜下25 例，占52.08%，顯著高于HCC 組的21.88%；FNH 組中心瘢痕比例高于HCC 組，門靜脈癌栓和肝硬化比例低于HCC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因在于，病灶細胞成分，包括枯否細胞、增生的膽管細胞以及肝細胞等，這些細胞成分的改變造成FNH 的病灶表現(xiàn)出強化程度降低，呈現(xiàn)略低密度，而由于增生的結(jié)締組織發(fā)生水腫，膽管增生等的出現(xiàn)，多數(shù)病理部位出現(xiàn)更低密度的中央瘢痕，使CT 值降低[8]。HCC 強化特征為“早進早出”，早期強化在門靜脈及延遲期為低密度，界限較為清楚；FNH 病灶于動脈期強化程度較高，呈高密度，門靜脈期及延遲期病灶內(nèi)造影劑迅速廓清，強化程度逐漸降低，最終呈等密度或相對低密度，中央星狀纖維瘢痕組織動脈期不強化，但隨著增強時間的延長，其低密度區(qū)逐漸強化而呈現(xiàn)等密度或高密度，界限往往不清或欠清，這與病灶細胞結(jié)構(gòu)及供血特征有關(guān)[9]。較大的HCC 病灶由于中心往往發(fā)生壞死，強化程度通常相對不均勻，而FNH 由于結(jié)構(gòu)的特殊性，F(xiàn)NH 除中心星芒狀瘢痕外，病灶強化程度均勻，中心瘢痕增強早期及中期呈相對低密度，是由于這個時期沒有明顯的造影劑進入，而延遲期呈現(xiàn)出高密度狀態(tài)，是由于慢血竇內(nèi)造影劑濃度逐漸升高。

HCC 動脈期掃描時有時可見到供血動脈，多位于周邊，且較為細小[10]。HCC 患者癌細胞多存在于所在肝葉沿門靜脈分支向主干方面生長方向，脫落更易形成栓子，隨著血液循環(huán)在門靜脈種植形成門靜脈癌栓，結(jié)果提示HCC 更易發(fā)生門靜脈癌栓和肝硬化。FNH 組AEFL值和AEFL/AEFN 值高于HCC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析其原因在于，HCC 的病灶部位存在著粗細不均的增粗肝動脈在其周圍，走行不規(guī)則，并朝著病灶方向深入供血；而在FNH 的病理部位中部，存在一條甚至數(shù)條畸形且異常粗大的血管，且肝動脈供血異常，因此周圍增生結(jié)節(jié)肝實質(zhì)細胞能被供應(yīng)纖維分隔開來，其內(nèi)無門靜脈和中央靜脈[11]。增強CT 多期掃描AEFL/AEFN值鑒別診斷HCC和FNH的AUC值為0.760，95%CI為0.649～0.871（P＜0.05），提示增強CT 多期掃描對鑒別FNH 和HCC 效能較好。

綜上所述，增強CT 多期掃描鑒別肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生與肝細胞肝癌的效能較高，具有較高的應(yīng)用價值。