梁曉瑜，黃 艷，譚麗麗，霍玲，陸葉紅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，病變侵蝕多個關(guān)節(jié)滑膜，常伴有全身多個關(guān)節(jié)腫脹、僵直、慢性疼痛、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙［1］。我國RA 患病率為0.42%［2］，該病病程長，致殘率高，治療以西藥為主，但毒副作用大，存在患者對疾病治療依從性差、治療達(dá)標(biāo)率低等現(xiàn)象，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難治性疾?。?］。近年來，動物實驗研究表明，艾灸治療類風(fēng)濕疾病療效確切，可減輕RA 大鼠模型炎癥反應(yīng)，緩解病變關(guān)節(jié)腫脹疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度［4-5］。艾灸治療免疫疾病常選足三里、腎俞、關(guān)元等穴位［6］，操作部位選擇受限，不便于在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部位使用。而中藥泥灸既有傳統(tǒng)溫灸的功效，又有柔韌性強(qiáng)、適用范圍廣等優(yōu)點，可根據(jù)患者疼痛部位任意貼敷，借助泥藥的熱灼和熨燙刺激，達(dá)到防病治病的的效果［7］。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，應(yīng)用艾灸聯(lián)合中藥泥灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的80 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為兩組各40 例。觀察組男8 例，女32 例；年齡23～71（53.45±10.60）歲；病程2～45（14.10±6.95）個月。對照組男11例，女29例；年齡34～77（62.20±9.31）歲；病程2～38（17.88±7.78）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［8］中的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過對受累關(guān)節(jié)情況、血清學(xué)、急性時相反應(yīng)物及癥狀持續(xù)時間四項指標(biāo)進(jìn)行評分，綜合評分≥6 分可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》［9］中寒濕痹阻證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，觸之不溫，皮色不紅；②疼痛遇寒加重，遇熱痛減。次癥：①關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴；④肢體困重。舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。以上癥狀具備主癥2 項，或主癥1 項+次癥2 項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥18歲；③患者對治療方案知情同意并自愿參加此次臨床研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有出血傾向的血液系統(tǒng)疾病者；②對治療所用中藥成分過敏者；③妊娠期或哺乳期女性；④合并嚴(yán)重疾病或重要臟器功能不全者；⑤認(rèn)知功能異常、精神障礙者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理。口服甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準(zhǔn)字H31020644；規(guī)格：每片2.5 mg），每次10 mg，飯后服，每周1 次，1 周為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。護(hù)理方法：①保持病房溫暖干燥，每日通風(fēng)；②囑患者注意防寒保暖，避免潮濕遇冷加重關(guān)節(jié)癥狀；③指導(dǎo)患者臥床時保持關(guān)節(jié)功能位，小腿處墊枕頭，行關(guān)節(jié)屈伸運動，注意觀察患者關(guān)節(jié)癥狀、活動情況，患者出現(xiàn)晨僵時起床前先活動關(guān)節(jié)再下床活動，對關(guān)節(jié)活動受限、生活不能完全自理者協(xié)助日常生活照護(hù)；④患者飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素等，禁煙酒及辛辣刺激性的食物，避免進(jìn)食高能量、高脂肪飲食以免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷；⑤給予患者心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達(dá)自身感受并與他人多交流，鼓勵家屬多陪伴患者并給予情感支持。

1.6.2 治療組 在常規(guī)藥物治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，采用艾灸和中藥泥灸治療。由風(fēng)濕免疫科3名中醫(yī)醫(yī)師、1名護(hù)士長、6 名護(hù)士組成治療小組。護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)和護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格，能熟練進(jìn)行中藥泥灸和艾灸技術(shù)操作。治療方法：每天上午給患者實施艾灸，下午進(jìn)行中藥泥灸，各治療20～30 min，7 d為1個療程，共2個療程。①艾灸。穴位選取關(guān)元、雙側(cè)足三里，將艾條點燃放置單孔艾灸盒，在穴位上方2～3 cm 處施灸，以患者感覺局部溫?zé)釤o燙感為度，皮膚紅暈，無灼傷或辣痛感，交代患者注意防寒保暖，4 h 內(nèi)勿接觸冷氣冷水。治療過程詢問患者感受，觀察皮膚情況。②中藥泥灸。參照《藥泥灸操作規(guī)范及臨床應(yīng)用》［10］中藥泥灸操作流程進(jìn)行操作。將中藥（當(dāng)歸10 g、川芎10 g、雞血藤15 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、羌活12 g、獨活12 g、木瓜15 g、桑枝15 g、桂枝15 g、防己12 g、秦艽15 g、艾葉10 g、續(xù)斷15 g、干姜10 g、乳香12 g、沒藥12 g、蘇木10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g）研成細(xì)粉末與適量火山泥調(diào)成混合狀藥泥，加入固體型膏藥基質(zhì)調(diào)和均勻，置微波爐中加熱約3 min，待藥泥基質(zhì)融化成液態(tài)后取出，倒入鋪有保鮮袋的托盤（托盤面積大于疼痛腫脹部位，藥泥厚1～1.5 cm），約8 min后泥膏逐漸變硬成型，將溫度計置于泥膏底部測溫為40～50 ℃，再根據(jù)患者阿是穴選擇貼敷部位，每天不多于6 個，如雙側(cè)膝、踝、腕、肘、肩關(guān)節(jié)等，將泥膏直接敷在腫痛關(guān)節(jié)上，用保鮮膜包裹固定泥膏。治療結(jié)束皮膚微微發(fā)紅或少許潮濕有水珠，屬于正?，F(xiàn)象，約30 min 后可自行消退。囑患者2 h 內(nèi)不能受涼，適當(dāng)飲溫水或淡鹽水，并協(xié)助患者行關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運動，幅度由小到大，循序漸進(jìn)，以緩解或預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

1.7 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分［11］。疼痛VAS 評分總分為10 分，0 分代表不痛，10分代表最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越明顯，由患者挑選數(shù)字代表自身疼痛程度。②關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）評分［12］。DAS28 評分由歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）推薦，用于評價患者疾病活動度。疾病活動度分3 個等級，緩解（DAS28 評分≤2.6 分）、輕中度活動（2.6 分＜DAS28 評分≤5.1 分）、高度活動（DAS28 評分＞5.1 分）。③中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)［13］將RA的主要癥狀（關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等），按癥狀的輕、中、重度分別計1 分、2 分、3 分，統(tǒng)計兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分。

1.8 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［14］擬定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分降低60%～95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低30%～60%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至或加重，中醫(yī)證候積分降低＜30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92.50%，對照組總有效率為72.50%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、疼痛VAS評分以DAS28評分比較 治療后，兩組疼痛VAS評分、中醫(yī)證候積分及DAS28評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組較對照組下降更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、疼痛VAS評分及DAS28評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、疼痛VAS評分及DAS28評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

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3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇［15］。本病多因患者正氣虧虛、衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕熱之邪侵襲肌表，循經(jīng)入絡(luò)，留滯于筋骨關(guān)節(jié)，氣血運行不暢、氣滯血瘀，導(dǎo)致全身肢體麻木、多關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不利等。寒損陽，陰寒內(nèi)生，加重疼痛。濕為陰邪，濕困脾，濕勝則腫。中醫(yī)治療RA 以祛風(fēng)散寒、祛濕通絡(luò)及活血化瘀為主。艾灸具有抑制滑膜細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤和血管翳形成的作用，通過穴位的刺激和藥力熱傳導(dǎo)，能有效祛除體內(nèi)風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，減輕RA 患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛［16］。艾絨燃燒后可輻射紅外線至人體組織深部，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛功效，降低神經(jīng)末梢興奮性，提高患者疼痛閾值［17］。中藥泥灸是一種中醫(yī)特色灸療法，是在患病部位融合透皮給藥、藥物外敷等方法的一種新型艾灸技術(shù)。在火山能量泥（含有多種微量元素）的紅外線作用、微波加熱后的熱力作用及中藥藥力等多重作用下，藥物可通過皮膚滲透入人體深部組織，從而提升療效。

研究發(fā)現(xiàn)，艾葉干姜粉熏洗［18］及雷火灸［19］等多項中醫(yī)外治方法治療RA 患者有較好的效果，但僅限于改善固定的關(guān)節(jié)部位。RA 患者伴有全身多個關(guān)節(jié)疼痛部位，而艾灸施灸部位常選擇腹部、雙膝關(guān)節(jié)，不便于肩頸部、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部位操作。泥膏柔韌性強(qiáng)，易貼合皮膚，可貼敷在身體的任何部位，具有無煙、施灸范圍廣、溫?zé)嶙饔脧?qiáng)、持續(xù)時間久及舒適無痛苦等優(yōu)點，既體現(xiàn)灸的效果，又可熱敷全身多處關(guān)節(jié)，避免因穴位選擇不精準(zhǔn)而導(dǎo)致治療效果偏差。本研究結(jié)果顯示，治療14 d 后，治療組DAS28評分、疼痛VAS 評分、中醫(yī)證候積分均低于対照組（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對照組，表明艾灸聯(lián)合中藥泥灸可改善RA 患者關(guān)節(jié)活動度和臨床癥狀，提高RA 臨床療效，優(yōu)于單純西藥治療。這研究結(jié)果與俞紅五等［20］、龍文輝［21］、鄒生燕等［22］的研究結(jié)果相似。RA 發(fā)病內(nèi)在因素是正氣不足，久病多虛，外邪多易侵犯肺、脾、肝、腎四臟。足三里屬胃下合穴，為強(qiáng)壯保健要穴，常用于治療虛證，艾灸足三里穴可調(diào)節(jié)人體免疫功能，達(dá)到抵御外邪作用。關(guān)元具有培本固元、補(bǔ)益正氣及行氣除積作用。艾灸足三里、關(guān)元，能起到強(qiáng)身壯體、行氣活血、溫經(jīng)散寒及通絡(luò)止痛功效。草本泥膏中藥熱敷關(guān)節(jié)患處可達(dá)到活血、祛風(fēng)除濕及溫通經(jīng)絡(luò)功效，泥膏中藥方中當(dāng)歸、雞血藤、川芎養(yǎng)血活血化瘀，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、木瓜、桑枝、桂枝、蘇木、伸筋草、透骨草、續(xù)斷舒筋活絡(luò)止痛，羌活、獨活發(fā)汗解表、祛風(fēng)除濕，秦艽、乳香、沒藥祛風(fēng)濕，艾葉、干姜溫經(jīng)散寒止痛，防己利水消腫。全方共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效。

本研究表明，加用艾灸聯(lián)合中藥泥灸治療RA 取得了良好效果，可緩解患者臨床癥狀、減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。兩項治療操作安全實用、療效顯著、操作方便、價格低廉，值得臨床推廣使用。但本研究樣本代表性有限，僅限于本院RA 患者，且觀察周期較短，缺乏相關(guān)實驗室指標(biāo)觀察，今后應(yīng)進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)大樣本量，納入實驗室指標(biāo)觀察，以探究其作用機(jī)制。