許予明

流行病學數(shù)據(jù)顯示，2013年我國卒中患者數(shù)量約為1100萬，新發(fā)卒中240萬，卒中相關死亡人數(shù)110萬，病后存活人群中有70%留有不同程度的殘疾。卒中已成為我國居民第一位的死亡原因[1]，給社會和家庭造成沉重負擔，是因病返貧最重要的原因之一。隨著20世紀90年代阿替普酶治療缺血性卒中獲得突破，“時間就是大腦”逐漸成為共識。如何減少時間延誤，盡早實現(xiàn)再灌注成為缺血性卒中治療的關鍵。同時，卒中的管理，如急性期治療、二級預防與早期康復等，也在循證證據(jù)不斷積累的過程中趨于系統(tǒng)化，多學科協(xié)作的需求愈發(fā)深入。面對治療方式的轉(zhuǎn)變，基于組織化醫(yī)療理念的“卒中中心”應運而生[2]。相較于稍早出現(xiàn)的“卒中單元”，卒中中心是在卒中急性期多學科綜合管理基礎上，更強調(diào)通過系統(tǒng)化、組織化運作實現(xiàn)流暢、高效的包含卒中早期癥狀識別、急救派遣、醫(yī)療轉(zhuǎn)運及院內(nèi)綠色通道的卒中急診救治體系，通過貫穿全程的醫(yī)療質(zhì)量的檢測與持續(xù)改進保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。卒中中心自誕生以來的組織化演進時至今日仍在不斷進化迭代[3]。我國的卒中中心建設始于“舶來品”，通過不斷吸收世界卒中中心發(fā)展的經(jīng)驗，經(jīng)過20余年本土化的實踐與發(fā)展，形成了具有自身特色的卒中中心網(wǎng)絡及質(zhì)控體系[4]。我國地域遼闊，人口眾多，地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡，使得卒中中心建設因為這些差異衍生出因地制宜的新方案、新思路，豐富了卒中中心建設的“樣板庫”，同時因為這些差異，也導致出現(xiàn)區(qū)域性“洼地”。填平補齊“洼地”這一過程注定荊棘滿路、任重道遠。本文結(jié)合河南省的相關工作，談一談卒中中心建設與質(zhì)量控制工作中的一些認識及體會。

1 卒中中心建設

1.1 堅持政府主導，完善組織管理建設 卒中中心的建設是個系統(tǒng)工程，需要強有力的組織管理確保有序開展。歐美卒中中心的建設多數(shù)由學術組織主導[2]。我國幅員遼闊，人口眾多，社會經(jīng)濟發(fā)展不均衡，地域醫(yī)療衛(wèi)生機構繁雜，卒中中心建設涉及面廣，照搬國外模式很難獲得足夠的公信力和執(zhí)行力。我國20余年的卒中中心發(fā)展實踐也證實，堅持政府主導，充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的管理優(yōu)勢，動員全社會開展卒中中心建設是相關工作有序開展、快速推進的重要保證。凡是衛(wèi)生行政部門高度重視且給予強力支持的省市，卒中中心工作成績均較為突出[5]。

河南省衛(wèi)生健康委高度重視卒中中心建設工作，早在2014年、2015年就已相繼批準成立河南省腦卒中防治中心及質(zhì)量控制中心，負責全省卒中中心的建設工作。2018年制定《河南省二、三級醫(yī)院卒中中心評價細則》用以開展卒中中心指導評價，尤其在2020年，將卒中中心建設作為二級醫(yī)院升三級醫(yī)院及醫(yī)院復審的前置條件，并定期開展卒中中心“回頭看”工作，一系列舉措快速推進了河南省卒中中心的建設工作。截至目前，已建成覆蓋全省17個地級市及1個省轄縣級市104個縣（區(qū)）的卒中救治網(wǎng)絡，累計認證三級卒中中心136所，其中縣域三級卒中中心84所，覆蓋河南77個縣（區(qū)），占全省104個縣（市）的74%；二級醫(yī)院卒中中心165所；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層卒中救治單元（一級）67所，基本實現(xiàn)省、市、縣卒中中心體系建設全覆蓋。

1.2 因地制宜，宣教先行 卒中科普宣教是卒中中心建設的“源頭活水”，如何強調(diào)都不為過，尤其是對于卒中癥狀早期識別、急診轉(zhuǎn)運及再通治療的健康教育，對提高再灌注治療率至關重要。2021年3月國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心啟動了“急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進國家行動”[6]，提出了再灌注治療率的“三大行動”“十大策略”。其中，“愛腦行動”旨在增強公眾卒中防治意識，提高時間窗內(nèi)溶栓率。健康宣教工作面對普通大眾，傳遞的信息不僅需要具有科學性，更重要的是能夠被公眾接受。普通大眾文化、經(jīng)濟水平各異，日常宣教工作普遍存在的問題是宣傳方式方法和受眾需求之間錯位，常導致“雞同鴨講”的尷尬，可能無法有效地傳遞信息，因地制宜、富有吸引力的宣教方式就顯得極為重要。

河南省卒中宣教工作主要以縣域醫(yī)院為中心，近3年在全省廣泛開展“卒中防治百（縣）千（鄉(xiāng)）萬（村）億（人獲益）”教育培訓活動，通過電臺、電視臺、抖音、微信公眾號、圖書等多種媒介深入基層（如社區(qū)、學校、養(yǎng)老院等）大力開展宣教，鼓勵宣傳微視頻創(chuàng)作參賽，提高公眾卒中早期識別意識。①基層微信群：鼓勵建立鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)、村民微信群。院長包鄉(xiāng)、科主任包村、臨床醫(yī)師包戶，定期推送平衡、眼、面、上肢、語言和時間識別口訣（balance-eyesface-arms-speech-time，BEFAST）、“中風120”“腦卒中早期八大臨床癥狀”等卒中早期識別知識及卒中急救地圖APP下載，搭建“醫(yī)患”直通車。②農(nóng)村大喇叭：借助農(nóng)村大喇叭，定點宣傳卒中健康知識。③邀請鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)到縣醫(yī)院參觀學習，加強培訓，頒發(fā)證書，成為哨點醫(yī)師，減少輸液（盡早識別），及時轉(zhuǎn)診。④紅手環(huán)志愿者公益活動：利用所有機會開展卒中宣教，深入鄉(xiāng)村、學校、養(yǎng)老院，開展卒中早期識別宣傳教育，尤其重視溶栓獲益者的現(xiàn)身說法，通過有感染力的故事拉近距離，提升公眾健康素養(yǎng)。⑤故鄉(xiāng)行模式：名醫(yī)回鄉(xiāng)，拉近距離，增強親和力。⑥宣教責任人：來自河南汝陽的經(jīng)驗，村委會主任做“健康負責人”，村婦聯(lián)主任做“健康學校校長”，村醫(yī)做“守門人”，一家選個“健康明白人”，建立微信群，通過微信上傳健康信息并分類管理。

1.3 院前識別轉(zhuǎn)運及院內(nèi)綠色通道建設 院前識別、急救派遣及轉(zhuǎn)運等是減少院外延誤的重點，也是卒中急救體系建設的關鍵環(huán)節(jié)[7]?！凹本鹊貓D”建設已成為國內(nèi)外相關領域內(nèi)的共識[8]。地圖建設涉及多種關鍵資源的協(xié)調(diào)配置，需要政府主導建設。自2017年我國開展卒中急救地圖工作以來，國內(nèi)已有百余所城市發(fā)布了卒中急救地圖，取得了良好的效果。未來將實現(xiàn)“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖體系，發(fā)布以地級市為中心的“區(qū)域卒中急救地圖”，搭建聯(lián)通區(qū)域急救系統(tǒng)、區(qū)域卒中救治醫(yī)院和區(qū)域卒中康復體系的綜合救治網(wǎng)絡[9]。當然，相關工作仍需強力推進、逐步完善，以解決覆蓋面不足、使用率偏低的普遍問題。河南省通過建設卒中智慧急救地圖，打造了區(qū)域內(nèi)“1小時卒中黃金時間救治圈”。地圖標識了通過認證的卒中中心單位，其中，一星級單位（僅開展靜脈溶栓）148所、二星級單位（能開展靜脈溶栓與機械取栓）92所、三星級單位（能開展所有卒中救治適宜技術）143所。

院內(nèi)卒中綠色通道建設是卒中中心建設的核心，目標是保證到院的急性卒中患者能夠在最短時間內(nèi)得到快速、規(guī)范化的診療。國內(nèi)外已有諸多卒中綠色通道流程改進的典型案例[10-11]，重要的是如何基于醫(yī)療機構自身的實際情況，建立適合自身的綠色通道救治模式。河南省卒中急診綠色通道建設也在吸收總結(jié)國內(nèi)外先進經(jīng)驗的基礎上發(fā)展創(chuàng)新，以縮短院內(nèi)延誤、提高再灌注治療效率為目標制定了可操作性強的統(tǒng)一標準配置的從院前急救至院內(nèi)治療的全流程技術服務包，涵蓋空間布局、多學科團隊合作、流程制度設置等環(huán)節(jié)，梳理出針對不同來源患者的“五大流程”處理路徑（急診120、急診前臺就診、門診自行來診、院內(nèi)發(fā)病、醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診），通過對講機及微信群實現(xiàn)提前預通知的急診“一鍵呼叫”模式以及“繞行急診”“急診室溶栓”等新理念并在全省推廣應用，取得了顯著成效，全省卒中中心卒中急診救治效率提升，75%以上的醫(yī)療機構入院到靜脈溶栓時間已經(jīng)降至30 min以內(nèi)，40%以上可控制在20 min左右。

1.4 基層卒中救治單元建設 基層醫(yī)療機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）更為直接面對廣大民眾，迫切需要探索提升基層醫(yī)療機構卒中急診救治能力、打通卒中救治“最后一公里”的方法?；鶎幼渲芯戎螁卧ㄔO成為完善卒中救治體系建設的“新戰(zhàn)場”。由于基層醫(yī)療機構在醫(yī)療硬件、人才儲備、體制機制等各方面存在先天劣勢，建設基層卒中救治單元面臨巨大的困難。河南省在前期工作的基礎上，通過積極探索，總結(jié)出一系列適合不同基層單位的建設模式，如醫(yī)共體模式下總醫(yī)院指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運（鞏義市總醫(yī)院）、醫(yī)聯(lián)體模式下縣醫(yī)院指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后盡快轉(zhuǎn)運（汝南縣人民醫(yī)院）、遠程醫(yī)療信息化支撐下三級醫(yī)院或縣醫(yī)院指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓（浚縣人民醫(yī)院及方城縣人民醫(yī)院）、移動卒中單元下基層（南陽南石醫(yī)院、焦作市第二人民醫(yī)院）等多種建設模式，完成建設方案及管理方案的編訂，對相關路徑建設提出具體實施方案。目前河南省能夠開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓的縣域達到43個，共有300家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠開展靜脈溶栓，2022年共完成溶栓654例。河南省衛(wèi)生健康委認證達標的第一批基層卒中救治單元達到67家。

未來基層卒中救治單元的發(fā)展需進一步補齊救治設備，完善轉(zhuǎn)運資源，加強人才專業(yè)化培訓，充分利用遠程信息化手段促進醫(yī)療資源互通共享，完善院前識別、院中救治、院后康復的一體化管理路徑及質(zhì)控指標，做好科普宣教。構建基層卒中救治單元“三帶三全”模式：緊密醫(yī)共體帶領下卒中救治單元建設、緊密醫(yī)聯(lián)體帶領下卒中救治單元建設、龍頭卒中中心帶領下卒中救治單元建設，全區(qū)域覆蓋，實現(xiàn)卒中救治單元全員參與、全程管理。

1.5 卒中單元建設 國內(nèi)外證據(jù)均顯示卒中單元能夠顯著降低急性卒中患者的死亡率和致殘率。卒中單元涵蓋了卒中患者的急性期治療、二級預防、早期康復、健康宣教等環(huán)節(jié)?；谥改弦?guī)范化診療的多學科協(xié)作是卒中單元的精髓，神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復、神經(jīng)心理、營養(yǎng)等學科在卒中治療的介入程度不斷加深，但在實際工作中也面臨形式化、碎片化等問題，導致多學科協(xié)作的深度和廣度嚴重不足。探索更為高效的發(fā)揮各學科優(yōu)勢的多學科協(xié)作或者融合模式值得進一步關注[12]。

2 卒中中心的質(zhì)量控制

我國卒中醫(yī)療質(zhì)量控制工作是在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司指導下，由國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織開展的，目前全國31個省、自治區(qū)、直轄市（不含港澳臺）均建立了省級質(zhì)控中心，各省級神經(jīng)系統(tǒng)疾病或卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心也基本建立并成立了質(zhì)控專家委員會，開展各省的卒中質(zhì)控工作，同時進一步發(fā)展地市級質(zhì)控中心，逐步完善卒中質(zhì)控體系，初步形成“國家-省-地級市”的三級質(zhì)控網(wǎng)絡[6]。

河南省在2014年成立河南省腦卒中質(zhì)量控制中心，負責全省卒中中心建設及質(zhì)控工作。①通過強化各級卒中中心組織管理促進卒中中心高質(zhì)量發(fā)展。目前有94.59%的三級卒中中心成立了由院主要領導負責的卒中管理委員會，有95.95%的三級卒中中心設置了獨立的專職卒中管理辦公室負責卒中中心日常管理工作，各醫(yī)院在卒中質(zhì)控管理委員會領導下全面加強質(zhì)控管理工作，有98.65%的三級卒中中心建立了三級質(zhì)控體系，確保卒中救治質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)步提升。②建立省-市-縣三級質(zhì)控網(wǎng)絡開展區(qū)域卒中中心建設與質(zhì)量控制工作，探索省、市、縣同步聯(lián)動的質(zhì)控策略。2018年實現(xiàn)了全省17個地級市及1個省轄縣級市質(zhì)控組織全覆蓋，截至目前共有56個縣級衛(wèi)生健康委成立了縣區(qū)卒中質(zhì)控中心。質(zhì)控中心對卒中中心建設運行實施動態(tài)管理，建立轄區(qū)卒中中心建設情況通報制度，樹立先進典型，發(fā)揮示范標桿引領作用，各級質(zhì)控組織發(fā)揮評審評價杠桿作用，推動中心評審評價轉(zhuǎn)向日常監(jiān)管、客觀指標、現(xiàn)場檢查、定量和定性評價相結(jié)合的工作模式，扎實提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，科學、精準推動卒中中心高質(zhì)量發(fā)展。全省每年組織召開卒中中心建設現(xiàn)場觀摩會近30場，組織卒中中心建設高質(zhì)量發(fā)展院長論壇10余場。實現(xiàn)區(qū)域間均衡發(fā)展、區(qū)域內(nèi)輻射帶動。③信息化驅(qū)動卒中中心建設質(zhì)量提升。建立覆蓋全流程數(shù)字化管理系統(tǒng)，對卒中急診綠色通道實施統(tǒng)一流程、統(tǒng)一路徑、統(tǒng)一管理模式。實現(xiàn)時間節(jié)點自動采集、自動完成時間軸記錄，做到綠色通道流程信息化，數(shù)據(jù)客觀真實、可追溯、可追蹤。研發(fā)推廣應用基于統(tǒng)一臨床路徑的腦血管病結(jié)構化病歷，截至目前，全省85%的三級卒中中心通過信息化智能采集系統(tǒng)建立了包括卒中高危人群、缺血性卒中、頸動脈狹窄、動脈瘤、煙霧病等在內(nèi)的7個專病數(shù)據(jù)庫，并進行全過程隨訪管理。通過自動采集和自動分析的方式將數(shù)據(jù)自動上傳國家數(shù)據(jù)平臺，減少了臨床工作者的數(shù)據(jù)上報負荷，保障了一線數(shù)據(jù)來源的時效性和真實性，增強了各級質(zhì)控部門理解和利用數(shù)據(jù)的能力，促進本區(qū)域開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、評價、反饋、預警及持續(xù)改進。數(shù)字化、信息化和智能化促進卒中中心建設實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。截至目前，全省136家三級卒中中心中有117家建立了可視化質(zhì)控管理平臺。

3 小結(jié)

我國卒中中心建設與質(zhì)量控制成效顯著，形成了初具規(guī)模的卒中救治網(wǎng)絡體系，切實提高了卒中急救能力，也推動了分級診療制度的落實。我們也清醒地認識到目前存在的現(xiàn)實問題，建議采取以下對策：一是要持續(xù)不斷加快各級卒中中心，尤其是初級卒中中心的建設步伐，我國的人口體量決定了卒中中心還有極大的建設需求；二是持續(xù)不斷加強各級卒中中心健康宣教工作，因地制宜地全方位開展卒中早期識別及健康知識普及，快速提升公眾的卒中健康素養(yǎng)；三是引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，工作重心下沉，鼓勵發(fā)展成熟的區(qū)域積極建設基層卒中救治單元，推動遠程卒中診療方式的應用，切實打通卒中救治“最后一公里”；四是持續(xù)不斷推進信息化建設，將信息化建設貫穿卒中中心建設及質(zhì)控全程，轉(zhuǎn)變管理理念及方式，讓數(shù)據(jù)說話，全面提升建設工作的效率和客觀性；五是堅持政府主導，進一步加強衛(wèi)生行政部門的重視程度，規(guī)范卒中中心建設及質(zhì)量控制，不斷擴大卒中中心及質(zhì)控體系的覆蓋范圍和影響力，踐行健康中國戰(zhàn)略，最終降低卒中的疾病負擔。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突。