魯 進(jìn)，盧 剛，孫文焱，黃漢平

結(jié)核病重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)意義探討——基于肺結(jié)核死亡原因的Meta分析

魯 進(jìn)1，盧 剛1，孫文焱1，黃漢平2

（1.鄂州市第三醫(yī)院 感染科，湖北 鄂州 436001；2.武漢市金銀潭醫(yī)院結(jié)核科，湖北 武漢 430023）

探討建設(shè)結(jié)核病重癥醫(yī)學(xué)科的意義。通過(guò)檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方網(wǎng)絡(luò)知識(shí)庫(kù)搜集有關(guān)住院肺結(jié)核患者直接死亡原因和肺結(jié)核并發(fā)癥死亡的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，Meta分析。肺結(jié)核作為直接死亡原因中發(fā)現(xiàn)：呼吸衰竭是最主要原因（42.28%），肺結(jié)核作為合并癥死亡的研究發(fā)現(xiàn)主要以肺部感染為主（62.74%），肺部感染間接導(dǎo)致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的首要原因。大多數(shù)結(jié)核病患者死亡原因是由呼吸衰竭引起，為了有效減少結(jié)核病患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，建設(shè)結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)危重癥醫(yī)學(xué)科十分必要，且日趨迫切，需引起足夠重視。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；重癥醫(yī)學(xué)；結(jié)核病死亡率；結(jié)核病治療；結(jié)核病患者

結(jié)核病是危害人類生命健康的重大疾病之一。2021年10月14日WHO發(fā)布《全球結(jié)核病報(bào)告》，估算全球結(jié)核感染人群接近20億，2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者約987萬(wàn)，發(fā)病率為127/10萬(wàn)，全球150萬(wàn)人死于結(jié)核，是新冠肺炎疫情之后的第二大傳染性疾病死亡原因，亦是全球第十三大死因。中國(guó)的估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬(wàn)，估算結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬(wàn)，在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中排第2位[1]。肺結(jié)核是慢性傳染病，是我國(guó)傳染病最主要死亡原因之一[2]。目前我國(guó)結(jié)核病治療主要集中在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自開(kāi)展以來(lái)，有效提高了結(jié)核病的治愈率和減少發(fā)病率，降低了結(jié)核病死亡率，但是大多數(shù)結(jié)核病患者死亡原因是由多種嚴(yán)重危重癥引起。在《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》中已明確提出要降低肺結(jié)核死亡率[3]。面對(duì)肺結(jié)核高死亡率，已經(jīng)有相關(guān)研究分析了肺結(jié)核死亡相關(guān)原因，多為危重癥及并發(fā)癥引起，因而成立一個(gè)危重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)科室對(duì)于降低肺結(jié)核死亡率尤為重要。

1 國(guó)內(nèi)結(jié)核病學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展概況

北京協(xié)和醫(yī)院很早就建立了結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室。20世紀(jì)40年代初主管大內(nèi)科的張孝騫、王叔咸、劉士豪和鐘惠瀾4位教授中，王叔咸教授1930年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，后來(lái)成為呼吸病學(xué)專家，他長(zhǎng)期負(fù)責(zé)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，改進(jìn)結(jié)核菌的培養(yǎng)方法是他在呼吸病學(xué)的主要貢獻(xiàn)之一。1921年，北京協(xié)和醫(yī)院建成，建院時(shí)大內(nèi)科（departmentof medicine）尚未細(xì)分?？疲粑约膊?，尤其是肺結(jié)核等呼吸道傳染病的診治和預(yù)防在內(nèi)科占據(jù)重要地位。1922年，曾任協(xié)和訪問(wèn)教授的畢寶德（Francis W. Peabody）在Science雜志撰文報(bào)道了北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的員工隊(duì)伍，提到多位專家學(xué)者的工作均與呼吸病相關(guān)。其中，時(shí)任內(nèi)科副教授的駱勃生（Oswald. H. Robertson，后為第二任內(nèi)科主任）曾從事大葉性肺炎和肺炎鏈球菌的研究。John. H. Korns最早在倉(cāng)鼠中成功接種結(jié)核分枝桿菌。謝和平后來(lái)成為中國(guó)研究肺炎最出色的學(xué)者，他對(duì)肺炎鏈球菌轉(zhuǎn)化的研究實(shí)質(zhì)性地推動(dòng)了國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)。

20世紀(jì)40年代中期，王叔咸教授轉(zhuǎn)至北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院工作，朱貴卿教授從其手中接管了結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，并成為后來(lái)數(shù)十年內(nèi)協(xié)和醫(yī)院呼吸專業(yè)的領(lǐng)頭人。同時(shí)，協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)系的裘祖源教授在東城第一衛(wèi)生事務(wù)所開(kāi)設(shè)了防癆門(mén)診處，并接收實(shí)習(xí)醫(yī)生前往學(xué)習(xí)。裘祖源教授1931年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，曾在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科接受住院醫(yī)訓(xùn)練。從30年代起裘祖源教授主持協(xié)和公共衛(wèi)生基地——北平第一衛(wèi)生事務(wù)所的防癆科工作，開(kāi)展肺部健康X線檢查，研究當(dāng)時(shí)中國(guó)結(jié)核病的流行情況，并提出早期診斷、早期治療、接觸者檢查、家庭訪視等重要原則，為中國(guó)早期防癆工作奠定了基礎(chǔ)。1949年，大內(nèi)科細(xì)分為呼吸組、胃腸組、心臟組、傳染組和血液組，由朱貴卿教授主管呼吸組工作。1956年，朱貴卿教授與外科主任吳英愷教授一起，帶領(lǐng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)外科的大部分人員到北京郊區(qū)黑山扈組建了中國(guó)人民解放軍胸科醫(yī)院，后來(lái)成為309醫(yī)院所在地。除朱貴卿教授外，主要組建人員還包括羅慰慈教授、趙宗友教授、羅秉坤教授和劉力生教授等。1958年，胸科醫(yī)院由黑山扈轉(zhuǎn)遷至阜城門(mén)外，更名為阜外醫(yī)院。1962年，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院恢復(fù)醫(yī)本科教育，朱貴卿教授攜羅慰慈教授重返協(xié)和醫(yī)院，與朱元玨教授等一起重組了內(nèi)科呼吸組。內(nèi)科呼吸組所屬呼吸科，但是當(dāng)時(shí)并沒(méi)有呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，都是處理呼吸系統(tǒng)疾病。

2009年衛(wèi)生部印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》[4]要求加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的建設(shè)和管理，不斷提高?？漆t(yī)療服務(wù)水平。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)開(kāi)始正式發(fā)展起來(lái)，而國(guó)家呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）規(guī)范化建設(shè)是由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)王辰院士倡導(dǎo)，國(guó)家四大學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)共同組織并積極推進(jìn)的專科規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目，旨在進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)整體水平的發(fā)展[5]。該項(xiàng)目自2017年11月啟動(dòng)，項(xiàng)目組專家分別制定了全國(guó)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院的PCCM規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。PCCM是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的區(qū)域性呼吸疾病學(xué)科中心。目前呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)立與發(fā)展有相關(guān)的學(xué)術(shù)理論《呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（2010-2011）》支持，國(guó)內(nèi)很多三甲醫(yī)院成立了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，主要包括肺部感染性疾病、呼吸危重癥、氣道內(nèi)介入、胸膜腔疾病、肺血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、睡眠呼吸疾病、肺間質(zhì)疾病、過(guò)敏性疾病等10個(gè)亞專科。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是我國(guó)最早成立的呼吸專業(yè)科室之一，是國(guó)內(nèi)一流的呼吸病學(xué)臨床中心、研究中心及呼吸疑難病診治中心，由我國(guó)著名呼吸病學(xué)家朱貴卿教授創(chuàng)建，具有悠久的歷史和優(yōu)秀的傳統(tǒng)。朱貴卿、羅慰慈、朱元玨、黃席珍、林耀廣、李龍蕓、蔡柏薔和陸慰萱等教授都曾經(jīng)或正在這里工作。近年來(lái)，雖然結(jié)核病診療技術(shù)發(fā)展迅速，但仍有1%～3%的患者進(jìn)展為重癥結(jié)核病，其中呼吸衰竭的病死率高達(dá)69%，多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率達(dá)19%～80%，2018年1月中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，順應(yīng)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，提出結(jié)核病重癥加強(qiáng)治療病房(tuberculosis intensive care unit，TBICU)概念，指導(dǎo)制定了“結(jié)核病重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理專家共識(shí)”，鼓勵(lì)建設(shè)結(jié)核病重癥醫(yī)學(xué)科。

2 一般資料與方法

2.1 一般資料

通過(guò)收集住院肺結(jié)核病人5276人中，直接肺結(jié)核死亡人數(shù)712人，并發(fā)癥死亡510人。

2.2 研究方法

檢索知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方網(wǎng)絡(luò)知識(shí)庫(kù)發(fā)表時(shí)間為2013年1月至2020年12月間的相關(guān)學(xué)者發(fā)表有關(guān)住院肺結(jié)核患者死亡原因領(lǐng)域的文獻(xiàn)，使用Epidata 3.1對(duì)肺結(jié)核直接死亡原因如：呼吸衰竭、多器官衰竭、大咯血、氣胸、病變進(jìn)展、休克、心腦血管病、其他原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)肺結(jié)核并發(fā)癥死亡的原因 如：消化道出血、肺癌、結(jié)核性腦膜炎、肺部感染、糖尿病、其他原因等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行Meta分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并導(dǎo)出至Excel 2007進(jìn)行篩選分類，最后將這些計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Meta分析，使用P分析構(gòu)成比，進(jìn)行排位對(duì)比。

3 結(jié)果

3.1 肺結(jié)核作為直接死亡原因的研究分析

住院肺結(jié)核病人直接死亡原因?yàn)榉谓Y(jié)核的死亡率達(dá)13.50%（712/5276），其中呼吸衰竭是本組病例死亡最主要原因（301/712，42.28%），排名第一位，其他原因死亡（105/712，14.74% ）排名第二位，與相關(guān)報(bào)道研究中肺結(jié)核直接死因以慢性心肺功能不全為第一位[4]，以60歲以上所占比例最高相符[5]，見(jiàn)表1。

表1　肺結(jié)核直接死亡原因分析

3.2 肺結(jié)核作為合并癥死亡的研究分析

住院肺結(jié)核病人中肺結(jié)核作為合并癥死亡率達(dá)9.67%（510/5276），其中主要以肺部感染為主（320/510，62.74%），排名第一位，肺部感染間接導(dǎo)致呼吸衰竭，符合呼吸衰竭導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的首要原因。結(jié)核病及其并發(fā)癥死亡主要集中在 50歲以上的病患，主要死因依次為呼吸衰竭、病變進(jìn)展、肺心病和咯血[2,6-7]。肺癌作為肺結(jié)核合并癥死亡第二位（57/510，11.18%）。其他原因和消化道出血、糖尿病、結(jié)核病腦膜炎排在其后，見(jiàn)表2。

表2　肺結(jié)核并發(fā)癥死亡原因分析

4 討論

結(jié)核病作為作為呼吸系統(tǒng)中的一個(gè)單元，同時(shí)又是傳染性疾病科中亞種單元，易并發(fā)如咯血、氣胸、液氣胸、呼吸衰竭、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性心包炎等多種危重癥，多包括在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科范疇。從上述結(jié)核病致死原因分析，直接死亡原因中呼吸衰竭占42.28%，排首位，病變進(jìn)展占14.33%，說(shuō)明肺部的病變直接影響患者的生命。隨著人口老齡化發(fā)展，合并癥及并發(fā)癥較多，且肺結(jié)核死于合并癥者隨著年齡增長(zhǎng)而增多[7]，肺結(jié)核并發(fā)癥死亡原因統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)：肺部感染占62.74%，為首要原因，肺癌（11.84%）排名第二?？偨Y(jié)肺結(jié)核患者死亡的四大主因，肺源性：如大咯血引起窒息，氣胸、呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、合并肺腫瘤等；心源性，如合并自身心血管疾病如冠心病，房顫、漫性肺源性心臟病、心力衰竭；肝源性：如肝硬化、肝癌、結(jié)核藥引起肝功受損等導(dǎo)致肝衰竭；腎源性：如腎結(jié)核、自身慢性腎功能不全等引起腎衰竭。呼吸衰竭是肺結(jié)核死亡最主要原因[10]。為了有效完成全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)，成立結(jié)核病與危重癥醫(yī)學(xué)科，可聚集多學(xué)科相互相協(xié)同治療（MDT）危重難疾病，相對(duì)于當(dāng)前很多普通結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療危重癥患者，優(yōu)勢(shì)明顯，責(zé)任分工明確，有效集中臨床醫(yī)療資源，盡早處理危急重癥，減少結(jié)核病患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低肺結(jié)核死亡率，改善危重癥患者生存預(yù)后。

所以，為了有效減少結(jié)核病患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)危重癥醫(yī)學(xué)科十分必要，且日趨迫切。結(jié)核病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展危重癥醫(yī)學(xué)科，需要更大的資金投入與人力資源整合，更多的醫(yī)療部門(mén)支持，而這也為重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了更加寬泛的醫(yī)學(xué)范疇。

[1]世界衛(wèi)生組織(WHO).2021年全球結(jié)核病報(bào)告[EB/OL].(2021-10-14)[2023-06-04].https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2021.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的通知[J].中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào), 2017(7):32-37.

[3]何霞,劉國(guó)標(biāo),梁志強(qiáng),等.378例肺結(jié)核病人死亡原因分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,10(6):877-880.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的通知[J].中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào),2009(7):45-48.

[5]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì).呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2018年試行版）[S/OL].(2018-05-08)[2023-06-04].http://www.pccmonline.com.cn:8080/f/index.

[6]高愛(ài)平,張雷,王華.肺結(jié)核患者273例死亡分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2002,23(4):41-42.

[7]王華,章鑫麗,劉家全.252例肺結(jié)核死亡原因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1501-1502.

[8]KOBASHI Y, MATSUSHIMA T, OKIMOTO N, et al. Clinical evaluation of the cause of death in patients with active pulmonary tuberculosis[J]. Kekkaku, 2002,77(12):771-5.

[9]SAFARIAN M D, NIKOLAIAN L T. Analysis of tuberculosis mortality in Armenia[J]. Problemy Tuberkuleza,2002,(5):12-3+discussion 14.

[10]吳淡嬌,肖開(kāi)梅.82例肺結(jié)核患者死亡原因分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,21(2):41-42.

Meta Analysis Based on Death Causes of Tuberculosis to Explore the Construction of TBICU Medicine Department

Lu Jin1，Lu Gang1, Sun Wenyan1, Huang Hanping2

(1.Department of Infectious Disease Ezhou Third Hospital, Ezhou 436000 Hubei 2. Department of Tuberculosis Wuhan Jinyintan Hospital, Wuhan 430023 Hubei)

Objective: To explore the significance of building a tuberculosis intensive care department. Methods: By searching the knowledge databases of CNKI, VIP, and Wanfang, we collected information on the direct causes of death and complications of pulmonary tuberculosis among hospitalized patients, and conducted a meta-analysis. Results: As a direct cause of death, pulmonary tuberculosis was found to have respiratory failure as the main cause (42.28%). Research on pulmonary tuberculosis as a comorbidities found that pulmonary infection was the main cause of death (62.74%), and pulmonary infection indirectly led to respiratory failure, which is consistent with the primary cause of pulmonary tuberculosis death caused by respiratory failure. Conclusion: Most of the death causes of tuberculosis patients are caused by respiratory failure. In order to effectively reduce the death risk of tuberculosis patients in hospital, it is necessary and increasingly urgent to develop the critical medical department of tuberculosis designated medical institutions. The development of critical medical department of tuberculosis designated medical institutions needs to be paid enough attention.

Sesignated medical institutions; Critical care medicine; Tuberculosis mortality rate; Tuberculosis treatment; Tuberculosis patients

R52

A

1672-1047（2023）05-0121-03

10.3969/j.issn.1672-1047.2023.05.31

2023-09-06

魯進(jìn)，男，湖北鄂州人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)會(huì)員。研究方向：臨床流行病學(xué)。

[責(zé)任編輯：曾華]