高艷芳,康春博,鄧海連,高 雅

高艷芳,康春博,鄧海連,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院胃腸康復(fù)中心 北京市 100144

高雅,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心 北京市 100144

0 引言

我國(guó)每年約有300萬(wàn)例新發(fā)腦卒中病人,死亡人數(shù)達(dá)110萬(wàn)人,死亡率為36.67%,腦卒中已成為我國(guó)人群的主要死因之一,給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)[1].有近50%的腦卒中患者因腦橋或延髓損傷導(dǎo)致迷走神經(jīng)或舌咽神經(jīng)受損而引起吞咽障礙,或因廣泛的大腦皮層及白質(zhì)損傷出現(xiàn)意識(shí)障礙而無(wú)法自主吞咽[2].早期吞咽困難易誘發(fā)患者發(fā)生吸入性肺炎、內(nèi)環(huán)境紊亂和營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量欠佳,進(jìn)一步導(dǎo)致患者功能下降和生活質(zhì)量降低,甚至增加致殘率和死亡率.臨床上,對(duì)于合并吞咽障礙的患者多采用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)維持患者所需營(yíng)養(yǎng).行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺置管術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)[3]是管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法之一,具有創(chuàng)傷小、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于無(wú)法長(zhǎng)期經(jīng)口進(jìn)食患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中[4].由于患者的特殊性,在腦卒中伴長(zhǎng)期吞咽障礙的患者中,接受PEG后影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素仍不明確,這都增加了此類患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn).鑒于此,本研究評(píng)估了我院收治的PEG術(shù)后腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,以期為腦卒中伴吞咽障礙的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 本研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(審批號(hào):2018bkkyLW021)并獲得了患者與家屬的知情同意,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書.采用回顧性隊(duì)列研究的方法,納入2018-06/2022-06間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受PEG術(shù)并完成隨訪12 wk的108例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象,利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)調(diào)查研究對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)狀況.

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中合并吞咽障礙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且需要長(zhǎng)期(3 mo以上)營(yíng)養(yǎng)支持者;(2)急性腦卒中后均給予了鼻胃管飼,鼻飼營(yíng)養(yǎng)3 wk-4 wk吞咽功能仍未恢復(fù)后行PEG者;(3)于我院順利完成PEG術(shù)并建立有效隨訪至術(shù)后12 wk者;(4)年齡≥18歲;(5)預(yù)計(jì)生存期不低于6 mo.排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)合并有其他典型器質(zhì)性病變?nèi)缧呐K、腎臟、肺功能異常者,癌癥患者;(2)合并嚴(yán)重消化道、腹膜炎、凝血功能障礙、敗血癥及器官功能障礙者;(3)妊娠或者哺乳期婦女等;(4)有精神病史,長(zhǎng)期臥床者.

1.2 方法 PEG置管與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案:所有納入的研究對(duì)象均統(tǒng)一遵照相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行PEG置管和給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù).行PEG置管前患者要嚴(yán)格禁食12 h以上,由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師從口腔插入胃鏡,觀察胃粘膜情況,胃充氣后再選擇胃前壁為穿刺點(diǎn),用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉,切開(kāi)腹壁皮膚,用胃鏡光纖定位后,用穿刺針從腹壁刺入胃內(nèi),穿入導(dǎo)絲,用活檢鉗拉出導(dǎo)絲到口腔外后退出胃鏡,用導(dǎo)絲引導(dǎo)胃造瘺管(美國(guó)強(qiáng)生)從胃內(nèi)拉至體外,消毒后固定.再次插入胃鏡觀察胃造瘺導(dǎo)管的固定及在位情況,是否有胃內(nèi)壁出血等并發(fā)癥,并調(diào)整胃造瘺管指向十二指腸方向.術(shù)后指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行瘺口的護(hù)理和管飼喂養(yǎng).行PEG患者均在術(shù)后給與適量勻漿膳粉配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,根據(jù)患者病情及體質(zhì),每日管飼液量在2500 mL-3500 mL間,管飼量應(yīng)根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整,并核算其所需營(yíng)養(yǎng)[5],重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20-25 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ,下同),輕癥非臥床患者能量供給25-35 kcal/(kg·d),膳食纖維攝入應(yīng)盡可能接近到25-30 g/d,且脂肪量低于總攝入能量的35%,飽和脂肪酸低于10%,多不飽和脂肪酸6%-11%.

1.3 資料搜集方法

1.3.1 一般資料表:用自制的包含患者年齡、性別、卒中類型、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)指數(shù)、進(jìn)一步醫(yī)治情況(若患者就自身營(yíng)養(yǎng)狀況接受了任何相關(guān)治療如皮下注射胰島素、輔助腸外營(yíng)養(yǎng)、使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、輸血治療、中醫(yī)內(nèi)科治療等則被認(rèn)為是接受了進(jìn)一步的治療)、家庭經(jīng)濟(jì)條件(差:收入<2萬(wàn)元/年,中等:2-10萬(wàn)元/年,良好:>10萬(wàn)元/年)等資料統(tǒng)計(jì)表,部分臨床資料來(lái)自住院部或門診電子病歷檔案.

1.3.2 NRS 2002:利用NRS 2002對(duì)患者術(shù)前(術(shù)前一天)及行PEG術(shù)12 wk后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,量表包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度(由人體質(zhì)量、近期體重減輕、飲食攝入量減少3個(gè)變量進(jìn)行評(píng)估)和疾病嚴(yán)重程度2個(gè)部分評(píng)分組成,得分范圍為0-7分,具有較高的適用性.其中,NRS 2002評(píng)分<3分則為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),NRS 2002評(píng)分33分則為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[6],并以此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分.

1.3.3 血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):對(duì)患者術(shù)前(術(shù)前一天)及行PEG術(shù)12 wk后晨起空腹靜脈血中的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白等血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行采集.

1.3.4 術(shù)后12 wk內(nèi)感染、并發(fā)癥及疾病進(jìn)展情況:統(tǒng)計(jì)患者PEG術(shù)后12 wk內(nèi)發(fā)生感染、并發(fā)癥及疾病進(jìn)展情況,其中,感染包括局部/系統(tǒng)如造瘺口感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染、消化道感染、泌尿系感染等;PEG營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥包括消化道出血/血腫、傷口感染、反流性食管炎、造瘺口旁滲出、瘺口堵塞等;病情進(jìn)展:若患者有新發(fā)顱內(nèi)出血灶出現(xiàn)(原發(fā)出血或繼發(fā)出血)可認(rèn)為出血灶存在進(jìn)展[7];存在神經(jīng)功能的重度缺損與惡化如出現(xiàn)走路不穩(wěn)、認(rèn)知下降,伴隨有全身性的癥狀如意識(shí)障礙、瞳孔散大、生命體征不穩(wěn)定或斯堪的納維亞卒中量表(scandinavian stroke scale,SSS)增加2分和/或NIHSS評(píng)分增加2分及以上,可認(rèn)為梗死灶存在進(jìn)展[8,9].

1.4 機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響因素 由NRS 2002評(píng)分結(jié)果可將患者分為高、低危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組.通過(guò)隨機(jī)森林算法(random forest,RF)將患者按照7:3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集,在訓(xùn)練集患者中對(duì)納入變量進(jìn)行權(quán)重評(píng)估和重要性打分,并在驗(yàn)證集中報(bào)告RF的靈敏性和特異性并繪制混淆矩陣,之后對(duì)納入變量的重要性進(jìn)行排序.

1.5 列線圖構(gòu)建與效能檢測(cè) 采用“rms”的R包繪制列線圖模型,繪制受試者工作者特征曲線(receiver operating curve,ROC),采用ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)、校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析(decision curve analysis,DCA)來(lái)評(píng)估列線圖預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性,用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),計(jì)量資料以mean±SD表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,行χ2檢驗(yàn).對(duì)高、低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者間的差異變量利用Logistic回歸分析篩選.以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料比較 納入的108例行PEG腦卒中伴吞咽障礙患者中男58例、女50例,術(shù)前平均年齡為(64.55±5.85)歲,術(shù)前BMI為(22.36±1.37) kg/m2,術(shù)前血清總蛋白為(64.29±2.63) g/L、血清白蛋白為(34.42±1.58) g/L、血紅蛋白為(129.57±16.28) g/L,術(shù)前NRS2002評(píng)分為(3.47±0.41)分.行PEG術(shù)后12 wk,低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有70例(低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組),高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有38例(高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組).術(shù)后12 wk,兩組性別、腦卒中類型、病程、血清總蛋白、血紅蛋白、伴有PEG營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥占比、病情進(jìn)展情況等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);兩組在年齡、感染發(fā)生比例、血清白蛋白水平、BMI指數(shù)、接受進(jìn)一步醫(yī)治占比、家庭經(jīng)濟(jì)條件等比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05).見(jiàn)表1.

表1 兩組一般基線資料比較

2.2 行PEG腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡(賦值:<60歲=0,≥60歲=1)、血清白蛋白(賦值:實(shí)測(cè)值代入)、BMI指數(shù)(賦值:實(shí)測(cè)值代入)、感染情況(賦值:無(wú)=0,有=1)、接受進(jìn)一步醫(yī)治情況(賦值:無(wú)=0,有=1)和家庭經(jīng)濟(jì)條件(賦值:良好=0,中等=1,差=2)為自變量,以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(賦值:低風(fēng)險(xiǎn)=0,高風(fēng)險(xiǎn)=1)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析.結(jié)果顯示,年齡(360歲)、血清白蛋白、BMI指數(shù)、發(fā)生過(guò)感染、家庭經(jīng)濟(jì)條件(差)是行PEG腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素(均P<0.05),見(jiàn)表2.

表2 行PEG腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重和排序分析 采用RF機(jī)器學(xué)習(xí)算法,對(duì)納入的108例患者按照7:3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集(n=75)和驗(yàn)證集(n=33).納入年齡(是否<60歲)、血清白蛋白、BMI指數(shù)、感染情況、接受進(jìn)一步醫(yī)治情況、家庭經(jīng)濟(jì)條件,按照各變量的權(quán)重排序,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)性由高到底分別是:年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、接受進(jìn)一步醫(yī)治情況、感染情況、血清白蛋白和BMI指數(shù),見(jiàn)圖1A.ROC曲線證實(shí)了RF模型的預(yù)測(cè)優(yōu)越性(AUC=1000),并且展示出了RCO曲線拐點(diǎn)的預(yù)測(cè)能力,見(jiàn)圖1B.由混淆矩陣可知,RF預(yù)測(cè)模型的靈敏性為100%、特異性為100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%,準(zhǔn)確度為100%,見(jiàn)圖1C.

圖1 隨機(jī)森林的預(yù)測(cè)結(jié)果.A:隨機(jī)森林對(duì)各納入變量的權(quán)重排序;B:隨機(jī)森林的ROC曲線;C:隨機(jī)森林算法的混淆矩陣、靈敏性和特異性.ROC曲線:受試者工作特征曲線;AUC:ROC曲線下面積.

2.4 列線圖模型構(gòu)建與效能驗(yàn)證 根據(jù)RF機(jī)器學(xué)習(xí)算法和Logistic回歸分析結(jié)果,針對(duì)年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、進(jìn)一步的醫(yī)治情況、感染情況等較為重要的因素變量開(kāi)發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖.根據(jù)每個(gè)變量對(duì)應(yīng)的第一排分值相加,即可得到總分.再對(duì)照最下面兩排的總分和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高,則認(rèn)為患者接受PEG術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)事件的概率越高,越傾向與被分入高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組;當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低,則相反,見(jiàn)圖2A.利用Bootstrap法重復(fù)抽樣2000次,對(duì)列線圖進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,模型的C-index為0.823.由ROC曲線知列線圖的AUC=0.819,模型拐點(diǎn)的靈敏性和特異性分別為64.8%和94.8%見(jiàn)圖2B.擬合曲線顯示列線圖對(duì)本研究的擬合程度良好,說(shuō)明模型預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察結(jié)果有良好的一致性,平均誤差可以接受見(jiàn)圖2C.該模型穩(wěn)定,校準(zhǔn)能力較高,預(yù)測(cè)效力可靠且有效.決策曲線分析顯示列線圖模型有著良好的凈獲益率見(jiàn)圖2D和E.

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型結(jié)果.A:構(gòu)建的列線圖模型;B:列線圖模型的ROC曲線,AUC=0.819,曲線拐點(diǎn)的特異性為0.648,靈敏性為0.948;C:列線圖的校準(zhǔn)曲線;D:列線圖的決策曲線;E:列線圖模型中高風(fēng)險(xiǎn)人群的成本—獲益情況.ROC:受試者工作特征曲線;AUC:ROC曲線下面積.

3 討論

腦卒中患者行PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比其他管飼營(yíng)養(yǎng)方式能夠獲取更多營(yíng)養(yǎng),也減少了患者外出時(shí)的不適與尷尬[10].既往研究表明[11],相對(duì)于鼻胃管,PEG有更低的食管反流率,且操作失敗率、不良反應(yīng)發(fā)生率與患者死亡率等均較低[12].PEG也在一定程度上保護(hù)了患者吞咽功能和構(gòu)音功能,利于患者病情恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升[13,14].此外,PEG途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者照顧者負(fù)擔(dān)水平也顯著低于其他管飼方式的患者[15].PEG在改善腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況和減少照顧者負(fù)擔(dān)者雖有一定優(yōu)勢(shì),但能否使患者營(yíng)養(yǎng)狀況獲益最大在學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議[16],因此探索腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素,對(duì)于改善預(yù)后和促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)意義重大.

本研究結(jié)果表明,年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、感染情況是腦卒中合并吞咽障礙患者行PEG術(shù)后12 wk發(fā)生高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因子.分析原因:(1)年齡:年齡增加是腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與唐容等[17]研究結(jié)果相似.年齡越大則增齡性合并發(fā)癥也較多,一旦發(fā)病,老年人由于各項(xiàng)機(jī)能的衰退易受到如自理能力的下降、高血壓、糖尿病胰島素抵抗、代謝紊亂、心情壓抑等綜合因素會(huì)對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)形成的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)而增大營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[18];(2)家庭經(jīng)濟(jì)條件:腦卒中病程長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用支出大及因疾病而產(chǎn)生的交通費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等對(duì)多數(shù)家庭經(jīng)濟(jì)承受能力影響很大[19],而經(jīng)濟(jì)條件是健康的基本物質(zhì)保障,只有在滿足日常需求后,才會(huì)有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)滿足患者的綜合康復(fù)要求.家庭經(jīng)濟(jì)條件良好的患者,家庭能夠承擔(dān)長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理費(fèi)用,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的積極性及及時(shí)性也相對(duì)較高,因而其營(yíng)養(yǎng)改善的概率也會(huì)增大;(3)感染情況PEG雖在一定程度上降低吞咽障礙造成的經(jīng)口飲食誤吸的風(fēng)險(xiǎn),但是仍無(wú)法避免流質(zhì)口咽分泌物及胃內(nèi)容反流物造成的誤吸,造成吸入性肺炎發(fā)生,降低患者抵抗力,進(jìn)而加重身體消耗,不利于身體營(yíng)養(yǎng)吸收而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良.此外,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)進(jìn)一步削弱患者的機(jī)體免疫功能,加大患者感染的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[20],從而形成了惡性循環(huán).因此,感染不僅是營(yíng)養(yǎng)不良患者的危險(xiǎn)因素,也干擾了腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持和糾正.提示,醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)密切關(guān)注年齡大、感染發(fā)生的患者營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)做好營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù),對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)條件差的患者可協(xié)助其發(fā)起社會(huì)募捐、增加社區(qū)醫(yī)療服務(wù)次數(shù)等方式給予患者關(guān)懷和社會(huì)支持以增強(qiáng)其預(yù)后質(zhì)量.

本研究還發(fā)現(xiàn),接受了進(jìn)一步的醫(yī)治、血清白蛋白水平越高、BMI指數(shù)越大則腦卒中合并吞咽障礙行PEG術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)也較小.分析原因:(1)接受了進(jìn)一步的醫(yī)治 腦卒中伴吞咽障礙患者病情復(fù)雜多變,且進(jìn)展迅速,患者自身反饋也普遍滯后,故出現(xiàn)部分癥狀后如腹瀉、感染等,及時(shí)接受醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)治則有助于降低病情對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況造成的下降風(fēng)險(xiǎn)[21];(2)血清白蛋白水平 血清白蛋白水平的高低可以反映軀體的免疫及營(yíng)養(yǎng)狀況,是判斷營(yíng)養(yǎng)不良的重要客觀指標(biāo)[22].過(guò)低的白蛋白水平會(huì)引發(fā)水腫,造成電解質(zhì)紊亂,降低患者的抵抗力和活動(dòng)能力,對(duì)促進(jìn)患者病情恢復(fù)極為不利,及時(shí)補(bǔ)充高蛋白類制劑或流質(zhì)食物則有助于改善患者的白蛋白水平.有研究表明[23],通過(guò)實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù),在有助于提高患者營(yíng)養(yǎng)水平的同時(shí),也能夠有效改善因炎癥導(dǎo)致的T淋巴細(xì)胞功能抑制情況,進(jìn)而從根本上促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù);(3)BMI指數(shù) BMI指數(shù)是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的直觀表現(xiàn).由于腦卒中患者發(fā)病恢復(fù)期活動(dòng)量普遍減少,機(jī)體需求熱量也降低[24],胃腸蠕動(dòng)能力及其功能不可避免的下降,造成患者攝入熱量減少,機(jī)體逐漸出現(xiàn)消瘦,出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),表現(xiàn)為BMI指數(shù)的降低.有研究表明[25],增加有效的營(yíng)養(yǎng)管理策略則有助于提升腦卒中患者的BMI指數(shù)和預(yù)后質(zhì)量.提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)腦卒中患者的血清白蛋白水平、BMI指數(shù)進(jìn)行觀測(cè),排除不良因素影響,及時(shí)給予干預(yù),進(jìn)而降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn).

本研究首次通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)篩選影響PEG術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素并構(gòu)建列線圖模型,定量化、可視化地分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因子的影響權(quán)重.機(jī)器學(xué)習(xí)算法極大地提升了預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性,并為影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素做了排序,為臨床管理的優(yōu)先性提供了依據(jù),可有效節(jié)約醫(yī)療成本.但本研究也有一定的局限性:(1)本研究屬于單中心的回顧性研究,納入的單中心數(shù)據(jù)雖在一定程度上避免了來(lái)自不同醫(yī)師操作和評(píng)估的偏倚,但是限制了證據(jù)的外推應(yīng)用性;(2)本研究納入的樣本量稍少,且其他生化檢驗(yàn)指標(biāo)(如血糖、HbA1C、多種激素水平等)和影像學(xué)指標(biāo)未能納入分析,一定程度削弱了結(jié)果的穩(wěn)定性和臨床應(yīng)用前景.

4 結(jié)論

綜上所述,當(dāng)腦卒中伴吞咽障礙患者年齡≥60歲、家庭經(jīng)濟(jì)條件較差、存在感染則在PEG術(shù)后發(fā)生高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的概率較高;當(dāng)接受了進(jìn)一步的醫(yī)治、血清白蛋白越高、BMI指數(shù)越大則患者發(fā)生高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率較低.受限于單中心、回顧性研究的限制,上述結(jié)論仍需大宗數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

對(duì)于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的腦卒中伴吞咽障礙的患者來(lái)說(shuō),行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺管術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在降低患者出門不適感,管飼操作失敗率和減輕照顧者負(fù)擔(dān)等方面有一定優(yōu)勢(shì),但能否使患者的營(yíng)養(yǎng)改善獲益最大仍有爭(zhēng)議,積極探索腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因子,對(duì)于改善患者預(yù)后和促進(jìn)康復(fù)意義重大.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

由于疾病的特殊性,在腦卒中伴長(zhǎng)期吞咽障礙的患者中,影響PEG術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素仍不明確,這無(wú)疑增加了此類患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn).通過(guò)調(diào)查腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況,以明確PEG術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素,為進(jìn)一步提高腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

初次嘗試?yán)肔ogistic回歸分析和RF機(jī)器學(xué)習(xí)法分析腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因子及其權(quán)重排序,旨在為腦卒中伴吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)獲益最大提供科學(xué)依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表調(diào)查納入的108例腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后12 wk的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),利用一般資料問(wèn)卷調(diào)查表、Logistic回歸分析、門診回訪檢查、病案回查等方法分析影響患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素,并嘗試?yán)脵C(jī)器學(xué)習(xí)算法分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重及排序.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究結(jié)果表明,年齡≥60歲、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、存在感染與腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后12 wk的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)(均β>0,P<0.05);接受了進(jìn)一步醫(yī)治、高血清白蛋白水平、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)與高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)(均β<0,P>0.05),各因素的風(fēng)險(xiǎn)性由高到底分別是:年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、接受進(jìn)一步醫(yī)治情況、感染情況、血清白蛋白和BMI指數(shù).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

年齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件、接受進(jìn)一步醫(yī)治情況、感染情況、血清白蛋白水平、BMI指數(shù)等能有效預(yù)測(cè)腦卒中伴吞咽障礙患者行PEG術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)注重對(duì)此類患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持.

展望前景

本研究首次通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)探討影響PEG術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素并構(gòu)建列線圖模型,定量化、可視化地分析營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因子的影響權(quán)重,為患者營(yíng)養(yǎng)支持管理的優(yōu)先性提供了一定借鑒.由于本研究為單中心的回顧性研究,且納入的樣本量稍少,對(duì)于客觀、全面地反映患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況難免有一定的偏倚,期望后續(xù)能開(kāi)展多中心、大樣本量的此類研究,以確保結(jié)果的穩(wěn)定性和擴(kuò)大應(yīng)用前景.