王浩 郭軍 張繼偉 趙明 楊九天 馬東岳 趙子維 王福

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿男科常見疾病,表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增加、排尿不暢等,多見于老年人[1-2],屬中醫(yī)“癃閉”范疇。研究表明,中國BPH伴下尿路癥狀的總體患病率為10.66%,70歲以上的人群患病率為14.67%,并與年齡呈正相關(guān)[3]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn),近40年BPH的病因病機(jī)總以腎虛、濕困為多,實(shí)寒、濕濁、陽虛等病理因素常交互錯(cuò)雜[4]。西醫(yī)用藥包括α受體阻滯劑、非那雄胺等對(duì)于減輕下尿路癥狀,增加尿流率等方面確有一定療效,但對(duì)于畏寒、肢涼、乏力等全身表現(xiàn)改善不佳。中醫(yī)藥以整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢改善下尿路癥狀的同時(shí)兼能緩解患者的整體表現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上,基于“寒氣生濁”理論,立足于BPH的病因病機(jī),針對(duì)寒、濕、虛等病因探索特色用藥,對(duì)于改善患者的整體癥狀,提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

1 “寒氣生濁”理論貫徹于BPH辨治的全過程

1.1 前列腺屬精室范疇常受寒邪之?dāng)_而致失用

前列腺比照女子胞同屬于奇恒之腑[5],中醫(yī)醫(yī)家將其特指狹義精室,受諸多臟腑調(diào)節(jié)[6]。當(dāng)前,部分醫(yī)者以“濕熱瘀濁阻滯下焦”作為BPH的病因病機(jī)[7]。筆者認(rèn)為,本病與好發(fā)于中青年的前列腺炎不同,由于年輕人陽氣相對(duì)偏盛,又因飲食不節(jié)、壓力繁重、房事較頻等因素,易內(nèi)郁化火,發(fā)為精室濕熱瘀滯證。而本病以老年人居多,研究表明,老年體質(zhì)以“氣虛質(zhì)”“陽虛質(zhì)”等“虛”性體質(zhì)為主,多兼夾“血瘀”“痰濕”等,而火熱等病理特征較為少見[8]。由于部分BPH患者常伴慢性前列腺炎,亦不可聞“炎癥”而斷為熱證。基于此,寒邪作為本病常被忽視的病理因素,亦應(yīng)受到足夠重視。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“腎元虧虛、年老體弱、久病體虛”等皆可使陽虛失溫,氣不化水,是以“無陽則陰無以化”,而尿不得出,用藥偏重溫補(bǔ)[9]。此即以“寒從中生”為依據(jù),將本病之寒概括為“陽虛則陰盛”的虛寒。然而,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》將寒邪凝滯,寒多熱少之淋歸于寒淋,乃由六淫之寒所致,其用藥也以小茴香等散寒藥為主。由此觀之,內(nèi)外因素所致的精室受寒而失用皆可影響下焦氣化,引起水液排泄異常,成為BPH發(fā)病的前提。

1.2 寒犯精室常衍生它邪而以生濕成濁為多

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“寒氣生濁,熱氣生清。”濁者,水濕痰飲凝血淤積之邪也。寒為陰邪,久之可生濕、化熱、傷陽,又因其性凝滯,可致氣血運(yùn)行失衡,出現(xiàn)氣滯、血瘀等病理狀態(tài)。此外,在疾病的發(fā)展過程中,也會(huì)陽損及陰,出現(xiàn)陰虛兼寒的情況[10]。此即與吳圣賢教授[11]將寒化歸為“化水濕、化熱、化瘀、化燥和敏化”之意相近。其中“化水濕”為寒遏陽氣,使其溫煦蒸化功能失司,導(dǎo)致津液凝結(jié)而成濕濁,是“寒化”最易出現(xiàn)的病理產(chǎn)物。由于精室本身受主水的腎臟直接調(diào)控,與膀胱共同主司小便排泄,又因濕性趨下,中焦?jié)駶嵯伦⒌扔绊?進(jìn)一步加重了其聚濕生濁的程度。在此基礎(chǔ)上,精室局部氣機(jī)不暢,凝血淤積等病理產(chǎn)物隨之而來。

1.3 BPH的治療也可參考“寒氣生濁”擬定溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣治法

中醫(yī)醫(yī)家治療由精室失用所致BPH的思路頗多,賈金銘教授[12]臨診中發(fā)現(xiàn)BPH病人舌質(zhì)多淡暗,苔厚膩,脈多遲弱等特點(diǎn),此即久病虛寒生濕,呈現(xiàn)“寒氣生濁”的狀態(tài),認(rèn)為需要較長的治療周期。基于“腦—心—腎—精室”軸的用藥思路,對(duì)既已寒中夾濕者,需參考精室以通為用的生理特性,宜溫陽散寒,攻補(bǔ)兼?zhèn)鋄6,13];張春和教授秉氣機(jī)升降理論,側(cè)重祛濕化濁法在BPH中的應(yīng)用[14];龐然教授[2]結(jié)合《諸病源候論》“腎氣下通于陰,腑既虛寒,不能溫其臟,故小便白而多,其至夜尿偏甚者,則內(nèi)陰氣生是也”等思路,施以金匱腎氣丸等培補(bǔ)陽氣[1]。由此可見,溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣順應(yīng)“寒氣生濁”的病因病機(jī),皆可用于陽虛寒濕的BPH患者。而探索特色用藥,符合以上治法亦為臨床所需。

2 附子順“寒氣生濁”之意,兼顧實(shí)寒、虛寒、濕濁

附子首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,列為下品,主“風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中……寒濕踒躄”,古今醫(yī)家皆以之入心、腎、脾經(jīng)以溫煦之,然對(duì)于前列腺增生為代表的泌尿男科疾病卻少有提及。湯朝暉教授從“五臟盛乃能瀉”角度闡釋了附子溫腎陽以化腎氣充腎精,為生殖提供動(dòng)力和物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。附子補(bǔ)腎助陽以興陽事,可歸補(bǔ)虛之類[16],治療以虛寒為主的泌尿男科疾病。而對(duì)于實(shí)寒而言,李士懋教授[17]宗張仲景之法以麻黃附子細(xì)辛湯治療實(shí)寒侵襲下焦之小便不利;孔令青教授[18]則以薏苡附子敗醬散加味通利精室,緩解前列腺疾病患者的下尿路癥狀。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中云:“清邪居上,濁邪居下?！崩畹栀F教授[19]將狹義濁邪定義為濕濁,符合《醫(yī)原·濕氣論》“濕為濁邪……傳里者居多”的特征。前文已述,精室受寒以生濕化濁居多,附子作為通行十二經(jīng)的純陽之品,可下達(dá)精室,其祛濕之力亦借其辛散之性以除之,如張仲景之白術(shù)附子湯以附子為君治療濕痹;王彥剛教授則擬以“祛除濁邪十四法”,將附子歸于化濁藥之類[20]。

由此觀之,附子作為針對(duì)實(shí)寒、虛寒、濕濁等病理因素的主藥,其力峻猛,走而不守,善通有形之實(shí)邪,更可通無形之邪氣阻滯,其通利之中兼有補(bǔ)益之力,可作用于前列腺,達(dá)到溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣的功效。

3 附子以溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣之效分而論治BPH

結(jié)合前文對(duì)“寒氣生濁”的剖析,附子可用于以實(shí)寒、虛寒、濕濁等為主要病理因素的BPH中,達(dá)到溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣的目的,有利于精室功能的恢復(fù)?，F(xiàn)將其作用機(jī)理總結(jié)如下。

3.1 附子善溫陽散寒

寒為陰邪,其性凝滯,阻礙精室局部氣機(jī),致小便癃閉不通,此多實(shí)證,宜祛邪為主。許多醫(yī)家著眼于本病最終的病理產(chǎn)物包括瘀血、積聚等,擬以破血、通經(jīng)、散結(jié)之法治療增大的前列腺,然而對(duì)于“瘀血、積聚皆可由寒凝而來”的病因病機(jī)多有忽略。以溫陽散寒為大法,酌情配合行氣、活血、散結(jié)等藥物多用于寒凝導(dǎo)致的排尿不暢,便后抽引作疼,伴會(huì)陰區(qū)冷痛的BPH患者。

附子辛熱,其性走而不守,《名醫(yī)別錄》言其主“腳疼冷弱,腰脊風(fēng)寒,心腹冷痛”;《本草綱目》亦以之治“三陰傷寒,陰毒寒疝”,借其溫通之性,治療寒痹精室導(dǎo)致的下尿路癥狀或伴局部冷痛不適等。以附子為要藥,治療寒邪為主的BPH患者頗多。如趙君平教授[21]對(duì)于BPH下尿路癥狀與“陰囊陰冷潮濕,肛門下墜,上腹部冷脹,時(shí)返涼氣”同見時(shí),以溫陽散寒立法,在四逆湯的基礎(chǔ)上增肉桂、烏藥等辛散之品,并重用淡附片30 g以祛邪實(shí);由于寒氣生濁,寒濕凝滯氣機(jī),血行不暢,李恩寬教授[22]遵《醫(yī)學(xué)正傳》“(附子)引溫暖藥達(dá)下焦,以祛除在里之冷濕”之意,自擬溫陽前列湯,以附子、肉桂為主藥,用以溫陽祛寒,破陰散霾,使精室功用恢復(fù),瘀濁掃除,水道則通?；凇澳X—心—腎—精室”軸的用藥觀,附子溫心陽、腎陽且能散精室實(shí)寒,對(duì)于寒滯精室的BPH患者,筆者擬“川芎—桂枝—炮附子”等角藥組合,與祛風(fēng)散寒之川芎、溫經(jīng)散寒之桂枝同用,散一身之寒,以整體功能的改善,促進(jìn)精室局部功能的恢復(fù),同時(shí)兼能通利血脈,緩解因?qū)嵑铚?dǎo)致的脈絡(luò)痹阻[13,23]。此外,附子治療BPH不僅可與溫散、通經(jīng)之品聯(lián)用,亦可協(xié)利水之品,緩解排尿梗阻的癥狀。如葉品良教授運(yùn)用真武湯,治寒入少陰導(dǎo)致的“腹痛”“小便不利”,方中附子溫陽散寒,茯苓、芍藥通利小便,導(dǎo)水濕從小便去[24]。

3.2 附子善祛濕化濁

《濕熱病篇》中云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚?！蓖飧?、內(nèi)傷或內(nèi)外合邪等諸多因素皆可致中焦不能運(yùn)化水濕,濁邪下擾,以致小便失寧,而尤以寒滯精室或精室虛寒為前提。前列腺位居下焦,易受“濕性趨下”的影響,三焦水液運(yùn)化及氣化受阻,久之化濁生痰,積聚于下致腺體增生,患者出現(xiàn)小便不利的同時(shí)亦可兼身重、肢倦、眩暈、胃脘不適等全身表現(xiàn)。

附子辛熱,善逐濕祛濁,李杲言其主“濕淫腹痛”。筆者認(rèn)為其主濕濁者歸于二因:其一,附子辛散,中藥辛味的作用為“能散”“能行”,可散痰、濕等邪氣結(jié)聚所形成的病理產(chǎn)物[25],并以通利之性行其滯,此即類似《本草匯言》中附子“回逐冷痰,通關(guān)節(jié)之猛藥”,皆以其通行十二經(jīng)脈,祛除水液代謝障礙生成的痰濁、水濕;其二,附子辛甘化陽,陽藥可治以濕濁為特征的陰邪,并善入脾經(jīng),振奮中焦,行其水濕,以治其源。臨床中,附子常與它藥協(xié)同以祛濕化濁治療本病。崔云教授[26]將BPH多歸于虛實(shí)夾雜證,擬以補(bǔ)腎、祛濕、利濁之法,在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加附子、狗脊、萆薢等,將附子與利濕祛濁、祛風(fēng)除痹藥聯(lián)用,治療小便頻數(shù)、點(diǎn)滴不盡;國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為本病?！澳I陽虛衰,膀胱濕熱,寒熱互結(jié)”,以薏苡附子敗醬散為主方,針對(duì)濕濁以附子為君藥,并增用蒲公英、瞿麥等利濕通淋,寒溫并用,導(dǎo)濕濁由小便而出[27]。結(jié)合附子辛散的特性,李國臣教授[28]基于六經(jīng)辨證,對(duì)于癥屬寒熱錯(cuò)雜,伴舌淡暗,苔中白而膩,根黃厚的BPH者多屬邪陷厥陰,制附子、細(xì)辛、桂枝、干姜、花椒與苦寒的黃連、黃柏亦屬寒熱并用,辛開苦降,燥濕祛濁以復(fù)氣機(jī)升降。

3.3 附子善培補(bǔ)陽氣

《靈樞·經(jīng)脈》中云:“虛則補(bǔ)之”,即用補(bǔ)益藥治療虛損性疾病。本病患者多年逾五八,腎氣始虧,陽衰氣化不利,精室失煦,發(fā)為本病。腎陽虛衰,氣化不足是本,尿路的受壓,阻塞不通為標(biāo),宜以助陽化氣為大法,治療以小便頻多,尤以夜間偏重、滴淋不盡,神疲乏力,畏寒喜暖,四肢不溫等為主癥的患者。此外,由于男子以陽氣用事,本病合并性功能障礙者不在少數(shù),將以培補(bǔ)陽氣為原則,興陽與壯陽同施,有利于遵異病同治原則,兼顧相關(guān)合并癥[29]。

《本草備要》中云:“(附子)補(bǔ)腎命火”,其意有二,一則其它四臟之陽賴腎陽的溫煦和推動(dòng),培補(bǔ)元陽即溫補(bǔ)一身之陽,以行溫煦、推動(dòng)和氣化等作用;二則附子壯陽,可興陽事,益陽氣,治療命門火衰導(dǎo)致的性功能障礙[16]。《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”附子溫陽補(bǔ)虛。張仲景之腎氣丸以之為要藥,助膀胱氣化,治療“少腹拘急,小便不利”,門成福教授以之為主方,附子亦溫亦行,暢達(dá)氣機(jī),合紅參、黃芪等升提陽氣,氣得陽則行,水得氣則利,恢復(fù)腎的氣化和固攝功能[30]。然而,善補(bǔ)陽者,可陰中求之,《素問·五常政大論篇》將“水不及”認(rèn)為“水曰涸流”,而“涸流之紀(jì),是謂反陽……其病癃閉,邪傷腎也”,闡明腎陰不足與本病的聯(lián)系,宜助陽化氣于補(bǔ)腎水之中,即知母、黃柏、生地滋水劑中酌用附子、肉桂補(bǔ)陽,陰陽同施[31]。此外,陳德寧教授認(rèn)為腎陽不足、腎氣虧虛是BPH核心病機(jī)的重要方面,故固腎培元亦不可偏廢。將附子與蛤蚧、五味子等同用,于溫腎補(bǔ)陽中兼顧固腎納氣之法,同時(shí)又可協(xié)菟絲子、仙靈脾等壯陽填精[32]。由此可見,對(duì)于以陽氣不足為主的BPH者,以附子協(xié)同補(bǔ)氣藥、滋陰藥、固腎藥等皆符合中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”大法,有利于疾病的向愈。

4 附子在溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣治療BPH方面講求用量靈活

《景岳全書》將附子歸為“藥之四維”,其性善溫通,藥力峻猛可知。然眾多醫(yī)者因其峻猛之性,對(duì)于以BPH為代表的老年性疾病應(yīng)用較少?！端貑枴ちo(jì)大論篇》中有“有故無殞,亦無殞也”的論述。臨床中附子有生附子、炮附子等之別?！秱摗分猩阶佑昧繛?枚,炮附子用量為1枚～3兩,最常用量為1枚(約合20～30 g)[33-34]。近現(xiàn)代醫(yī)家吳佩衡基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視人體陽氣的理論,結(jié)合《傷寒論》三陰寒化證溫陽扶正思想,將附子列為十大中藥主帥之首,應(yīng)用附子1～30 g以補(bǔ)火助陽,30～100 g散寒止痛,而在回陽救逆方面最多可達(dá)500 g。對(duì)于BPH而言,謝軼哲教授[35]常以30 g制附片為要藥祛除水濕;陳建設(shè)教授[36]則以炮附子9 g扶助陽氣;而在散寒方面,李恩寬教授恒以炮附子15 g為度[37]。筆者認(rèn)為,本病病程較長,而尤以年高體弱居多,臨床中更傾向于炮附子,由于其毒性減弱,保證了用藥安全性[38]。對(duì)于實(shí)寒明顯者宜用炮附子20～30 g祛其標(biāo)實(shí),濕濁滯留精室者宜用10～20 g達(dá)辛燥化濁之意;此外,寒從中生,以虛寒為主要表現(xiàn)時(shí),取“緩則圖其本”之法酌予3～10 g扶助陽氣。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)宜先煎30～60分鐘,或配伍炙甘草等減毒。

5 小結(jié)

綜上,實(shí)寒、濕濁、虛寒是影響B(tài)PH發(fā)病的重要病理因素。基于“寒氣生濁”這一理論,附子辛熱之性可著眼于一身之寒、濕、虛,行溫陽散寒、祛濕化濁、培補(bǔ)陽氣之效,以使精室通利,溺竅開闔無礙。針對(duì)不同的病因病機(jī),附子與活血、行氣、燥濕、通淋以及扶正等藥物的靈活配伍,并結(jié)合其自身特性,選用適合的炮制方式和煎煮方法,對(duì)于因“寒氣生濁”所致的BPH患者均有一定的治療作用。此外,在中醫(yī)“整體與局部同調(diào)、心身同治”辨治特色的基礎(chǔ)上,以附子為主藥、要藥,遵中醫(yī)“異病同治”原則,對(duì)于以寒、濕、虛為特征的其他泌尿男科疾病亦值得深入挖掘。