董長江，劉艷鑫，劉 宇，鄒 劍

（四川省彭州市人民醫(yī)院，四川 成都 611930）

網(wǎng)格化管理是通過網(wǎng)格化的劃分管理目標(biāo)和責(zé)任，實現(xiàn)最終管理的網(wǎng)格化建設(shè)，最初應(yīng)用于社會安全穩(wěn)定領(lǐng)域［1-4］。近年來，網(wǎng)格化管理已廣泛應(yīng)用于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高患者就醫(yī)滿意度等領(lǐng)域［5-6］。本研究中在國家推進分級診療和促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下［7-9］，充分利用縣域內(nèi)龍頭醫(yī)院的人才、技術(shù)和信息優(yōu)勢，運用網(wǎng)格化管理手段，通過建立統(tǒng)一的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全面提升縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥事管理水平和藥學(xué)服務(wù)能力，促進縣域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展?，F(xiàn)報道如下。

1 縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥及藥師水平現(xiàn)狀

1.1 處方/醫(yī)囑合理率低

2017 年12 月，四川省彭州市組織藥事管理質(zhì)量控制（簡稱藥事質(zhì)控）專家對縣域內(nèi)21家基層醫(yī)療機構(gòu)進行了處方/醫(yī)囑點評，各分別抽取處方100張、醫(yī)囑30條，合理率分別為82.10%（1 724/2 100）和81.27%（512/630），詳見表1。其中，藥物類別合理率由高到低依次為糖皮質(zhì)激素（85.28%）、質(zhì)子泵抑制劑（80.23%）、抗菌藥物（74.54%）、中成藥（72.23%）。

表1 四川省彭州市2017年處方/醫(yī)囑點評結(jié)果Tab.1 Results of prescription/medical advice review in Pengzhou，Sichuan Province in 2017

1.2 藥師學(xué)歷及職稱低、外出學(xué)習(xí)及培訓(xùn)機會少

進一步對縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的205 名藥師基本情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.93%（170/ 205）的藥師學(xué)歷為大學(xué)本科以下，88.29%（181/ 205）的藥師職稱為初級及以下，86.34%（177/ 205）的藥師每年接受培訓(xùn)的次數(shù)少于3次。詳見表2。

表2 四川省彭州市2017年基層醫(yī)療機構(gòu)藥師基本情況（n=205）Tab.2 Basic information of pharmacists in grassroots medical institutions in Pengzhou，Sichuan Province in 2017（n=205）

2 原因分析、對策及實施效果

2.1 原因分析

基于上述問題，運用PDCA 循環(huán)法分析基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平不高的原因。采用問卷調(diào)查，并運用魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)量管理工具進行根因分析，確定基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平不高的根本原因為藥師能力不足（25.000%），缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)（21.104%），培訓(xùn)、學(xué)習(xí)機會少（17.857%），監(jiān)管措施不到位（16.883%）。詳見圖1和圖2。

注：○表示經(jīng)魚骨圖分析，主要影響合理用藥水平的原因。圖1 四川省彭州市基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平不高原因分析魚骨圖Note：○refers to the main factors that affect the level of rational drug use by the fishbone diagram analysis.Fig.1 Fishbone diagram for analyzing the reasons for low levels of rational drug use in grassroots medical institutions in Pengzhou，Sichuan Province

2.2 對策

建立網(wǎng)格化管理模式：在四川省成都市衛(wèi)生健康委員會的大力支持下，在市藥事質(zhì)控中心的帶領(lǐng)下，建立了網(wǎng)格化管理模式的實施方案。1）將縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)按等級分為3 組，每組1 家三級醫(yī)院、1 家二級醫(yī)院、若干家基層醫(yī)療機構(gòu)，形成了“3+3+N”的藥學(xué)服務(wù)體系；2）將藥事質(zhì)控專家分為3組，每組由臨床藥師，調(diào)劑藥師，高級、中級、初級職稱藥師等組成，進行有針對性及傾向性的重點醫(yī)院重點幫扶。根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)處方/醫(yī)囑點評合理率的高低，動態(tài)調(diào)整網(wǎng)格化培訓(xùn)指導(dǎo)的次數(shù)（表3），逐步形成醫(yī)療機構(gòu)、藥事質(zhì)控專家、合理用藥水平全面網(wǎng)格化管理的工作模式。

技術(shù)扶持：依托網(wǎng)格化管理模式，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行針對性技術(shù)扶持。1）定期召開全市各級醫(yī)療機構(gòu)處方/ 醫(yī)囑公開點評，動態(tài)評估不合理用藥改進情況。2）藥事質(zhì)控專家深入基層，針對各基層醫(yī)療機構(gòu)存在的不合理用藥問題進行個體化幫扶與現(xiàn)場指導(dǎo)。3）臨床藥師下沉基層醫(yī)療機構(gòu)，開展專項指導(dǎo)，包括查房、會診、疑難病例討論、藥學(xué)門診、用藥咨詢等。4）幫助基層醫(yī)療機構(gòu)建立處方/醫(yī)囑點評體系，逐步形成臨床藥師初評、專家組審議、與臨床醫(yī)師溝通和反饋、發(fā)送整改通知單、臨床醫(yī)師分層培訓(xùn)的閉環(huán)式點評體系，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)針對重點突出問題進行專項點評。5）幫助基層醫(yī)療機構(gòu)建立前置審方體系，對于具備購買處方前置審核軟件條件的醫(yī)療機構(gòu)，幫助建立和維護審方規(guī)則數(shù)據(jù)庫；對于不具備購買處方前置審核軟件條件的醫(yī)療機構(gòu)，幫助其在醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入合理用藥規(guī)則。

能力提升：從2018 年開始，連續(xù)4 年組織四川省繼續(xù)教育項目，同時舉辦慢性疾病專業(yè)診治培訓(xùn)班、藥學(xué)服務(wù)能力提升班等專題學(xué)術(shù)講座，2020 年成功舉辦了“提升藥學(xué)服務(wù)新內(nèi)涵——2020 全國醫(yī)院擂臺賽”，提供了大量線上線下的學(xué)習(xí)機會，使基層醫(yī)療機構(gòu)的藥師們足不出彭州就能接受高質(zhì)量的培訓(xùn)。此外，根據(jù)制訂的網(wǎng)格化管理模式，藥事質(zhì)控專家下沉基層醫(yī)療機構(gòu)進行點對點的針對性培訓(xùn)；聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)開展合理用藥宣傳，普及合理用藥知識；通過騰訊QQ 群、微信等軟件建立信息化溝通平臺，共享優(yōu)質(zhì)資源與信息，逐步提高與調(diào)動了縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)藥師的學(xué)習(xí)積極性，從而促進了縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。

人才培養(yǎng)：為促進縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展，應(yīng)加強人才培養(yǎng)，故開展了為期12個月的審方藥師集中培訓(xùn)，以加強藥師的審方能力；同時，積極承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)進修生的帶教工作，明確責(zé)任與分工，建立了完備的帶教藥師管理體系。明確責(zé)任與分工。由于區(qū)域內(nèi)藥師眾多，集中培訓(xùn)率和進修率無法達到100%，依托網(wǎng)格化管理模式，對合理用藥水平較低的醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)率和進修率要求更高；同時，實行分層培訓(xùn)，合理用藥水平較低的醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容更基礎(chǔ)，有效解決了培訓(xùn)人員不均衡、培訓(xùn)內(nèi)容接受率不高的問題。

2.3 實施效果

合理用藥水平提升：對比2017 年和2021 年的合理用藥數(shù)據(jù)可知，縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的處方、醫(yī)囑、藥物使用合理率均上升，靜脈輸液率下降，表明縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的不合理用藥現(xiàn)象和藥事管理指標(biāo)改善明顯，網(wǎng)格化管理模式行之有效。詳見表4。

藥師水平提升：對比2017 年和2021 年的藥師水平數(shù)據(jù)可知，縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)藥師的學(xué)歷、職稱及每年接受培訓(xùn)的藥師占比均上升，表明縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥師水平提升。詳見表4。

獲獎情況：2021 年，四川省彭州市藥事質(zhì)控中心以全省第一名的成績榮獲四川省年度縣（區(qū)）級藥事管理質(zhì)量控制工作優(yōu)秀單位；2018年至2021年，在藥事質(zhì)控中心的帶領(lǐng)下，全市醫(yī)療機構(gòu)及藥師的共同努力下，共獲得國際、國內(nèi)獎項50余項，其中包括藥劑科管理優(yōu)秀獎，全國醫(yī)院擂臺賽最具人氣獎、優(yōu)秀獎，四川省藥師職業(yè)技能大賽三等獎（唯一一家獲得名次的縣級隊伍），發(fā)表《縣域醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)實踐與探索》優(yōu)秀論文等；2021 年，四川省彭州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科還成功創(chuàng)建成都市重點專科，為縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量的藥學(xué)發(fā)展奠定了強有力的基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 國內(nèi)外區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理模式的發(fā)展現(xiàn)狀

在國家發(fā)文要求各地市積極開展城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局工作的政策背景下，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會分級診療制度建設(shè)信息平臺的數(shù)據(jù)顯示［10］，每座城市醫(yī)聯(lián)體平均擁有三級醫(yī)院由2018 年的2.01 家增至2019 年的2.62 家，二級醫(yī)院由7.83 家增至8.45 家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由11.09 家增至11.69 家，其他各類型醫(yī)療機構(gòu)（公共衛(wèi)生機構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護理院、護理站等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)）均值穩(wěn)步增長，除接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)外，其余類型醫(yī)療機構(gòu)均值均超過1，表明區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理模式有效、可行。

此外，區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理模式在國外也得到了廣泛應(yīng)用。德國執(zhí)行區(qū)域內(nèi)醫(yī)院網(wǎng)格化管理模式，明確區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，政府在規(guī)劃區(qū)域內(nèi)建立“區(qū)域內(nèi)醫(yī)院服務(wù)體系”，每個體系都有四級醫(yī)療機構(gòu)，且統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模大小、設(shè)備配置、服務(wù)功能等，取得了階段性成效［11］。日本政府根據(jù)區(qū)域內(nèi)的地理位置、人口分布、交通情況等建立了三級診療制度，在法律中明確規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任與分工，一級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)常見病的診治和基礎(chǔ)門診服務(wù)，二級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)住院服務(wù)，三級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)高端的醫(yī)療服務(wù)［12］。以上區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理的案例均有效解決了患者就醫(yī)困難的問題，提升了患者就醫(yī)的體驗感和就診效率。目前雖無區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理在提升藥學(xué)服務(wù)方面取得成效的研究，但以上案例均證明了其在醫(yī)院服務(wù)中的有效性，值得進一步探討。

3.2 重要性

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)的一項重要舉措，很多地區(qū)通過這種方式促進了醫(yī)療服務(wù)的下沉，由區(qū)域內(nèi)龍頭醫(yī)院帶動區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)不斷高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。但醫(yī)聯(lián)體更關(guān)注急慢分治、上下轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)行為。若要實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的整體高質(zhì)量發(fā)展，建立上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系至關(guān)重要，而網(wǎng)格化管理可利用自身地域優(yōu)勢，對轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)進行網(wǎng)格化同質(zhì)管理，構(gòu)建一體化藥學(xué)服務(wù)體系，并突破醫(yī)聯(lián)體松散困境、信息孤島、藥學(xué)服務(wù)水平參差不齊等問題，從而實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。因此，迫切需要網(wǎng)格化管理模式的探索突破，打破瓶頸［13-14］。

3.3 難點

在四川省成都市衛(wèi)生健康委員會的大力支持下，我院依托區(qū)域內(nèi)網(wǎng)格化管理模式，2018 年至2021 年開展了為期4年的提高區(qū)域內(nèi)合理用藥水平、促進區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的專項活動。存在以下難點：第一，區(qū)域內(nèi)由多個醫(yī)療機構(gòu)組成，各醫(yī)療機構(gòu)之間藥學(xué)服務(wù)能力和臨床合理用藥水平等存在較大差距；第二，各醫(yī)療機構(gòu)之間尚未形成人、財、物統(tǒng)籌管理的模式，統(tǒng)籌管理存在巨大困難；第三，本區(qū)域內(nèi)僅有1家單位作為牽頭單位，需要負(fù)責(zé)包括合理用藥、人員培訓(xùn)、現(xiàn)場督導(dǎo)等多項工作，藥學(xué)服務(wù)工作強度高、維度多，難以權(quán)衡［15］。

為解決上述難點，本研究中利用自身地域優(yōu)勢，對轄區(qū)內(nèi)3 家三級醫(yī)院、3 家二級醫(yī)院和21 家基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)進行網(wǎng)格化同質(zhì)管理，構(gòu)建了“3+3+N”的一體化藥學(xué)服務(wù)體系，探索突破區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)松散困境、信息孤島、藥學(xué)服務(wù)水平參差不齊的問題，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，促進了區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)資源的聯(lián)動和整合，并可顯著提高基層醫(yī)療機構(gòu)用藥合理率，減少不合理用藥現(xiàn)象，保障患者用藥安全。后續(xù)將繼續(xù)加強藥學(xué)人才培養(yǎng)，深入推進藥學(xué)服務(wù)下基層項目，建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一藥師績效考核管理體系，促進縣域藥學(xué)水平一體化發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。