楊輝，澳大利亞 Monash 大學

約翰·弗萊（John Fry，1922—1994）可謂是高產(chǎn)的學術型全科醫(yī)生了。20世紀50年代到90年代40年間在《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)表過7 篇文章，分別研究倫敦霧霾對全科服務的影響，全科患者急性尿路感染與慢性腎盂腎炎的關系，軍隊全科醫(yī)學及其與民間全科醫(yī)學的比較分析，全科患者對預約系統(tǒng)的看法，南非與英國全科服務的比較研究，全科醫(yī)學對偏頭痛的管理，初級保健對美國醫(yī)療系統(tǒng)的拯救機會等。這只是他作品的一小部分，他撰寫或合著的著作達65 本，他也在著名的《英國醫(yī)學雜志》上發(fā)表過很多文章。

弗萊醫(yī)生出生在波蘭，父親也是全科醫(yī)生，7 歲時來到英國。弗萊醫(yī)生1944年從蓋伊醫(yī)院獲得醫(yī)學學士學位和理學學士學位，1955年攻讀醫(yī)學博士學位。他的第一個興趣是外科手術，并在24 歲時成為皇家外科學會會員，然而他很快轉向全科醫(yī)學，1947年在英國的肯特郡開始做全科醫(yī)生，直到1991年退休，全科職業(yè)生涯共計43年。

弗萊醫(yī)生是1953年成立的英國全科醫(yī)學學會（RCGP）的創(chuàng)始人之一，并為該學會工作了34年，并在1965—1983年擔任世界衛(wèi)生組織顧問。

弗萊醫(yī)生不只是一名全科醫(yī)生，他還是用事實和數(shù)據(jù)說話的研究者，早在循證醫(yī)學出現(xiàn)前，他已經(jīng)是循證實踐的踐行者了，早在計算機發(fā)明之前，他的著作已經(jīng)成為了解社區(qū)常見疾病診治手段的重要信息來源。其文字是描述性和分析性的，簡單、富有邏輯且實用，樹立了全科研究與文章寫作相結合的典范。

下面選讀的是弗萊醫(yī)生《柳葉刀》上發(fā)表的文章《南非的醫(yī)學服務—給英國全科醫(yī)學的一些經(jīng)驗》［The Lancet，1965，2（7408）：381-383.DOI：10.1016/s0140-6736(65)90358-2］。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

對國家之間醫(yī)療服務的對比研究越多，就會越明顯地看到我們都面臨著共同的問題，有很多方面可以互相學習和教導，特別是在全科醫(yī)療領域。20世紀60年代時，南非醫(yī)療服務模式與英國實行英國國家醫(yī)療服務體系（National Health Service，NHS）之前的醫(yī)療保健模式是一樣的。因此對南非的觀察讓我們知道如果英國沒有NHS 會是什么樣子。南非的醫(yī)學服務以英式全科醫(yī)學為堅實基礎，以現(xiàn)代醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務為支撐。南非約有7 000 名醫(yī)生，其中約有4 000 名全科醫(yī)生。南非的6 所醫(yī)學院培養(yǎng)了大部分年輕醫(yī)生。南非醫(yī)學院的教育需求很大，開普敦的醫(yī)學院每個名額有6 名申請者。本科生到海外接受醫(yī)學培訓已不再是硬性規(guī)定，但本科畢業(yè)后前往英國和美國仍然是慣例。

◆ 給白種人的醫(yī)療服務

超過三分之二的南非白種人享有某種形式的健康保險，其中三分之一的人參加了醫(yī)療救助計劃，根據(jù)商定的費率向醫(yī)生支付服務費用；三分之一的人參加了醫(yī)療福利計劃，按計數(shù)每年向全科醫(yī)生付費；三分之一的白種人是“自費患者”，沒有任何保險而自己支付醫(yī)療費用。另外還有原住民和貧困患者，由專門指定的醫(yī)生照顧。

南非全科醫(yī)生的工作范圍比英國同行要廣泛得多。他們可以使用除教學醫(yī)院以外所有醫(yī)院的床位，并且承擔很大一部分手術和麻醉工作。南非建立了一個專家登記系統(tǒng)，許多全科醫(yī)生認為這是將全科“趕出醫(yī)院”的第一步。專科醫(yī)生通常在擁有床位的醫(yī)院中擁有“榮譽客座”的任命，大多數(shù)醫(yī)院也配備了全職的專科醫(yī)生。醫(yī)院的兼職醫(yī)生則依賴全科醫(yī)生的轉介，但也可直接接收患者，特別是產(chǎn)科。

南非醫(yī)療界面臨幾個主要問題。由于全科病床的開放和免費，導致全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間對患者具有非常激烈的競爭關系，特別是在大城市，與缺乏醫(yī)生的鄉(xiāng)村地區(qū)形成鮮明對比。白種人并不缺乏醫(yī)生。許多醫(yī)生有混合患者來源（包括白種人和非白種人）。然而，盡管有兩所獨立的醫(yī)學院，但在黑種人居民保留地班圖，醫(yī)學生（主要是黑種人學生）的人數(shù)仍然較少，很少有人達到必要的入學標準。

與英國一樣，南非醫(yī)療行業(yè)與政府之間在薪酬問題上也存在麻煩。國家希望擴大醫(yī)療福利計劃（按計數(shù)付費）；醫(yī)療行業(yè)則希望通過擴大醫(yī)療援助計劃（按服務項目收費）來擴大服務范圍。議會委員會目前正在考慮這個問題。與英國一樣，南非公眾與醫(yī)生之間的關系也存在沖突，患者抱怨醫(yī)生“從不告訴任何事情”“把我們當白癡”“太熱衷于賺錢”。另外，人們希望獲得全面的醫(yī)療服務，避免與重大疾病相關的財務負擔。

◆ 給非白種人的醫(yī)療服務

大城市為非白種人提供的醫(yī)療服務以大型醫(yī)院為主，例如在約翰內(nèi)斯堡擁有2 300 個床位的Baragwanath醫(yī)院和伊麗莎白港的Livingstone 醫(yī)院。這些都是現(xiàn)代化的醫(yī)院，設施良好，工作量不斷增加。為班圖人建造幾所大型醫(yī)院的計劃已進入后期階段。盡管有人試圖建設社區(qū)衛(wèi)生中心作為第一道醫(yī)療防御，以減輕大型醫(yī)院的醫(yī)療壓力，但這些醫(yī)院必須應對非白種人患者大部分的疾病。

在所有大城市，地方當局都為非白種人和白種人提供產(chǎn)前、產(chǎn)科和學校診所服務。在人口稀少的地區(qū)，有一名帶薪醫(yī)務人員為所有負擔不起費用的白種人和非白種人提供免費醫(yī)療服務，不過這項服務是不足的。工傷賠償涵蓋所有白種人和非白種人，但班圖工人的受傷或死亡賠償率較低。全國所有綜合醫(yī)院都設有非白種人病房，在德蘭士瓦，非白種人床位是白種人床位的三倍。除為非白種人服務的診所、地區(qū)服務機構和急救站外，南非共有75 000 個非白種人醫(yī)院床位，還有礦山工人建設的大型連鎖醫(yī)院，配備現(xiàn)代化設施。

醫(yī)療援助計劃主要適用于黑種人以及其他有色人種。有些服務對白種人和非白種人開放，例如國家鐵路員工。在252 個注冊的醫(yī)療援助計劃中，有31 個計劃的會員人數(shù)為157 000 人，且僅限于非白種人。盡管如此，社區(qū)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生服務的建設仍是迫切需要的，只有這樣，醫(yī)院才能開展更加專業(yè)化的工作。如果要控制非白種人營養(yǎng)不良和結核病等疾病，并解決因貧困和健康知識不足帶來的社會健康問題時，南非明顯缺乏堅實可靠的社區(qū)衛(wèi)生服務。如果兒童有惡性營養(yǎng)不良問題，即便有住院服務也似乎毫無意義。

◆ 全科醫(yī)學服務

與英國全科醫(yī)生相比，南非全科醫(yī)生扮演著更關鍵的角色，有更多、更廣泛的機會運用全科醫(yī)療知識和技能。最重要的是，全科醫(yī)生可以使用醫(yī)院和私人診所的床位來持續(xù)地照顧患者。即使他負責的患者入院后，其仍保留診療責任。如果全科醫(yī)生愿意的話，還會為自己的患者進行諸如闌尾切除術、剖腹產(chǎn)術、疝氣切開術、痔瘡切除術、膽囊切除術、子宮切除術和陰道會陰縫合術等手術。全科醫(yī)生做手術有很強的經(jīng)濟動機，并可通過到醫(yī)院探望和監(jiān)督患者服務而獲得一定的費用。但全科醫(yī)生的手術經(jīng)驗是個老問題。普通外科醫(yī)生每年腹部手術如果少于50 例是很罕見的，但全科醫(yī)生是否可以在1年內(nèi)為自己的患者進行如此數(shù)量的此類手術是值得懷疑的。已知事實是，許多全科醫(yī)生的手術是在南非進行的，這樣做是否有任何明顯的不良影響，目前也沒有確切證據(jù)。

在英國，全科醫(yī)生可以與專家合作，可以在300個床位的大型綜合醫(yī)院工作，履行初級醫(yī)生或?qū)W員的職責。在南非的伊麗莎白港，這樣的醫(yī)院運營效率是最高的。當?shù)氐娜漆t(yī)生附屬于?？乒?。他們組織醫(yī)療和外科服務，并在醫(yī)院服務中發(fā)揮著重要作用。他們不存在輪值或時間不足的問題。

南非全科診所的工作性質(zhì)和工作量與英國診所相似，但存在一些差異。南非全科醫(yī)生能為少數(shù)處于危險中的患者提供更長時間的服務。他的一天通常從早上7：30 開始，進行醫(yī)院查房或外科手術，然后進行家訪。隨后于上午9：00—11：00 在其診室給10～20 名患者進行門診，下午14：00 或15：00 之前再進行一些家訪，下午18：00 之前再進行部分門診，然后再進行一些家訪。一位繁忙的南非全科醫(yī)生一天需要在診室平均接待20～40 名患者，并進行10～30 次家訪。

全科醫(yī)生為患者做了更多的事情，并在更大程度上保留了臨床責任。他會走更遠路，在高樓林立的城市里去看望患者，每年家訪行駛20 000～30 000 英里并不罕見。他的患者要求很苛刻，他的工作似乎也沒有條理，還有很多半夜打來的無關緊要的電話，夜間或周末也沒有合作輪班計劃。這是城市醫(yī)生太多，爭奪患者的結果。

南非的全科醫(yī)學是由2～3 人合作診所或單個醫(yī)生診所組成的?，F(xiàn)代化的全科診所通常位于大型醫(yī)療中心內(nèi)，這里有大量診室、共用小型手術室以及放射和病理科室，這些診所均由私營企業(yè)運營。盡管全科醫(yī)生均雇用了秘書和護士接待員，但與居家護士和公共衛(wèi)生員沒有任何合作，醫(yī)生也沒有把某些工作委托給護士。矛盾的是，盡管白種人的醫(yī)療利用明顯過度，但全科醫(yī)生仍然是短缺的。這可能是因為對患者的競爭造成了需求大于供給。這種全科人力短缺現(xiàn)象會進一步加劇。

南非的全科醫(yī)學對年輕醫(yī)生的吸引力不足，主要是因為有很多?？苹臋C會，而且醫(yī)學院里很少提供全科醫(yī)學教育。不過我遇到的已經(jīng)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生士氣高昂，他們賺了很多錢，能進行廣泛的醫(yī)療服務，對工作充滿熱情。與英國的全科醫(yī)生相比，更多的南非全科醫(yī)生參加畢業(yè)后培訓活動。

◆ 討論

英國可以從南非同事那里學到什么？或者我們可以教給他們什么？對我來說最重要的學習收獲是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生通過團隊或公司形式的合作，可以在沒有住院醫(yī)師或?qū)嵙晫W員的情況下組織并進行一流的醫(yī)院服務。由于英國馬上面臨初級工作人員短缺問題，我們最好以這種全科和?？坪献鞯姆绞?，來規(guī)劃一部分醫(yī)院服務。

我們還應該繼續(xù)仔細觀察和研究南非的全科醫(yī)學。南非的全科醫(yī)生為何如此充滿活力和信心？是因為基于按服務收費的自由競爭的企業(yè)制度？還是因為全科醫(yī)生有機會和激勵提供更廣泛的醫(yī)學服務，包括有機會使用醫(yī)院床位？

南非全科醫(yī)生同事也可以向英國學習。在醫(yī)患合作以及夜間和周末輪班安排方面，英國的全科診所組織得更好。在南非，很少有人關注通過衛(wèi)生服務團隊促進醫(yī)生、護士和社會工作者之間的密切合作。應探討全科醫(yī)生將部分醫(yī)療工作委托給護士或社會助理的可能性。南非還沒有利用全科醫(yī)學中的臨床和流行病學研究機會，通過全科研究能發(fā)現(xiàn)社會和種族差異對患病和病程的影響。由于雙方都有需要學習和教授的東西，因此建議英國和南非之間有計劃地進行醫(yī)生特別是全科醫(yī)生的交流。

◆ 歸納

通過訪問南非我們獲得了從這個國家醫(yī)療服務中學習的機會。南非的醫(yī)療服務組織方式與NHS 之前的英國非常相似。全科醫(yī)生仍然是南非醫(yī)療系統(tǒng)的核心，為患者提供更廣泛的醫(yī)療服務，南非全科醫(yī)生似乎比英國同事更滿足、更自信。這是因為他們在自由市場的服務收費體系中獲得了更好的報酬？還是因為他們有更好的工作設施和可利用醫(yī)院病床？這還有待進一步研究。重要的是，應該進行比較研究，以便改善兩國的醫(yī)療服務。

感悟——

不少全科同仁可能對非洲有一個來自電影或新聞的刻板印象，以為那里經(jīng)濟發(fā)展不振、社會部落紛爭，難道也有值得學習的醫(yī)療系統(tǒng)嗎？那里也有值得討教的全科醫(yī)學嗎？這是一個很不錯的研究問題。如今的信息時代，我們可以從網(wǎng)上找到一些文章推翻自己的刻板印象。

南非是一片古老的土地，這里經(jīng)歷了2500年前的班圖人遷徙，540年前葡萄牙對南非的地理發(fā)現(xiàn)，17世紀荷蘭的殖民統(tǒng)治，18世紀末英國的殖民統(tǒng)治，20世紀初的自治領和獨立運動，20世紀中葉加強的種族隔離政策，1961年成立南非共和國，1990年的民主改革和解除種族隔離，1994年納爾遜·曼德拉（Nelson Mandela）成為南非歷史上首位黑種人總統(tǒng)。如今的南非人口組成7.7%為白種人，81.0%為黑種人。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值15 360 美元，基尼系數(shù)0.63。不過我對這篇文章的興趣點不僅是對南非，還是對弗萊醫(yī)生的國際間比較研究的方法。

精通中國文化的澳大利亞學者謝恩·托馬斯（Shane Thomas）教授曾強調(diào)過讀萬卷書，不如行萬里路。我理解他并非否定讀書的重要，而是強調(diào)親自觀察的重要性。在他看來，走萬里路是將大腦思考和親身經(jīng)歷相結合的。

弗萊醫(yī)生的這篇南非全科考察記是一個很好的國際比較研究的范例。讀者可能很好奇，為什么英國醫(yī)生去南非考察全科醫(yī)學，這背后一定有非常有趣的歷史淵源。不過我們可以感覺到弗萊醫(yī)生在啟程前就已經(jīng)做足了攻略，這基于他長期在英國做全科醫(yī)學服務、教學和研究的經(jīng)驗，寫這篇文章時他43 歲，已經(jīng)成為全科醫(yī)生18年。弗萊醫(yī)生筆下的南非是20世紀60年代中期的南非，但不等于當下的南非，這是讀者要留意的。

弗萊醫(yī)生講述南非故事的時候是反思式的：英國能從南非學到什么，能給南非教授什么，反之亦然，南非可以從英國學到什么，能給英國那些啟發(fā)。在弗萊看來，每個國家的經(jīng)驗都有優(yōu)劣兩個方面。既要看到好的經(jīng)驗，也更要看到從中得到什么教訓?？醋约汉涂磩e人，都是辯證地看，并且歷史地看。

弗萊醫(yī)生的文章分析了幾個關系。首先對南非的白種人和非白種人醫(yī)療服務的比較分析，是全科醫(yī)學研究典型的社會棱鏡，與我們經(jīng)常采用的城鄉(xiāng)和地區(qū)差別分析，以及弱勢群體的衛(wèi)生服務研究是相得益彰的。南非給白種人服務的全科醫(yī)生供過于求，但給非白種人的醫(yī)療服務主要是大型醫(yī)院，這種強烈的反差給我們進一步研究的興趣。其次是全科與醫(yī)院（專科）的關系，這樣的緊密關系在澳大利亞和中國現(xiàn)在的農(nóng)村和邊遠地區(qū)仍可見到。南非全科醫(yī)生在醫(yī)院服務中的角色，以及他們可以做腹部手術和產(chǎn)科服務，讓我們對這種“超越守門人”的做法感到深入研究的必要。第三個關系是醫(yī)療援助計劃（按服務項目支付）與醫(yī)療福利計劃（按計數(shù)費支付）所導致對醫(yī)生不同的激勵作用。第四個是關于服務組織，即小型全科診所與團隊式基本醫(yī)療服務團隊的比較，提出基本醫(yī)療服務核心團隊，以及延伸到社會醫(yī)學服務的擴展團隊，更能響應患者的需要。他的分析是中肯的，基于事實的，從而給出的結論和建議也是落地的。再有就是全科研究在促進更好服務和培訓的作用，南非醫(yī)生忙于臨床服務而忽略了寶貴的臨床和流行病學研究機會。

我們也會看到有研究者撰寫國際間比較的文章，這對我們擴大視野和加深思考是很有意義的。同時我們也發(fā)現(xiàn)這類研究并不好進行，世界上沒有任何兩個國家或地區(qū)的全科醫(yī)學是可以直接比較的。這不僅是斷面上看到的全科服務、教育和研究，也不僅是分析當下的社會、經(jīng)濟、文化、環(huán)境等決定因素，更關聯(lián)到其醫(yī)學和基本醫(yī)療系統(tǒng)及其影響因素賴以存在和演進的背景和長期歷史過程。我們不否認國家和地區(qū)間發(fā)展的共性，但也絕不能忽視異質(zhì)性。

比較不同和相似之處，分析背景原因，是研究者在進行比較研究時最關鍵的任務，至于能否得到借鑒則是另外的話題，需要更多的深入研究和實踐檢驗。任何方案均有自己特定的背景和土壤。比如德國、英國、法國、澳大利亞、加拿大等國家的海外輸入醫(yī)生在其全科人力資源供給中占顯著的比例，這些國家醫(yī)學院和職業(yè)培訓的本國學生人數(shù)通常在人力需求水平之下，或者很多本地學生進入了非全科（?？疲╊I域。而我國的全科人力基本上是“自產(chǎn)”，必須自力更生，甚至特定發(fā)展階段可能來不及進行嚴格的挑選和培訓。這種背景對醫(yī)學教育的規(guī)模和方式影響很大，也是我國與其他國家比較研究時需要特別注意的。

比較研究也可以更多地用于對中國各地之間的流行病學、疾病負擔、衛(wèi)生計劃和評價的分析。弗萊醫(yī)生對南非全科服務的考察思路，也可用于我們對中國城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的比較研究。我們既要考慮到其他國家和地區(qū)做法與中國國情的適應性問題，也要考慮到某地模式在其他省市應用可能存在的“水土不服”。在多省市或地區(qū)的流行病學研究中，我們不僅要發(fā)揮大樣本集合的優(yōu)勢，同時也要關注差異及其背景和原因。每當我們考察其他地方的做法，都可以想“能學到什么，能教授什么”，以及這些做法的特定背景。那么比較研究的意義就會非常明確了。