高遠，劉凱，李亞鵬，楊宗豫，李玉生，宋波，許予明

卒中是全球第二位、中國第一位的致死病因，其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的經(jīng)濟負擔(dān)已成為嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題[1]。“卒中單元”最早于20世紀80年代在北歐提出[2]，20世紀90年代，隨著靜脈溶栓應(yīng)用于臨床，在美國衍生出“卒中中心”這一針對卒中診療的系統(tǒng)性方法并取得了良好效果[3]。隨著技術(shù)的發(fā)展及卒中診療循證證據(jù)的不斷積累，卒中中心建設(shè)在卒中組織化醫(yī)療模式的推進下不斷發(fā)展。2000年引入國內(nèi)后其內(nèi)涵在實踐中不斷完善。卒中中心建設(shè)通過醫(yī)療資源整合，多學(xué)科協(xié)作，形成了一個集院前識別與轉(zhuǎn)運、急性期救治、早期康復(fù)、二級預(yù)防、隨訪宣教、質(zhì)量檢測及改進于一體的區(qū)域組織化卒中救治網(wǎng)絡(luò)，建立了一套標準、高效、規(guī)范的卒中救治及質(zhì)量控制體系，目的是將循證治療理念及成熟技術(shù)更快地推廣應(yīng)用于卒中救治，降低卒中疾病負擔(dān)。經(jīng)過20余年的發(fā)展，我國卒中中心建設(shè)及質(zhì)量控制體系建設(shè)發(fā)展迅速，對規(guī)范和提升醫(yī)療機構(gòu)卒中診療和效率，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進，降低疾病負擔(dān)起到了重要作用。本文將對國內(nèi)外卒中中心建設(shè)及質(zhì)量控制體系的建設(shè)及進展進行綜述。

1 卒中中心建設(shè)

1.1 卒中中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 為探索如何通過系統(tǒng)性方法提高卒中患者的生存質(zhì)量，美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）于1998年啟動了“卒中管理”（Operation Stroke）項目，這便是初級卒中中心（primary stroke center，PSC）的雛形[4]。2000年，美國卒中聯(lián)合會（Brain Attack Coalition，BAC）發(fā)布了PSC的建設(shè)意見[5]。2005年BAC發(fā)布綜合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）建設(shè)的建議共識聲明[6]。2003年及2012年，代表美國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量評審認證機構(gòu)的聯(lián)合委員會（the Joint Commission，TJC）分別開始對PSC及CSC進行正式認證[3]。2013年BAC發(fā)布了可收治卒中醫(yī)院（acute strokeready hospitals，ASRH）指南[7]。2017年國際聯(lián)合委員會（the Joint Commission International，JCI）開始認證有取栓能力的卒中中心（thrombectomy capable stroke center，TSC）。至此，美國出現(xiàn)了4種卒中中心形式。ASRH（位于鄉(xiāng)村）收治不需要溶栓、取栓的患者，PSC（位于城市/郊區(qū)）能夠完成靜脈溶栓治療，TSC（位于城市/郊區(qū)）可完成靜脈溶栓及取栓治療，CSC（位于城市）擁有所有卒中救治技術(shù)及研究能力[8]。到2018年美國已建立了2446個卒中中心，包含1459個PSC和297個CSC[8]。歐洲卒中組織執(zhí)行委員會于2007年啟動了為卒中單元和卒中中心建立認證程序的活動，后續(xù)通過不斷標準化認證過程和審核程序，建立了高質(zhì)量歐洲卒中中心網(wǎng)絡(luò)[3]。目前卒中中心已成為高收入國家現(xiàn)代卒中服務(wù)的核心組成部分。

不同于歐美以學(xué)術(shù)組織為主導(dǎo)開展工作，國內(nèi)卒中中心建設(shè)以政府為主導(dǎo)。2015年，原國家衛(wèi)生計生委神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定了《中國卒中中心建設(shè)指南》[9]，確立了中國卒中中心的兩個等級：PSC及CSC。PSC能夠為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基本的規(guī)范化診治，包括維持生命體征，滿足基本監(jiān)護條件，提供早期診斷檢查，實施一般的診斷和治療性干預(yù)，強調(diào)能夠完成組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator，t-PA）溶栓治療等特異性治療措施、早期康復(fù)及規(guī)范的二級預(yù)防。對于需求更高的重癥和疑難卒中患者，則轉(zhuǎn)入能夠提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、神經(jīng)外科和介入治療的CSC。2016年原國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，對二、三級醫(yī)院卒中中心的基本條件、組織管理、人員配置、基礎(chǔ)設(shè)施和制度建設(shè)等提出了要求，并梳理了主要診療流程和質(zhì)量控制指標。2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《腦卒中綜合防治工作方案》，該方案對我國卒中中心的建設(shè)工作進行了整體規(guī)劃[10]。2021年國家衛(wèi)生健康委、教育部、財政部、國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局等10部委聯(lián)合制定了《加強腦卒中防治工作減少百萬新發(fā)殘疾工程綜合方案》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕113號），進一步完善了我國卒中中心體系建設(shè)。

1.2 卒中院前識別及轉(zhuǎn)運體系建設(shè) 2019年ASA發(fā)布更新的卒中救治體系建設(shè)的推薦意見，指出完整的救治系統(tǒng)應(yīng)包含社區(qū)教育、初級預(yù)防、一級預(yù)防、急救響應(yīng)、急性期治療、二級預(yù)防、卒中康復(fù)及持續(xù)質(zhì)量控制[8]。急救響應(yīng)及急性期治療環(huán)節(jié)如何減少包括院前識別、急救派遣等環(huán)節(jié)的時間延誤是建設(shè)高效卒中中心急救體系的關(guān)鍵，由此急救地圖建設(shè)應(yīng)運而生。美國在2015年已建立了涵蓋已認證的PSC（1197個）和CSC（113個）的卒中中心急救地圖[11]。我國于2017年開展卒中急救地圖建設(shè)，由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，綜合了具有院前急救系統(tǒng)、PSC、高級卒中中心及政府相關(guān)機構(gòu)的卒中救治網(wǎng)，對患者進行實時定位及快速轉(zhuǎn)運。2019年國家卒中急救地圖工作委員會發(fā)表了《卒中急救地圖專家共識》，明確了卒中急救地圖的相關(guān)建設(shè)標準、功能和規(guī)劃，構(gòu)建“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖體系，建設(shè)以地級市為中心的“區(qū)域卒中急救地圖”。截至目前，全國有100余所城市建立了卒中急救地圖，有1200多所網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)了發(fā)病至呼救時間、院前轉(zhuǎn)運時間、入院至血管再通治療時間均短于1 h的“卒中3個1小時黃金救治圈”建設(shè)。卒中急救地圖定點醫(yī)院同時承擔(dān)著公眾健康教育和卒中救治培訓(xùn)的職責(zé)，提高公眾卒中早期識別意識和預(yù)防意識[12]。

1.3 卒中急診綠色通道建設(shè) 卒中急診綠色通道建設(shè)目的是盡可能減少卒中救治院內(nèi)延誤，其發(fā)展不斷向組織化、精細化管理邁進。2011年芬蘭提出赫爾辛基模式，通過院前醫(yī)師培訓(xùn)、院前手機預(yù)通知、輔助檢查預(yù)定等12條綠色通道改進措施盡可能在院前完成前期準備工作，實現(xiàn)了入院至靜脈溶栓治療時間（door-toneedle time，DNT）縮短至20 min，94%的溶栓患者DNT控制在60 min內(nèi)的目標[13]。澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院借鑒赫爾辛基模式在4個月內(nèi)實現(xiàn)了DNT降至25 min的目標，證實該模式可復(fù)制、可推廣[14]。美國在2010年啟動的“卒中達標”（Target：Stroke）項目，也通過類似的流程改進，在2013年實現(xiàn)了DNT≤60 min的比例≥50%的既定目標并在Ⅱ期項目進一步提升至75%[15]。

伴隨靜脈溶栓治療的不斷普及與推廣，尤其在近10年來，我國卒中急診綠色通道建設(shè)獲得飛速發(fā)展。在卒中中心建設(shè)的推動下，各級醫(yī)療機構(gòu)通過成立急性卒中診治多學(xué)科團隊，就診流程從串聯(lián)變并聯(lián)，開展精細化質(zhì)量檢測及持續(xù)改進，借助信息化手段逐步提升效率，有效縮短院內(nèi)延誤，提高了溶栓率，改善了臨床療效。2019年一項納入全國18個省、4個直轄市、3個自治區(qū)451家醫(yī)院的調(diào)查顯示388家（86.03%）醫(yī)院已經(jīng)建立了綠色通道，建立綠色通道的醫(yī)院DNT更短，rt-PA治療比例更高[16]?！吨袊X卒中防治報告2020》顯示2019—2020年全國卒中中心缺血性腦梗死靜脈溶栓率約為5.60%，較前明顯提升（2012—2013年為1.23%）[17]，但仍與歐美發(fā)達國家有明顯差距（2013年美國已達到靜脈溶栓率8.1%）。國家衛(wèi)生健康委制定的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》將提高急性腦梗死再灌注治療率作為目標之一，由此，2021年3月國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心啟動了為期3年的“急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進國家行動”，同年7月國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心及中國卒中學(xué)會發(fā)布《急性缺血性卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價與改進專家建議》進一步明確了再灌注治療質(zhì)量改進的關(guān)鍵指標和目標值[18]，針對靜脈溶栓與血管內(nèi)治療質(zhì)量改進提出了23條具體的專家建議，為進一步完善全國卒中中心綠色通道建設(shè)提供了強勁的動力及重要參考。

1.4 基層卒中救治單元建設(shè) 基層醫(yī)療機構(gòu)更為直接面對廣大卒中人群，從時間和空間上講都應(yīng)該是急診救治的第一戰(zhàn)場，但目前基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療硬件、人才儲備、體制機制等各方面都存在先天劣勢，國內(nèi)開展靜脈溶栓及取栓等關(guān)鍵治療面臨巨大限制以及潛在風(fēng)險，難以打通卒中救治的“最后一公里”。因此，迫切需要探索提升基層醫(yī)療機構(gòu)卒中急診救治能力的路徑和方法。河南省對此進行了積極探索，2022年，《河南省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心胸痛救治單元卒中救治單元建設(shè)與管理指南的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕114號）發(fā)布，指導(dǎo)和加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、卒中救治單元的建設(shè)和管理，完善區(qū)域急性卒中協(xié)同救治體系，打通卒中救治的“起跑第一公里”，各縣（區(qū)）卒中中心積極開展工作，總結(jié)出一系列適合不同基層單位的建設(shè)模式，如醫(yī)共體模式下總醫(yī)院指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運（鞏義市總醫(yī)院）、醫(yī)聯(lián)體模式下縣醫(yī)院指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運（汝南縣人民醫(yī)院）、遠程醫(yī)療信息化支撐下三級醫(yī)院或縣醫(yī)院指導(dǎo)衛(wèi)生院溶栓（?？h人民醫(yī)院及方城縣人民醫(yī)院）、移動卒中救治單元下基層（南陽南石醫(yī)院、焦作市第二人民醫(yī)院）等多種建設(shè)模式，值得借鑒參考。

1.5 卒中單元建設(shè) 卒中單元是一套采用多學(xué)科協(xié)作模式、對卒中患者進行規(guī)范化救治的病房管理系統(tǒng)，于20世紀80年代在歐洲被首先提出[2]；1991年首個大型試驗證實卒中單元相較普通內(nèi)科病房治療可顯著改善急性卒中患者臨床結(jié)局[19]；1993年及2020年的系統(tǒng)綜述進一步顯示卒中單元管理的患者與死亡率的持續(xù)降低有關(guān)[20-21]，患者在卒中發(fā)病1年后有更高的存活、生活獨立及在家居住的可能。國內(nèi)在2001年最早引入相關(guān)概念，2004年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院發(fā)表了國內(nèi)首個卒中單元的研究證據(jù)[22]，結(jié)果顯示與普通神經(jīng)科病房相比，卒中單元能降低腦梗死住院患者的病死率，明顯提高患者的早期日常生活能力，減少神經(jīng)功能缺損，提高其回歸社會的能力，且不增加患者的花費。2021年一項納入國內(nèi)20個省份16家醫(yī)院的研究，比較了24 090例2013—2015年入住傳統(tǒng)病房及21 332例2017—2019年入住卒中單元的兩組卒中患者的出院結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者出院時死亡率更低，3個月隨訪死亡或致殘的風(fēng)險更低[23]，進一步證實了卒中單元的應(yīng)用價值。卒中單元建設(shè)涵蓋了卒中患者的急性期治療、二級預(yù)防、早期康復(fù)、健康宣教等環(huán)節(jié)，隨著卒中診療技術(shù)的發(fā)展及證據(jù)的不斷積累，神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)、神經(jīng)心理等學(xué)科在卒中單元的介入程度不斷加深，多學(xué)科協(xié)作在廣度和深度上的需求都在與日俱增，值得積極探索并進一步加強再灌注治療、二級預(yù)防、圍手術(shù)期管理等卒中診療環(huán)節(jié)的多科室協(xié)作模式[24]。目前國內(nèi)卒中單元建設(shè)在普及度及內(nèi)涵建設(shè)方面均有較大的提升空間。

1.6 移動卒中單元建設(shè) 為進一步縮短發(fā)病到頭頸CT檢查時間，德國在2003年首先提出了移動卒中單元（mobile stroke unite，MSU）的概念[25]，2010年誕生了國際上第1輛MSU并在2012年開展了第1項隨機對照試驗，結(jié)果顯示MSU組從發(fā)病到?jīng)Q定溶栓和進行靜脈溶栓的中位時間均明顯短于接受傳統(tǒng)治療的對照組（35 minvs. 76 min，P＜0.001）。2013年，德國急救移動單元（stroke emergency mobile unit，STEMO）開展了PHANTOM-S研究，結(jié)果顯示STEMO可以縮短救治時間（51.8 minvs. 76.3 min，P＜0.01），且不增加出血風(fēng)險和死亡率。2014年美國第1臺MSU首先在得克薩斯州使用，后續(xù)MSU逐漸開始在世界范圍內(nèi)使用[25]。2021年國內(nèi)小樣本研究也顯示MSU可大幅縮減DNT[26]。2022年歐洲卒中組織移動卒中單元指南指出使用MSU管理可改善疑似卒中患者90 d時功能結(jié)局，縮短其發(fā)病到住院時間，增加發(fā)病60 min內(nèi)接受靜脈溶栓的患者比例，且安全性高，建議使用MSU改善疑似卒中患者的院前管理[27]。近年來，隨著小型化影像及治療設(shè)備的持續(xù)革新，卒中單元逐漸向急診卒中單元（emergency stroke unit，ESU）發(fā)展，實現(xiàn)單元內(nèi)一站式多模影像評估及再通治療，最大限度上減少時間延誤，有待研究提供進一步的循證證據(jù)。

2 卒中中心醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)

美國TJC分別自2003年、2012年開始對PSC及CSC進行正式認證，建立卒中中心認證體系的同時也建立了基于卒中關(guān)鍵結(jié)局相關(guān)醫(yī)療指標的質(zhì)量控制關(guān)鍵績效指標來監(jiān)測卒中中心的運行質(zhì)量并在其后得到逐步完善。卒中中心通過認證后，TJC要求中心建立卒中診療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，對其關(guān)鍵質(zhì)控指標進行檢測及定期考察，以確保卒中中心醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定[8]。2003年，AHA/ASA啟動了“跟著指南走”（get with the guidelines，GWTG）項目，該項目的實施使美國卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量顯著改進，包括前文所介紹的“Target：Stroke”項目[15]。

伴隨卒中中心建設(shè)的發(fā)展，國內(nèi)卒中醫(yī)療質(zhì)量控制體系逐漸建立。自2010年起，原衛(wèi)生部委托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院開展腦血管病醫(yī)療質(zhì)量控制工作。2019年國家衛(wèi)生健康委正式委托北京天壇醫(yī)院承擔(dān)國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)量控制工作，相關(guān)工作由原國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)。國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織全國卒中和醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的專家，于2009年制訂了腦梗死質(zhì)控指標，分別于2018年和2020年進行了修訂。2020年1月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)充分利用相關(guān)質(zhì)控指標開展質(zhì)量管理工作，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細化水平；要求各省級衛(wèi)生健康行政部門和相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。2021—2023年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳連續(xù)3年印發(fā)年度《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》的通知，將“提高急性腦梗死再灌注治療率”作為全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量改進十大目標之一。改進目標密切涉及腦梗死質(zhì)控指標中靜脈溶栓、動脈取栓等10項指標內(nèi)容。國家質(zhì)控中心推薦5項核心策略以改進相關(guān)10項質(zhì)控指標，旨在提高腦梗死急性期再灌注治療率[28]。

目前全國31個省、自治區(qū)、直轄市（不含港澳臺）均建立了省級質(zhì)控中心，各省級神經(jīng)系統(tǒng)疾病或卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心也基本建立并設(shè)立質(zhì)控專家委員會，開展各省的卒中質(zhì)控工作，同時進一步發(fā)展地市級卒中質(zhì)控中心，逐步完善卒中質(zhì)控體系，初步形成“國家-省-地級市”的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成覆蓋全國不同層級的較健全的質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)體系。國家質(zhì)控中心建設(shè)全國神經(jīng)系統(tǒng)疾病信息平臺，強化以醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)為依據(jù)的科學(xué)精準化醫(yī)療質(zhì)量控制與管理模式。開展醫(yī)療質(zhì)量研究，加強科技成果推廣應(yīng)用與轉(zhuǎn)化，國家中心相繼開展的金橋工程、IMMPROVE項目等質(zhì)控項目[26]，成功驗證了卒中醫(yī)療質(zhì)控的有效性，相關(guān)成果改寫了中、美等多國腦血管病臨床診療指南，提供了可供復(fù)制和推廣的質(zhì)控模式。

3 小結(jié)

我國卒中中心建設(shè)及質(zhì)量控制體系從無到有、從小到大逐步完善，初步形成了覆蓋省、市、縣，甚至是鄉(xiāng)、村的各級卒中中心網(wǎng)絡(luò)及相應(yīng)的質(zhì)控體系，使得卒中救治知識及關(guān)鍵技術(shù)更多惠及普通民眾，取得了顯著效果。盡管如此，仍需要看到，首先，我國社會經(jīng)濟發(fā)展地域差異巨大，各地卒中中心和質(zhì)控中心建設(shè)的理念、水平、深度及廣度仍存在巨大差異，其建設(shè)非一蹴而就；其次，在一些區(qū)域，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門尚未形成合力，在卒中中心及質(zhì)控中心建設(shè)人、財、物上仍缺乏足夠的支持，導(dǎo)致工作推進滯后或缺乏內(nèi)涵；最后，整體信息化水平滯后，導(dǎo)致數(shù)據(jù)可及性及準確性不足。面對一系列的問題和困難，未來卒中中心建設(shè)及質(zhì)量控制工作任重道遠。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

【點睛】我國的卒中中心建設(shè)形成了一個集院前識別與轉(zhuǎn)運、急性期救治、早期康復(fù)、二級預(yù)防、隨訪宣教、質(zhì)量檢測及改進于一體的區(qū)域組織化卒中救治網(wǎng)絡(luò)，建立了一套標準、高效、規(guī)范的卒中救治及質(zhì)量控制體系，初步形成了“國家-省-地級市”的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成覆蓋全國不同層級的較健全的質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)體系，但面對巨大的社會經(jīng)濟發(fā)展差異，未來卒中中心的建設(shè)及質(zhì)量控制工作依然任重道遠。