楊冠寧 何軍強(qiáng) 宋濤

【摘要】? 目的? ? 探討根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效及患者凝血功能的影響。方法? ? 選取2019年8月—2021年2月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診收治的72例胃竇癌并穿孔患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，開腹組（n=38）接受開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡組（n=34）接受腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，比較2組患者的臨床療效及凝血功能水平。結(jié)果? ? 腹腔鏡組患者手術(shù)出血量比開腹組少，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床活動時(shí)間、住院時(shí)間均比開腹組短，手術(shù)時(shí)間比開腹組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比開腹組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組活化部分凝血酶原時(shí)間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 在根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)對急診胃竇癌并穿孔患者的治療中，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能有效減少對患者造成的創(chuàng)傷，患者術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)更快，但對患者凝血功能有一定影響，需引起重視。

【關(guān)鍵詞】? 急診胃竇癌； 穿孔； 根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)； 凝血功能； 腹腔鏡

Clinical outcomes and impact on coagulation in patients with emergency antral carcinoma and perforation treated with radical distal gastrectomy

Yang Guanning，He Junqiang，Song Tao.The Xinhui District People's Hospital of Jiangmen，Jiangmen，Guangdong? ?529100

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical efficacy of radical distal gastrectomy in patients with emergency antral carcinoma and perforation and the effect of patients' coagulation function. Methods? ? Seventy two patients with antral carcinoma and perforation， who were admitted to the emergency department of Xinhui District People's Hospital， Jiangmen， Guangdong， China， from August 2019 to February 2021， were selected as study subjects，they were divided into open and laparoscopic groups according to treatment， with open group（n=38） receiving open radical distal gastrectomy and laparoscopic group （n= 34） receiving laparoscopic radical distal gastrectomy， and the clinical outcomes and coagulation levels were compared between the two groups. Results? ? The laparoscopic group showed lower operative blood loss， postoperative flatus time， postoperative ambulation time， and hospital stay than the open group， and the operative time was longer than the open group， all with significant differences（P<0.05）. The laparoscopic group had a lower incidence of postoperative complications than the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The activated partial prothrombin time was significantly lower in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable values， all differences being statistically significant （P<0.05）. Fibrinogen and D-dimer levels were significantly increased in both groups 12 h and 24 h after surgery， but the laparoscopic group had more variable changes， all of which were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? ? In the treatment of patients with emergency antral carcinoma and perforation by radical distal gastrectomy， compared with open surgery， laparoscopic surgery can effectively reduce the trauma caused to patients， and the patients have fewer postoperative complications and faster recovery， but it has some effect on coagulation function and needs to cause significant problems.

【Key Words】? Emergency gastric antrum cancer； Perforation； Radical distal gastrectomy； Coagulopathy；Laparoscope

中圖分類號：R735.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）29-0008-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.003

胃癌是在幽門螺桿菌、胃部炎癥等多種因素長期影響下引起的較常見的消化道惡性腫瘤[1]。報(bào)道指出，僅在2018年，世界范圍內(nèi)胃癌的新發(fā)數(shù)就在100萬例以上，死亡人數(shù)超過70萬人，而我國的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)在其中的占比均超過了40%[2]。胃癌多發(fā)于胃竇部，急性穿孔是胃竇癌較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該類患者具有病情進(jìn)展快、中毒性癥狀重、病死率高等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重危害患者的生命安全[3]。根治性切除是胃竇癌的主要治療手段，如何為胃竇癌并穿孔患者選擇更優(yōu)的手術(shù)方式是臨床醫(yī)生需重點(diǎn)關(guān)注的問題之一[4]。本研究通過對根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效及患者凝血功能的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 資料? ? 選取2019年8月—2021年2月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院急診收治的72例胃竇癌并穿孔患者作為研究對象。根據(jù)治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，2組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；結(jié)合術(shù)中冰凍病理結(jié)果及臨床診斷為胃竇癌并穿孔[5]；ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級≤2；單發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：全腹腔鏡手術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡輔助手術(shù)者；免疫功能異常者；明確腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2? ? 研究方法? ? 根據(jù)治療方法將研究對象分為開腹組（n=38）和腹腔鏡組（n=34），開腹組（n=38）接受開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡組（n=34）接受腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。2組患者均取仰臥位，行全麻后氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾。開腹組在上腹正中做

20 cm 縱行切口，打開腹腔，切除大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)后結(jié)扎血管，切除胃體，行消化道重建，檢查腹腔內(nèi)出血情況，置引流管后逐層關(guān)腹。腹腔鏡組在臍下2 cm準(zhǔn)確穿刺，建立氣腹，放入腹腔鏡以探查腹腔臟器。采用五孔法置入操作器械，觀察腫瘤情況，規(guī)劃淋巴結(jié)清除范圍。切斷胃結(jié)腸韌帶，然后將胃網(wǎng)膜組織分離，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈根部后離斷。從胃后間隙進(jìn)入后，游離肝固有動脈及肝總動脈，清掃淋巴結(jié)；沿幽門上將胃右動脈分離并離斷其根部；游離腹腔干、胃左動脈、脾動脈及肝總動脈；夾閉胃左動靜脈根部后離斷；挑起肝左外葉后充分暴露肝胃韌帶，以超聲刀沿肝緣離斷，游離胃小彎；夾閉胃網(wǎng)膜左動靜脈根部后切斷；離斷脾胃韌帶，并胃短動脈夾閉后離斷，并往上游離胃底；切斷膈胃韌帶，并切開膈肌腹膜返折處；切斷食管兩側(cè)迷走神經(jīng)干；在幽門下2 cm切斷并閉合十二指腸。手術(shù)過程中有序清除淋巴結(jié)。最后用吻合器將殘胃與空腸上段行側(cè)-側(cè)吻合。將臍部切口縱切擴(kuò)寬至4 cm，并將放入標(biāo)本的標(biāo)本袋，從此取出。檢查腹腔內(nèi)出血狀況，置引流管，逐層關(guān)腹。2組手術(shù)完成后均接受支持治療。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對2組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床活動時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并采用全自動血凝儀（Sysmex公司，CA-500）對2組術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h 的活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體水平進(jìn)行檢測。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較? ? 腹腔鏡組患者手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床活動時(shí)間、住院時(shí)間均比開腹組低，手術(shù)時(shí)間比開腹組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較? ? 腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比開腹組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者凝血功能的比較? ? 術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組患者活化部分凝血酶原時(shí)間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

胃竇癌穿孔是外科急腹癥之一，多發(fā)生于胃竇癌中晚期，患者病情危重。胃竇癌患者在穿孔后大多會發(fā)生腹痛、反射性惡心和嘔吐等癥狀，若不及時(shí)治療，還可能導(dǎo)致腸麻痹的情況發(fā)生。發(fā)生穿孔后，患者多表現(xiàn)為煩躁不安、體溫及血壓降低、脈搏加快等休克癥狀[6]。為保障患者健康，及時(shí)采取有效的治療方案至關(guān)重要。胃竇癌患者確診穿孔后應(yīng)馬上接受手術(shù)，根治性胃切除是首選手術(shù)方式，但關(guān)于腹腔鏡及開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)對急診胃竇癌并穿孔患者的臨床療效和凝血功能的影響仍缺乏足夠研究。

本研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)胃竇癌并穿孔患者手術(shù)出血量比開腹手術(shù)患者少、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后離床活動時(shí)間、住院時(shí)間均比接受開腹手術(shù)患者短，手術(shù)時(shí)間比開腹手術(shù)患者長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開腹手術(shù)由于手術(shù)切口較大，故手術(shù)出血量高于腹腔鏡手術(shù)，可徹底清除病灶和清掃周圍淋巴結(jié)，也能較好地控制病情進(jìn)展，但開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，這可能是導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的原因之一[7]。而腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間更長，主要因?yàn)榕c開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，腹腔鏡下操作更復(fù)雜，手術(shù)難度更高，導(dǎo)致其耗時(shí)更長，對手術(shù)者及其他醫(yī)護(hù)人員的要求也更高。據(jù)報(bào)道指出，隨著醫(yī)生對手術(shù)掌握程度提升，腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)手術(shù)時(shí)間完全可以縮短至與開腹手術(shù)相近[8]。腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)也具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，對正常組織的損傷較少，能有效減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，手術(shù)出血量較少，對胃腸功能的影響也較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[9]。腹腔鏡手術(shù)中氣腹和腹腔鏡的放大作用可為手術(shù)者提供更清晰的視野，也有利于手術(shù)者對腹腔結(jié)構(gòu)的探查和對周圍淋巴結(jié)的清掃；腹腔鏡手術(shù)中超聲刀的凝結(jié)效應(yīng)也能避免淋巴結(jié)手術(shù)中腫瘤細(xì)胞的脫落種植，降低腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于開腹手術(shù)患者，可能與手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較小等因素有關(guān)[10]。

在正常情況下，機(jī)體的凝血和抗凝血功能均達(dá)到較穩(wěn)定的動態(tài)平衡，當(dāng)平衡由于各種因素影響被打破時(shí)，則容易導(dǎo)致血栓的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與血栓和凝血功能有關(guān)[11]。D-二聚體由纖維蛋白降解生成，與機(jī)體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)密切相關(guān)?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（activated partial thromboplastive time，APTT）常作為內(nèi)源性凝血途徑中的凝血因子活性，其縮短主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）高凝期及血栓性疾病中。纖維蛋白原（FIB）則主要與體內(nèi)凝血功能有關(guān)。本研究中對接受腹腔鏡及開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的胃竇癌并穿孔患者術(shù)前術(shù)后的凝血功能變化進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組患者活化部分凝血酶原時(shí)間均明顯降低，但腹腔鏡組變化幅度更大；術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 2組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均明顯升高，但腹腔鏡組變化幅度更大，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在接受腹腔鏡及開腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的胃竇癌并穿孔患者在術(shù)后均存在高凝狀態(tài)；胃竇癌并穿孔患者腹腔鏡腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但其術(shù)后高凝狀態(tài)更嚴(yán)重。這種狀態(tài)可能與腹腔鏡手術(shù)中建立氣腹導(dǎo)致的靜脈瘀滯，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，激活了凝血和纖溶系統(tǒng)有關(guān)[12]。

綜上所述，在急診胃竇癌并穿孔患者的治療中，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但可能引起患者術(shù)后凝血功能紊亂，需多加重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋子涵，徐欣寧，李昆臨，等.胃癌病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2020，37（5）：509-511.

[2] BRAY F，F(xiàn)ERLAY J，SOERJOMATARAM I，et al.Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[3] 李德新，李飛，趙曉晨.胃癌急性穿孔的預(yù)后研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（13）：111-114.

[4] 熊文俊，王偉，萬進(jìn).胃癌急性穿孔的外科診療策略[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（11）：1218-1222.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會.WS 316—2010 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2010.

[6] 中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會.胃癌診治難點(diǎn)中國專家共識（2020版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2020，40（8）：869-904.

[7] 陳雷，王志剛，雷澤華，等.全腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的療效及對免疫功能影響的比較研究[J].中國普通外科雜志，2016，25（4）：558-564.

[8] 劉珞，危志遠(yuǎn)，傅志雄，等.完全腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效對比分析[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（9）：683-687.

[9] 孫井軍，張團(tuán)結(jié)，徐克，等.腹腔鏡與開腹根治手術(shù)胃癌患者的氧化應(yīng)激與血清炎癥因子及感染狀況比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（24）：3799-3803.

[10] 江頻，王小明，李棟梁，等.腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)臨床療效及對免疫功能影響的比較[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（9）：2135-2138.

[11] 魏俊.腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌對患者免疫功能、凝血功能的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（3）：303-305.

[12] 谷軍保，鮑學(xué)斌，馬釗.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者免疫功能凝血功能及預(yù)后的影響[J].中華腫瘤雜志，2020，42（7）：598-602.（收稿日期：2023-07-03）