李陽，王振，曾智

442000 湖北省十堰市，湖北醫(yī)藥學(xué)院公共衛(wèi)生與健康學(xué)院

目前，我國已進(jìn)入人口老齡化階段，老年人喪偶率也在不斷增加。第七次人口普查結(jié)果顯示，我國老年人數(shù)已達(dá)2.64 億，占人口總數(shù)的18.70%；而喪偶老年人數(shù)已上升至5 000 萬人，占老年人口總數(shù)的18.9%，相較于2010年增加了約260 萬［1］。受老齡化加劇和生活節(jié)奏加快的影響，喪偶會導(dǎo)致老年人獨(dú)居現(xiàn)象增加［2］；作為人類生命歷程中遭遇的壓力事件之一，喪偶的負(fù)面影響還涉及鰥寡者的精神健康和經(jīng)濟(jì)水平等層面［3］。國內(nèi)外多項研究表明，喪偶對老年人心理健康具有負(fù)面影響，涉及主觀幸福感、孤獨(dú)感、抑郁等方面［4-7］。然而在研究過程中喪偶與健康狀況之間會存在一定的內(nèi)生性問題，主要來自一些遺漏變量偏誤與反向因果問題，如生活環(huán)境、行為習(xí)慣、醫(yī)療資源等因素會同時影響夫妻二人健康，從而導(dǎo)致估計量偏誤［8］。

傾向得分匹配（propensity score matching，PSM）方法可以通過減少偏差和混雜因素有效避免上述內(nèi)生性問題，但目前PSM 方法在相關(guān)研究中應(yīng)用較少且常采用孤獨(dú)感、抑郁水平等常規(guī)評估工具對老年人心理健康進(jìn)行評估。為增強(qiáng)研究結(jié)果的穩(wěn)健性并改善傳統(tǒng)指標(biāo)帶來的刻板印象。本文以虛弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）作為健康代理變量進(jìn)行研究，通過老年個體當(dāng)前心理健康評價指標(biāo)中潛在風(fēng)險指標(biāo)所占的比例反映心理健康水平［9］，減少傳統(tǒng)指標(biāo)的局限［10］。該工具涉及抑郁風(fēng)險和認(rèn)知功能評估，覆蓋范圍較廣。在老齡化、空巢化不斷加劇且喪偶老年人數(shù)量持續(xù)增加的背景下，盡早有效干預(yù)喪偶老年人群心理健康是極其必要的，可在一定程度上促進(jìn)健康老齡化。為此，本研究以FI 為視角，通過PSM 模型研究喪偶對老年人心理健康的影響，旨在為制訂我國老年人心理健康干預(yù)方案提供依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來自2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）數(shù)據(jù)庫。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院作為此項目的組織方，旨在獲取我國中老年人相關(guān)數(shù)據(jù)，采用電子繪圖軟件（GIS）技術(shù)，通過地圖法建立村級抽樣框，使用多階段與規(guī)模大小成比例的概率（PPS）抽樣，調(diào)查范圍包括全國28 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的150 個縣級單位和450 個社村級單位中的約1 萬戶家庭，共計19 816 名受訪者（圖1）。

圖1 CHARLS 數(shù)據(jù)庫樣本抽樣流程Figure 1 CHARLS database sampling process

本研究納入60 歲及以上的老年人，同時剔除缺失數(shù)據(jù)項和非合理樣本（如拒絕回答出生日期數(shù)據(jù)項的樣本、家庭月消費(fèi)＜100 元的樣本、與配偶“長期分居”“離異”和“從未結(jié)婚”的樣本），最終共納入4 694 名研究對象。依據(jù)“是否喪偶”將納入的研究對象分為喪偶組（644 名）和未喪偶組（4 050 名），喪偶的判定標(biāo)準(zhǔn)為：配偶已離世（具體回答為“喪偶”）；未喪偶的判定標(biāo)準(zhǔn)為：已婚且配偶未與自己長期分居（具體回答為“已婚與配偶一同居住”或“已婚，但因為工作等原因暫時沒有跟配偶在一起居住”）。

1.2 一般資料收集

記錄納入老年人的性別、年齡（老年人受訪時的年齡）、喪偶情況（詢問受訪者“您目前的婚姻狀態(tài)是什么？”，將回答為“喪偶”的受訪者視為喪偶；將回答為“已婚且配偶未與自己長期分居”視為“未喪偶”）、受教育水平［初等教育（小學(xué)及以下），中等教育（初中、高中和中專），高等教育（大專及以上）］、患慢性疾病種類數(shù)（受訪者患有CHARLS 2018 中的健康狀況和功能板塊中14 種慢性疾病的種類數(shù)量，14 種慢性疾病包括高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病、情感及精神問題、與記憶相關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘）、家庭月消費(fèi)情況（每月平均花費(fèi)金額）及戶口類型（農(nóng)業(yè)戶口、城鎮(zhèn)戶口）。

1.3 老年人精神虛弱指數(shù)

精神虛弱指數(shù)的計算包含抑郁風(fēng)險和認(rèn)知能力2 個范疇，各項取值范圍為0～1。本文采用由楊茜［11］依據(jù)既往研究結(jié)果并結(jié)合CHARLS 數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)構(gòu)造的精神虛弱指數(shù)量表作為計算老年人精神虛弱指數(shù)的工具，能夠較為綜合地反映老年人心理健康水平，并在一定程度上突破傳統(tǒng)指標(biāo)的局限性。

精神虛弱指數(shù)對應(yīng)問題均在精神虛弱指數(shù)量表的抑郁和認(rèn)知板塊中，各項取值情況詳見表1。CHARLS使用ANDRESEN 等［12］和任杰等［13］修訂的抑郁量表（CESD-10）評估老年人的抑郁風(fēng)險，詢問喪偶老年人在過去1 周內(nèi)各項目所描述的心理感受和行為的自我評價。精神虛弱指數(shù)量表中關(guān)于CESD-10 的計分方式參考SEARLE 等［14］關(guān)于抑郁癥狀的三點(diǎn)劃分法，總分為10 分。精神虛弱指數(shù)量表中抑郁風(fēng)險評估維度在中國中老年人群中具有良好的信度和效度，CESD-10 的Cronbach's α 系數(shù)為0.78～0.81［15-16］。

表1 精神虛弱指數(shù)變量取值Table 1 Values of variables for constructing mental frailty index

認(rèn)知能力評價范圍包括心智狀況和情景記憶能力評估［17-18］。心智狀況由測試?yán)夏耆说娜掌谡J(rèn)知、計算水平和畫圖能力結(jié)果得出；日期認(rèn)知評估中，受訪者需回答當(dāng)前的星期、日期、月份、季節(jié)和年份，每答對1 項得1 分，共計5 分；計算水平評估中，受訪者回答100減7 所得值，連減5 次，每答對1 項得1 分，共計5 分；畫圖能力評估中，受訪者將看到的圖片畫在紙上，成功畫出得1 分；通過受訪者在聽到10 個詞語后能夠正確回憶詞語的個數(shù)評估其情景記憶能力，每回憶1 個詞語得1 分，共計10 分。

FI 是指個體在給定的每項健康指標(biāo)的評定中存在健康風(fēng)險的指標(biāo)個數(shù)所占整體指標(biāo)個數(shù)的比例［19］，即：

受到區(qū)域數(shù)據(jù)差異以及不同研究內(nèi)容的影響，F(xiàn)I 的具體構(gòu)建至今仍未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且學(xué)者們選取的健康指標(biāo)也由于數(shù)據(jù)的差異而有所不同［20］。本研究引用由楊茜［11］在相關(guān)研究中構(gòu)造的精神虛弱指數(shù)：

FI_MN 為精神虛弱指數(shù)；其中N為每項構(gòu)造精神虛弱指數(shù)變量的總得分，本研究N=11；Dj為第j個反映心理健康的變量對應(yīng)的精神虛弱指數(shù)變量的取值，Dj=1意味著第j個心理健康變量取值為存在健康風(fēng)險的狀態(tài)，Dj=0 則表示第j個心理健康變量取值為健康的狀況。

1.4 匹配方法

采用PSM［21］分析喪偶對老年人心理健康的影響。以是否喪偶為因變量，以性別、年齡、受教育水平、患慢性疾病種類數(shù)、家庭月消費(fèi)以及戶口類型為自變量，使用Logit 回歸模型計算樣本個體的傾向得分，即給定所有控制變量X 時，個體i 進(jìn)入處理組（喪偶組）的條件概率P（Di=1|X=Xi）（Di為指示變量，當(dāng)老人婚姻狀態(tài)為喪偶時，Di取值為1，反之則取值為0。Xi表示影響樣本 i 是否喪偶的一系列特征變量）?；诮Y(jié)果穩(wěn)健性考慮，分別使用K 近鄰匹配法、半徑匹配法以及核匹配法對控制組和處理組的個體進(jìn)行匹配。匹配后使用傾向得分匹配的標(biāo)準(zhǔn)偏差變化、共同支撐條形圖以及核密度分布進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。估計平均處理效應(yīng)（ATT）后，分別基于性別、戶口類型和年齡段進(jìn)行異質(zhì)性檢驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。顯著性檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喪偶組與未喪偶組間基線資料比較

喪偶組和未喪偶組性別比例、年齡、受教育水平、患慢性疾病種類數(shù)、家庭月消費(fèi)及精神衰弱指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），戶口類型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 喪偶組與未喪偶組間一般資料比較Table 2 Comparison of general information between the widowed and non-widowed groups

2.2 喪偶預(yù)測個體傾向得分的Logit 回歸分析

以是否喪偶（賦值：喪偶=1，未喪偶=0）為因變量，以性別（賦值：男性=1，女性=2）、年齡（賦值為實(shí)測值）、受教育水平［賦值：初等教育（小學(xué)及以下）=1，中等教育（初中、高中和中專）=2，高等教育（大專及以上）=3］、患慢性疾病種類數(shù)（賦值為實(shí)測值）、家庭月消費(fèi)（賦值為實(shí)測值）以及戶口類型為自變量，建立Logit 回歸模型計算傾向得分。結(jié)果顯示，患慢性疾病種類數(shù)和戶口類型與喪偶無相關(guān)性（P＞0.05），性別、年齡、中等教育水平所占比例以及家庭月消費(fèi)與喪偶之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 喪偶預(yù)測個體傾向得分的Logit 回歸分析Table 3 Logit regression analysis of propensity score for widow predicting individual

2.3 匹配效果穩(wěn)健性分析

本研究使用PSM 的標(biāo)準(zhǔn)偏差變化、共同支撐條形圖以及核密度分布進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。各變量在匹配前標(biāo)準(zhǔn)化偏差較大，而匹配后下降較為顯著，所選變量標(biāo)準(zhǔn)偏誤絕對值均小于10%，即在匹配后處理組與控制組變量間差異顯著縮?。☉艨陬愋蜆?biāo)準(zhǔn)偏誤絕對值增加，但仍處于10%范圍內(nèi)）（圖2）。處理組和對照組的傾向得分取值在整體上屬于相同范圍，即處理組與對照組的分布特征較為接近，一定程度上使匹配時損失樣本的概率降低（圖3）。匹配前處理組和對照組核密度函數(shù)重合部分較少，匹配后兩者的核密度函數(shù)重合度大幅提升，說明匹配后模型總體擬合程度較好（圖4）。

圖2 傾向匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差變化Figure 2 Change of standard deviation after tendency matching

圖3 傾向得分共同支撐條形圖Figure 3 Bar chart of common support for tendency score

圖4 傾向匹配前后的核密度分布比較Figure 4 Comparison of nuclear density distribution before and after propensity matching

2.4 喪偶對FI_MN 影響的分析

基于結(jié)果穩(wěn)健性考慮，本研究分別使用k 近鄰匹配法、半徑匹配法和核匹配法分析喪偶對FI_MN影響。匹配方法對結(jié)果影響很小，匹配后ATT 值為0.054～0.055，即喪偶后老年人心理健康水平有所下降，3 種匹配方法結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 喪偶對老年人精神虛弱指數(shù)影響的估計結(jié)果Table 4 Estimated results of the effect of widowhood on the mental frailty index of the older adults

2.5 異質(zhì)性檢驗

基于性別、戶口類型和年齡段分別劃分樣本進(jìn)行PSM 分析，結(jié)果顯示，喪偶對老年人FI_MN 的影響存在城鄉(xiāng)與年齡段差異，但無明顯的性別差異。其中，農(nóng)村老年組匹配后ATT 值為0.072～0.075，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而城鎮(zhèn)老年組匹配后ATT 值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；低齡段（60～69 歲）匹配后ATT 值為0.061～0.081，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），高齡段（80歲及以上）匹配后ATT 值為0.067～0.078，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而中齡段（70～79 歲）匹配后ATT 值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 基于性別、戶口類型和年齡段的異質(zhì)性檢驗Table 5 Heterogeneity test based on gender，household type and age

3 討論

3.1 喪偶對老年人心理健康造成負(fù)面影響

本研究基于2018年CHARLS 數(shù)據(jù)庫分析喪偶對我國老年人心理健康的影響情況，以FI_MN 表示心理健康水平。本研究結(jié)果表明，老年人心理健康水平會受到喪偶帶來的負(fù)面影響，這與國內(nèi)外關(guān)于喪偶對老年人心理健康的影響研究結(jié)果相一致［22-25］，考慮與以下原因有關(guān)：老年夫妻在日常生活中總會相互扶持，而喪偶導(dǎo)致原有來自配偶的照顧、陪伴和安慰等精神關(guān)懷方式缺失；婚姻狀態(tài)的變更也可能代表著經(jīng)濟(jì)和社會支持的下降，給老年人心理、日常生活上帶來孤獨(dú)感和諸多不便［26］。此外，生育率下降和子女傾向于外地就業(yè)導(dǎo)致老年人可能同時缺乏配偶和子女的陪伴，從而降低喪偶老年人心理健康水平［27］。喪偶對老年人心理健康造成的負(fù)面影響不受性別差異影響，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致［7,28-29］。

3.2 喪偶對老年人心理健康的影響存在城鄉(xiāng)差異

本研究表明，相比于城鎮(zhèn)老年人，喪偶對農(nóng)村老年人心理健康的影響更為明顯，但對城鎮(zhèn)老年人的影響不明顯，這與譚翠蓮等［26］、吳曉蓮等［30］的研究結(jié)果相一致，可能與農(nóng)村老人因晚年收入來源匱乏、機(jī)體功能衰退、缺乏子女陪伴等更容易出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)等負(fù)面情緒有關(guān)，此種背景下若經(jīng)歷喪偶事件，老年人將因缺乏精神照顧出現(xiàn)心理障礙［31］。目前我國農(nóng)村地區(qū)的家庭分工模式仍以“男主外，女主內(nèi)”為主，對于農(nóng)村女性老年人來說，配偶的離世可能代表著經(jīng)濟(jì)來源的減少甚至喪失，以及需要承受一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，而由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)具有明顯差異，農(nóng)村老年人的子女為了較高收入選擇留在城市工作，使老年人空巢化問題加劇，因此農(nóng)村老人喪偶后的孤獨(dú)情緒會更加嚴(yán)重［26］。當(dāng)前我國農(nóng)村地區(qū)較低的醫(yī)療資源配置效率以及有待加強(qiáng)建設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等因素，均導(dǎo)致農(nóng)村老年人在喪偶后的自身健康難以得到有效保障，從而對心理產(chǎn)生不良影響。

3.3 喪偶對老年人心理健康的影響存在年齡段差異

本研究結(jié)果顯示，喪偶對低齡段與高齡段老年人心理健康影響較為顯著，但對中齡段老年人影響不明顯。由于低齡段老年人對配偶依賴程度更高，并且常對死亡更加敏感，他們在面對孤獨(dú)時，在與人交際、隨和性和對改變接受性方面恢復(fù)能力較低，需更長的過渡期去適應(yīng)失去配偶的生活，而進(jìn)入中齡期的老年人心理素質(zhì)更強(qiáng)，得到子女和社會的支持更多，具有一定的心理準(zhǔn)備，更容易接受喪偶的事實(shí)［32］。當(dāng)老年人進(jìn)入高齡段后，由于活動能力明顯受限以及社交圈極度縮小，配偶的陪伴與支持對提高老年人生活質(zhì)量起著關(guān)鍵作用［33］，因此喪偶給高齡段老年人帶來的精神痛苦也較為明顯。

綜上，本研究基于CHARLS 數(shù)據(jù)庫，以FI_MN 作為代表心理健康的變量，采用PSM 針對喪偶對老年人群心理健康的影響開展研究。喪偶對老年人心理健康造成顯著的負(fù)面影響，且喪偶對老年人心理健康影響存在城鄉(xiāng)與年齡段差異，但無明顯的性別差異。其中喪偶對農(nóng)村老年人的影響較城鎮(zhèn)老年人更為顯著，對低齡段和高齡段老年人的影響較中齡段老年人更為顯著。因此，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注喪偶老年人的心理健康狀況，尤其是居住在農(nóng)村地區(qū)、低齡段和高齡段的老年人。首先，應(yīng)提供精神關(guān)懷，合理安排走訪志愿者，給予喪偶老年人社會心理支持與幫助；其次，為增加喪偶老年人心理健康保障，政府應(yīng)逐步完善遺屬養(yǎng)老金和配偶聯(lián)合年金制度，從經(jīng)濟(jì)層面提供一定的支持，提升喪偶老年人的生活質(zhì)量與幸福感，緩解抑郁情緒；另外，還應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，緩解軀體疾病因素對老年人心理帶來的沖擊。

本研究基于精神虛弱指數(shù)，對老年人心理健康進(jìn)行評價和分析，改善了對喪偶老年人心理健康影響因素的刻板印象。同時，本研究也存在一定的局限性：研究中的心理健康指標(biāo)未涉及家庭支持與社會參與等因素，所選控制變量有待完善，未進(jìn)行相關(guān)影響機(jī)制的分析，研究結(jié)果準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗證，未來可基于此繼續(xù)深入研究。

作者貢獻(xiàn)：李陽、王振負(fù)責(zé)本研究構(gòu)思與設(shè)計，并確定研究的可行性；李陽負(fù)責(zé)論文的撰寫與數(shù)據(jù)收集；王振負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計學(xué)分析，并對分析結(jié)果進(jìn)行相關(guān)解釋，以及論文的修訂；曾智負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。