朱俊志 盧偉焰 劉映芬 唐丹丹 杜麗詩 王皓翔

基金項目：國家自然科學(xué)基金組織間國際合作研究項目（72061137002）、國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項目（71904212）和廣東省衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣項目（202303281631424512）

摘要：目的? 基于國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合（ICF-RS）比較合并與未合并腎病糖尿病患者的功能狀態(tài)，探索合并腎病的糖尿病患者哪些類目發(fā)生功能障礙的風(fēng)險更高。方法? 采用橫斷面研究，選取2021年8月至2022年2月廣東省中醫(yī)院住院的320例糖尿病患者，分為合并與未合并腎病組。采用t檢驗、秩和檢驗和卡方檢驗比較兩組患者的一般資料、生理生化指標(biāo)，基于ICF-RS采用t檢驗比較兩組患者的功能狀態(tài)，采用Logistic回歸控制兩組間有統(tǒng)計差異因素的干擾，分析合并腎病與糖尿病患者ICF-RS類目發(fā)生功能障礙的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果? 合并腎病組糖尿病患者ICF-RS（P<0.001）及身體功能（P=0.003）、活動（P<0.001）和參與（P<0.001）3個維度存在功能障礙的類目個數(shù)均明顯高于未合并腎病組。合并腎病組5個身體功能維度類目（能量和驅(qū)力功能、睡眠功能、性功能、運動耐受能力、肌肉力量功能）、10個活動維度類目（移動自身、步行、利用設(shè)備到處移動、到處移動、盥洗自身、護理身體各部、如廁、穿著、做家務(wù)、照顧個人的健康）、4個參與維度類目（利用交通工具、幫助別人、基本的人際交往、娛樂和休閑）功能障礙程度高于未合并腎病組（P均<0.05）。Logistic回歸分析顯示，與未合并腎病組比較，合并腎病組患者身體功能維度類目中能量和驅(qū)力功能（aOR=4.35，95%CI=1.28～14.79，P=0.019）、情感功能（aOR=1.88，95%CI=1.06～3.34，P=0.031）、性功能（aOR=3.39，95%CI=1.82～6.34，P<0.001），活動維度類目中到處移動（aOR=3.11，95%CI=1.76～5.52，P<0.001）、做家務(wù)（aOR=17.48，95%CI=3.57～85.60，P<0.001）、照顧個人的健康（aOR=1.97，95%CI=1.13～3.43，P=0.017），參與維度類目中利用交通工具（aOR=2.59，95%CI=1.38～4.88，P=0.003）、娛樂和休閑（aOR=2.52，95%CI=1.46～4.35，P<0.001）發(fā)生功能障礙的可能性更高。結(jié)論? 與未合并腎病的糖尿病患者相比，合并腎病的糖尿病患者發(fā)生功能障礙的ICF-RS類目數(shù)量更多，3個維度都有類目發(fā)生功能障礙的可能性增高。

關(guān)鍵詞：糖尿病；糖尿病腎病；功能；國際功能、殘疾和健康分類康復(fù)組合

中圖分類號： R493? 文獻標(biāo)志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）05-0752-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15442

Comparison of Functional Status Between Diabetic Patients With and Without Nephropathy Based on the International Classification of Functioning，Disability and Health Rehabilitation Set

ZHU Junzhi1，2，LU Weiyan1，LIU Yingfen1，TANG Dandan1，DU Lishi1，WANG Haoxiang2

1Department of Rehabilitation Medicine，Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China

2School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

Corresponding author：WANG Haoxiang? Tel：020-87330672，E-mail：wanghx27@mail.sysu.edu.cn

ABSTRACT：Objective? To compare the functional status of diabetic patients with and without nephropathy and identify the items that diabetic patients with nephropathy are more likely to develop dysfunction than diabetic patients without nephropathy based on the international classification of functioning，disability and health rehabilitation set（ICF-RS）.Methods? A cross-sectional study was conducted.A total of 320 diabetic patients hospitalized in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine from August 2021 to February 2022 were selected and assigned into a group with nephropathy and a group without nephropathy.The general characteristics，clinical examination，and laboratory findings were compared by the t test，rank sum test，and Chi-squared test.The functional status of the patients was compared between the two groups by the t test based on the ICF-RS.Logistic regression was employed to control interferential factors between the two groups and identify the association between nephropathy and ICF-RS problematic items among diabetic patients.Results? The diabetic patients with nephropathy had more problematic items in ICF-RS（P<0.001），the body function dimension（P=0.003），the activity dimension（P<0.001），and the participation dimension（P<0.001）than those without nephropathy.Moreover，the diabetic patients with nephropathy experienced severer problems in 5 body function items（energy and drive functions，sleep functions，sexual functions，exercise tolerance functions，and muscle power functions），10 activity items（transferring oneself，walking，moving around using equipment，moving around，washing oneself，caring for body parts，toileting，dressing，doing housework，and looking after ones health），and 4 participation items（using transportation，assisting others，basic interpersonal interactions，and recreation and leisure）（all P<0.05）.The Logistic regression results showed that compared with the diabetic patients without nephropathy，the diabetic patients with nephropathy were more likely to develop problems in energy and drive functions（aOR=4.35，95%CI=1.28-14.79，P=0.019），emotional functions（aOR=1.88，95%CI=1.06-3.34，P=0.031），sexual functions（aOR=3.39，95%CI=1.82-6.34，P<0.001），moving around（aOR=3.11，95%CI=1.76-5.52，P<0.001），doing housework（aOR=17.48，95%CI=3.57-85.60，P<0.001），looking after ones health（aOR=1.97，95%CI=1.13-3.43，P=0.017），using transportation（aOR=2.59，95%CI=1.38-4.88，P=0.003），and recreation and leisure（aOR=2.52，95%CI=1.46-4.35，P<0.001）.Conclusion? Compared with the diabetic patients without nephropathy，the patients with nephropathy suffer more ICF-RS problematic items and are more likely to develop dysfunction in certain items in all the three dimensions.

Key words：diabetes mellitus；diabetic nephropathy；function；international classification of functioning，disability and health rehabilitation set

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：752-759

糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致血糖升高為特征的代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。糖尿病腎病是糖尿病一種常見的并發(fā)癥，我國20%～40%的糖尿病患者合并腎?。?］，近30年與糖尿病相關(guān)的慢性腎病死亡或傷殘調(diào)整壽命年持續(xù)增長［4］。合并或未合并腎病的糖尿病患者都會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，既往研究發(fā)現(xiàn)合并腎病較未合并腎病的糖尿病患者功能障礙更嚴(yán)重［5］。世界衛(wèi)生組織于2001年構(gòu)建了國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）框架，作為評估患者軀體和社會心理問題的工具［6］。在康復(fù)領(lǐng)域ICF已在多個國家得到了廣泛應(yīng)用，然而其包含的類目有1400多條，在臨床上使用特別復(fù)雜，因此，各種不同版本的ICF組合被開發(fā)出來，應(yīng)用于各種臨床疾病的評估和數(shù)據(jù)收集［7］。ICF康復(fù)組合（ICF rehabilitation set，ICF-RS）是在調(diào)查和系統(tǒng)化大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，從1400多條ICF類目中挑選出30條，作為一種普適性的評估工具用于對各種不同疾病和健康狀態(tài)患者的關(guān)鍵功能進行描述［8］，從身體功能、活動和參與3個維度反映患者的功能特征，經(jīng)驗證具有良好的信度和效度［9-11］。但國內(nèi)采用ICF-RS評估合并與未合并腎病糖尿病患者的功能狀態(tài)差異的研究較少，糖尿病腎病患者哪些功能障礙與腎病關(guān)聯(lián)更大尚未明確。因此，本研究采用ICF-RS評估糖尿病患者功能，比較合并與未合并腎病的糖尿病患者的功能狀態(tài)差異，探索糖尿病腎病患者哪些類目發(fā)生功能障礙的風(fēng)險更高，并有針對性地進行干預(yù)，這對降低患者發(fā)生功能障礙的風(fēng)險和改善功能狀態(tài)具有重要意義。

對象和方法

研究對象? 本研究是橫斷面研究，選取2021年8月至2022年2月廣東省中醫(yī)院住院的419例糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國2型糖尿病防治指南（2020年版）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］或既往臨床診斷為糖尿??；（2）理解表達能力良好，能夠正常交流；（3）年齡18歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未簽署知情同意書；（2）前期參加過ICF-RS評估研究。43例患者因不理解問題或拒絕參加而被排除，最終納入376例患者，其中男220例，女156例。參照2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）［12］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病患者分為合并與未合并腎病組。本研究通過廣東省中醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會批準(zhǔn)（倫理審查編號：ZE2021-180-01），所有患者均簽署知情同意書。

研究工具? 采用ICF-RS評估患者的功能情況，共30條類目，包括身體功能9條，分別是能量和驅(qū)力功能、睡眠功能、情感功能、痛覺、排尿功能、性功能、運動耐受能力、關(guān)節(jié)活動能力和肌肉力量功能；活動14條，分別是改變身體基本姿勢、保持1種身體姿勢、移動自身、步行、利用設(shè)備到處移動、到處移動、盥洗自身、護理身體各部、如廁、穿著、進食、做家務(wù)、照顧個人的健康以及控制應(yīng)激和其他心理需求；參與7條，分別是進行日常事物、親密關(guān)系、利用交通工具、幫助別人、基本的人際交往、有報酬的就業(yè)以及娛樂和休閑。每個類目有7個限定值（0、1、2、3、4、8、9），按照患者功能障礙的嚴(yán)重程度分為無（0）、輕度（1）、中度（2）、重度（3）、完全（4）功能障礙5個級別，考慮到評定對象的性別及病情等特殊情況，保留了原始等級中的未特指（8）和不適用（9）［13-16］，并視為缺失值。

資料收集? 收集糖尿病患者ICF-RS評估結(jié)果、人口統(tǒng)計學(xué)（年齡、性別、婚姻情況、居住情況、文化程度、工作情況、家庭人均月收入等）、個人生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、日常坐立、住院前7 d運動和步行時間以及最近半年膳食情況等）、相關(guān)生理生化指標(biāo)（身高、體重、空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等）等資料。功能評估人員接受統(tǒng)一嚴(yán)格的培訓(xùn)并通過考核，確保其能夠準(zhǔn)確熟練地應(yīng)用ICF-RS對患者進行評估并獲取相應(yīng)資料。采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入調(diào)查問卷。

統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 25.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。采用Logistic回歸分析調(diào)整干擾因素，分析合并與未合并腎病的糖尿病患者ICF-RS各類目發(fā)生功能障礙的危險比值比（odds ratio，OR）。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般資料? 376例患者中56例ICF-RS評估結(jié)果為8或9未納入分析，其余320例糖尿病患者根據(jù)是否合并腎病分為糖尿病合并腎病組（n=131）和未合并腎病組（n=189）。兩組患者病程、性別、每周運動時間、飲酒、糖化血紅蛋白、血尿酸升高、血脂異常、共患疾病數(shù)量和文化程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）（表1）。

ICF-RS評估結(jié)果? 320例糖尿病患者中，合并腎病組ICF-RS（P<0.001）及身體功能（P=0.003）、活動（P<0.001）和參與（P<0.001）3個維度存在功能障礙的類目個數(shù)均明顯高于未合并腎病組。根據(jù)病程是否超過10年進行分層比較，結(jié)果顯示病程<10年的患者合并腎病組ICF-RS（P<0.001）及身體功能（P=0.009）、活動（P=0.001）和參與（P<0.001）3個維度存在功能障礙的類目個數(shù)明顯高于未合并腎病組；病程≥10年的患者合并腎病組ICF-RS（P=0.003）及活動（P=0.005）、參與（P=0.004）2個維度存在功能障礙的類目個數(shù)明顯高于未合并腎病組。根據(jù)共患疾病數(shù)量是否超過10個進行分層比較，結(jié)果顯示共患疾病<10個的患者合并腎病組ICF-RS（P=0.004）及活動（P=0.014）、參與（P=0.003）2個維度存在功能障礙的類目個數(shù)明顯高于未合并腎病組；共患疾病≥10個的患者合并腎病組ICF-RS（P<0.001）及身體功能（P=0.027）、活動（P<0.001）、參與（P=0.002）3個維度存在功能障礙的類目個數(shù)明顯高于未合并腎病組（表2）。

合并腎病組糖尿病患者身體功能維度類目中能量和驅(qū)力功能、睡眠功能、性功能、運動耐受能力、肌肉力量功能，活動維度類目中移動自身、步行、利用設(shè)備到處移動、到處移動、盥洗自身、護理身體各部、如廁、穿著、做家務(wù)、照顧個人的健康，參與維度類目中利用交通工具、幫助別人、基本的人際交往、娛樂和休閑功能障礙程度高于未合并腎病組（P均<0.05）（表3）。

Logistic回歸分析? 每一條類目無功能障礙賦值0、有功能障礙賦值1作為因變量，以患者是否合并腎?。ㄊ琴x值1、否賦值0）為自變量，采用Logistic回歸控制病程、性別、每周運動時間、飲酒、糖化血紅蛋白、尿酸、血脂異常、共患疾病和文化程度，與未合并腎病組比較，合并腎病組糖尿病患者身體功能維度類目中能量和驅(qū)力功能（aOR=4.35，95%CI=1.28～14.79，P=0.019）、情感功能（aOR=1.88，95%CI=1.06～3.34，P=0.031）、性功能（aOR=3.39，95%CI=1.82～6.34，P<0.001），活動維度類目中到處移動（aOR=3.11，95%CI=1.76～5.52，P<0.001）、做家務(wù)（aOR=17.48，95%CI=3.57～85.60，P<0.001）、照顧個人的健康（aOR=1.97，95%CI=1.13～3.43，P=0.017），參與維度類目中利用交通工具（aOR=2.59，95%CI=1.38～4.88，P=0.003）、娛樂和休閑（aOR=2.52，95%CI=1.46～4.35，P<0.001）發(fā)生功能障礙的可能性更高；病程<10年的糖尿病患者中，合并腎病的患者性功能（aOR=4.13，95%CI=1.74～9.83，P=0.001）、肌肉力量功能（aOR=3.98，95%CI=1.17～13.58，P=0.027）、到處移動（aOR=2.93，95%CI=1.34～6.43，P=0.007）、做家務(wù)（aOR=81.88，95%CI=6.26～1071.31，P=0.001）、照顧個人的健康（aOR=2.56，95%CI=1.16～5.64，P=0.020）、利用交通工具（aOR=3.30，95%CI=1.41～7.75，P=0.006）、娛樂和休閑（aOR=3.31，95%CI=1.50～7.30，P=0.003）發(fā)生功能障礙的可能性更高；病程≥10年的糖尿病患者中，合并腎病的患者性功能（aOR=3.42，95%CI=1.37～8.50，P=0.008）、到處移動（aOR=2.87，95%CI=1.32～6.27，P=0.008）、做家務(wù)（aOR=15.55，95%CI=1.61～149.81，P=0.018）、利用交通工具（aOR=2.40，95%CI=1.02～5.65，P=0.045）、娛樂和休閑（aOR=2.33，95%CI=1.10～4.92，P=0.027）發(fā)生功能障礙的可能性更高；共患疾病<10個的糖尿病患者中，合并腎病的患者性功能（aOR=3.85，95%CI=1.51～9.87，P=0.005）、到處移動（aOR=4.14，95%CI=1.73～9.93，P=0.001）、做家務(wù)（aOR=20.80，95%CI=3.08～140.74，P=0.001）、利用交通工具（aOR=2.75，95%CI=1.06～7.14，P=0.037）、娛樂和休閑（aOR=3.90，95%CI=1.68～9.05，P=0.002）發(fā)生功能障礙的可能性更高；共患疾病≥10個的糖尿病患者中，合并腎病的患者睡眠功能（aOR=3.54，95%CI=1.09～11.44，P=0.035）、性功能（aOR=3.91，95%CI=1.69～9.06，P=0.001）、到處移動（aOR=2.87，95%CI=1.33～6.19，P=0.007）、照顧個人的健康（aOR=2.55，95%CI=1.19～5.47，P=0.016）、利用交通工具（aOR=2.93，95%CI=1.33～6.46，P=0.008）發(fā)生功能障礙的可能性更高。

討論

既往橫斷面和前瞻性研究均發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生多種功能障礙或殘疾的風(fēng)險增加，包括活動能力喪失、工具性和基本的日常生活活動能力下降以及工作失能［17-18］。合并腎病的糖尿病患者更容易遭受軀體、活動和參與方面的問題，患者出現(xiàn)身體衰弱、多種活動方式能力下降、社交關(guān)系受影響和參與能力降低［19］。隨著糖尿病和腎病病情的進展以及患病時間的延長，并發(fā)癥和共患疾病也會增加。本研究中，僅有1例患者沒有共患疾病，近一半的患者有10個或更多的共患疾病，而且合并腎病組的患者病程更長，共患疾病更多。本研究采用Logistic回歸控制病程、共患疾病數(shù)量以及其他有統(tǒng)計學(xué)差異因素的干擾，分析糖尿病患者哪些功能障礙與腎病的關(guān)聯(lián)性更大。

有研究顯示患有腎病的糖尿病患者功能更差，反映腎功能的生理生化指標(biāo)如血肌酐、尿蛋白/肌酐比值和腎小球濾過率可以預(yù)測糖尿病患者功能［20-21］，肌酐升高、尿蛋白/肌酐比值升高、腎小球濾過率降低的患者功能更差。合并腎病的糖尿病患者早期還會出現(xiàn)運動鍛煉、耐力活動、跑步、搬重物以及爬樓梯等方面功能的減退［22］，也有相當(dāng)多的患者反映睡眠以及人際關(guān)系問題［23］，且這些能力的減退使糖尿病患者出院后再入院的可能性成倍增加［24］。本研究基于ICF-RS評估發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者與腎病關(guān)聯(lián)明確的功能障礙分別是身體功能維度類目能量和驅(qū)力功能、情感功能、性功能、肌肉力量功能，活動維度類目到處移動、做家務(wù)功能、照顧個人的健康，參與維度類目利用交通工具、娛樂和休閑功能。

糖尿病腎病發(fā)病率近年呈上升趨勢［25］，糖尿病已經(jīng)成為慢性腎病或終末期腎病的主要原因［26］，采用ICF-RS找出糖尿病患者的功能障礙，可以幫助醫(yī)務(wù)人員早期對患者進行干預(yù)。應(yīng)加強糖尿病患者肌肉力量和耐力的鍛煉，注重維持或提高患者的體位轉(zhuǎn)移能力和活動能力。針對患者利用交通工具的能力下降，除了加強對患者的鍛煉，還應(yīng)通過康復(fù)工程和環(huán)境改造方便患者出行。同時，應(yīng)加強患者的健康教育和心理疏導(dǎo)，鼓勵患者主動進行鍛煉，指導(dǎo)患者參與合適的活動，幫助患者保持積極的心態(tài)。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)能夠改善合并或未合并腎病的糖尿病患者的生活質(zhì)量，可能避免或預(yù)防隨著糖尿病以及腎病的進展出現(xiàn)的功能障礙。

本研究存在以下不足：首先，樣本量有限，研究對象均來自廣東省中醫(yī)院的住院患者，限制研究結(jié)果的外推性。其次，合并腎病的糖尿病患者腎病與糖尿病發(fā)病時間的先后順序無法確定［27］，對研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響。此外，雖然本研究采用Logistic回歸控制干擾因素，但沒有充分考慮其他糖尿病并發(fā)癥如眼病、外周血管硬化等也可能影響患者的功能表現(xiàn)，今后將進一步進行深入的研究。

綜上，本研究結(jié)果表明，與未合并腎病的糖尿病患者相比，合并腎病的糖尿病患者發(fā)生功能障礙的ICF-RS類目數(shù)量更多，30條類目中，有19條類目合并腎病的糖尿病患者功能障礙程度更嚴(yán)重，有9條類目合并腎病的糖尿病患者發(fā)生功能障礙的可能性更大。采用ICF-RS評估糖尿病患者的功能狀態(tài)能夠幫助醫(yī)務(wù)人員盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者面臨的困難和功能問題，以便早期進行干預(yù)，避免患者功能障礙進一步加重，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-12-12）