汪艮亮,鐘禮順,鐘玉春,彭源明,胡小云,徐 維

(1.九江市柴桑區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科,江西 九江 332100; 2.九江市濂溪區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江西 九江 332000; 3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤診療中心,南昌 330006)

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率目前均呈上升趨勢,在全世界不同的癌癥相關(guān)死因中僅次于肺癌,嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。手術(shù)是目前唯一可能治愈結(jié)腸癌的手段,腹腔鏡手術(shù)因其損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)迅速、疼痛感更輕、住院時間更少,相比開放手術(shù)不增加并發(fā)癥和病死率,已在臨床廣泛應(yīng)用[2-4]。但在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中,常規(guī)五孔法布局主刀常常位于患者左側(cè),存在操作別扭、沿中間入路清掃腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)困難、容易遺漏淋巴結(jié)且易損傷腸系膜上血管等局限。而改良五孔法主刀站于患者兩腿中間,操作超聲刀時與腸系膜上血管平行,極大地降低了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的操作難易程度,更易清掃血管周圍淋巴結(jié),減少了術(shù)中損傷,微創(chuàng)效果好。本文回顧性分析72例接受腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者的臨床資料,對比研究改良五孔法與常規(guī)五孔法腹腔鏡技術(shù)治療右半結(jié)腸癌的安全性及臨床療效,為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月至2021年11月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)接受腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者72例,其中觀察組(改良五孔法腹腔鏡手術(shù))33例,對照組(常規(guī)五孔法腹腔鏡手術(shù))39例,術(shù)前均未行新輔助化療,均為同一主刀醫(yī)師手術(shù)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:研臨審[2018]第(075)號),患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)電子腸鏡及病理檢查明確診斷為結(jié)腸癌;2)術(shù)前血常規(guī)、血生化、凝血四項、腫瘤標(biāo)記物、電子結(jié)腸鏡、胸部CT、腹部平掃+增強CT等輔助檢查資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)腹部存在手術(shù)或放療史,可能存在腹腔廣泛粘連不能行腹腔鏡手術(shù);2)合并腸梗阻、腸穿孔需要急診手術(shù);3)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾患不能耐受手術(shù)或患者不愿手術(shù);4)術(shù)前輔助檢查發(fā)現(xiàn)肝、肺、骨等重要器官轉(zhuǎn)移;5)年齡<16歲;6)隨訪1年失訪。

1.3 手術(shù)步驟

所有手術(shù)均由通信作者團(tuán)隊完成。2組患者均采用全身麻醉。患者術(shù)前1 d常規(guī)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲,手術(shù)當(dāng)天備皮?；颊咴诼樽黹_始后切皮前給予預(yù)防性靜脈注射抗生素(頭孢替安2.0 g),如果手術(shù)用時>3 h或術(shù)中出血>1500 mL,則重新給予上述劑量的頭孢替安?；颊呷∑脚P大字位,頭高腳低約15°～20°,建立氣腹壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),2組患者手術(shù)步驟完全相同,嚴(yán)格按照結(jié)直腸腫瘤CME手術(shù)原則,均采用中間入路。置入腔鏡器械后首先探查肝臟、大網(wǎng)膜、腹壁、盆底、結(jié)腸腫瘤部位等,將大網(wǎng)膜送向頭側(cè)暴露并提起橫結(jié)腸系膜,推開小腸至盆腔和左側(cè)腹腔,充分顯露結(jié)腸系膜根部,提起回結(jié)腸血管解剖投影點,沿腸系膜上靜脈左側(cè)壁方向打開后腹膜并一直向上分離,在十二指腸水平部顯露Henle干,在腸系膜上靜脈根部離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管(如果存在)清掃203/213組淋巴結(jié),繼續(xù)向上清掃223組淋巴結(jié),骨骼化中結(jié)腸動脈左支,離斷右支,于根部離斷中結(jié)腸靜脈,將Henle干骨骼化,結(jié)扎切斷副右結(jié)腸靜脈,轉(zhuǎn)入頭側(cè)入路切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,從中間往右游離至結(jié)腸肝曲,隨后尾側(cè)入路從下向上游離回盲部及升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲,完整游離全部右半結(jié)腸系膜。于右中上腹部取一小輔助切口,切開皮膚及皮下組織進(jìn)腹,置入切口保護(hù)圈套,提出右半結(jié)腸及末端回腸,切除標(biāo)本,完成回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合,所有患者均不關(guān)閉系膜裂孔,右結(jié)腸旁溝留置28#乳膠引流管一根由右側(cè)Trocar孔引出固定。

改良五孔法:臍下2 cm偏左45°角12 mm的觀察孔、主刀操作孔為臍與恥骨聯(lián)合中點12 mm和右中下腹部與右鎖骨中線交點5 mm Trocar孔,助手操作孔為左中上腹部與左鎖骨中線交點5 mm和上腹部正中偏左5 mm Trocar孔。常規(guī)五孔法:臍下2 cm 12 mm的觀察孔,主刀站于患者左側(cè),操作孔為左鎖骨中線臍孔上12 mm和下5 mm,助手在右鎖骨中線和臍孔相交上下分別置入5 mm操作孔2個。改良五孔法和常規(guī)五孔法布局見圖1。改良五孔法具體手術(shù)操作步驟見圖2。

A:改良五孔法布局,主刀站于患者兩腿之間,扶鏡手站于患者左側(cè)下方,助手站于患者左側(cè)上方;B:常規(guī)五孔法布局,主刀站于患者左側(cè),扶鏡手站于患者兩腿之間,助手站于患者右側(cè)。

A:改良五孔法打孔布局;B:手術(shù)者位于患者兩腿中間,扶鏡手和助手位于患者左側(cè);C:主刀左手提起回結(jié)腸血管表面系膜,沿回結(jié)腸系膜分界處打開進(jìn)入Toldt間隙;D:沿腸系膜上靜脈左側(cè)壁向上分離清掃203/213組淋巴結(jié)并根部離斷回結(jié)腸血管,右結(jié)腸血管;E:繼續(xù)沿腸系膜上靜脈左側(cè)壁向上分離,清掃223組淋巴結(jié),保留中結(jié)腸動脈左支,離斷右支,于根部離斷中結(jié)腸靜脈;F:清掃完成后效果圖,Gerota筋膜完整存在,表面未殘存淋巴脂肪組織,達(dá)到完整全結(jié)腸系膜切除(CME),腸系膜上靜脈左側(cè)壁未發(fā)現(xiàn)鋸齒狀淋巴脂肪組織殘留。

1.4 術(shù)后管理

手術(shù)后住院期間,患者在有病原學(xué)支持時使用抗生素治療(哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g,靜脈滴注,3次·d-1,),直至細(xì)菌培養(yǎng)陰性或體溫恢復(fù)正常后3 d。其余患者給予預(yù)防性抗生素(頭孢替安2.0 g,靜脈注射,2次·d-1,持續(xù)48 h)。在數(shù)據(jù)收集期間,嚴(yán)格遵守中國臨床腫瘤協(xié)會(CSCO)結(jié)直腸癌診療指南,所有入組患者均建議其接受化療。對所有患者隨訪1年以上。術(shù)后每3個月通過微信/電話隨訪,直至患者因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌死亡或至2022年12月1日。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后首次通氣時間、住院時間)和2組術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染)及術(shù)后1年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

72例患者手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后均痊愈出院。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于對照組,清掃淋巴結(jié)數(shù)多于對照組(P<0.05);2組首次排氣時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年隨訪復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況比較

2組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組肺部感染和并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。排外術(shù)后病理分期為Ⅳ期患者后,觀察組病例數(shù)29例,對照組32例。術(shù)后隨訪1年,觀察組出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例,對照組出現(xiàn)轉(zhuǎn)移3例(肝轉(zhuǎn)移2例,網(wǎng)膜/腹壁種植轉(zhuǎn)移1例),2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況比較 n(%)

3 討論

HOHENBERGER等[5]于2009年首次提出全結(jié)腸系膜切除(CME)的概念。它的目的是清掃最大范圍的區(qū)域周圍淋巴結(jié),同時完整地切除結(jié)腸系膜及癌腫,減少腫瘤和淋巴結(jié)的破碎率,減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]。它進(jìn)一步規(guī)范了結(jié)腸癌的切除范圍,使得外科醫(yī)師在行此手術(shù)時有了更好的評判標(biāo)準(zhǔn)[7]。腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)入路多種多樣,包括中間入路、尾側(cè)入路、頭側(cè)入路或尾側(cè)聯(lián)合中間入路、尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路等[8-11]。因Henle干及右結(jié)腸血管解剖變異性大,導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜性較高,且并發(fā)癥多[12]。目前國際上尚沒有對最佳的手術(shù)方案達(dá)成共識[13-15]。但主流入路是血管優(yōu)先的中間入路,它更符合無瘤原則[11,16-17]。常規(guī)的腹腔鏡下右半結(jié)腸切除手術(shù)通常需要5個套管針來插入器械,扶鏡手位于患者兩腿中間,手術(shù)者位于患者左側(cè),助手位于患者右側(cè)。此操作方式對助手要求很高,需要其全程保持視野的暴露、組織的牽拉和張力的維持,如果碰到技能不熟練的助手,容易造成手術(shù)相關(guān)副損傷,如屏幕外隱匿性損傷或牽引力度不均勻而干擾手術(shù),甚至造成相關(guān)醫(yī)源性損傷[18-19]。術(shù)后切口疼痛、手術(shù)部位相關(guān)感染、出血、腸梗阻或吻合口瘺發(fā)生率也更高[20-21]。本研究觀察組采用的改良五孔腹腔鏡手術(shù),主刀站于患者兩腿之間,扶鏡手和助手均站于患者左側(cè)。此站位對助手要求很低,甚至僅僅要求其牽拉提起橫結(jié)腸系膜暴露腸系膜上血管就能達(dá)到手術(shù)要求。但對主刀的左手要求很高,需要其左手全程維持視野暴露和組織牽引,這就需要主刀對右半結(jié)腸系膜周圍血管解剖完全熟悉。本文通信作者認(rèn)為至少需要主刀完成30例常規(guī)腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)后才能逐漸開展改良五孔法腹腔鏡手術(shù),在熟練開展此手術(shù)后,術(shù)中3-0可吸收線縫合橫結(jié)腸系膜懸吊于前腹壁上,僅需三孔法即可熟練完成中間入路腹腔鏡下右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除,并達(dá)到很好的臨床效果。

改良五孔法腹腔鏡技術(shù)是在外科醫(yī)師總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗教訓(xùn)由常規(guī)五孔法改良而來,它既改良了五孔布局,也改良了主刀醫(yī)師占位,使得超聲刀與腸系膜上血管平行,相對于傳統(tǒng)五孔法超聲刀與腸系膜上血管垂直操作更有優(yōu)勢,傳統(tǒng)法術(shù)后結(jié)腸系膜邊緣常常呈鋸齒狀,使得標(biāo)本殘缺不完整;而改良五孔法更容易獲得平滑完整邊緣,同時更符合微創(chuàng)及無瘤原則。本研究中,觀察組和對照組均采用最經(jīng)典的血管優(yōu)先的中間入路手術(shù)方式,嚴(yán)格遵循CME手術(shù)原則,以達(dá)到對D3站淋巴更加徹底的清掃[22]。既往一些研究[23-24]提示淋巴結(jié)清掃數(shù)量可作為結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后的一個獨立危險因素。FOO等[25]的研究也表明,Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)清掃量和生存結(jié)果之間存在顯著相關(guān)性,20枚或以上的淋巴結(jié)清掃量與更好的生存結(jié)果呈正相關(guān),而小于12枚的淋巴結(jié)清掃量與12～19枚之間的淋巴結(jié)清掃量相比,并沒有表現(xiàn)出明顯的生存差異。本研究結(jié)果也顯示,在清掃淋巴結(jié)數(shù)方面,觀察組淋巴結(jié)清掃量[(26.03±6.91)枚]明顯優(yōu)于對照組[(19.23±5.60)枚](P<0.05)。2組的病理結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);因手術(shù)中發(fā)現(xiàn)觀察組存在4例、對照組存在7例Ⅳ期患者,雖然術(shù)中即給予手術(shù)處理,但對術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例數(shù)隨訪存在干擾,故2組均排外后,觀察組總病例數(shù)29例,對照組32例,均隨訪至術(shù)后1年,無失訪,復(fù)查胸腹部增強CT及電子腸鏡確定患者是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,觀察組有1例(3.45%)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,而對照組有3例(9.38%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移(其中肝轉(zhuǎn)移2例,網(wǎng)膜/腹壁種植轉(zhuǎn)移1例)。目前隨訪時間較短,作者正在持續(xù)跟蹤隨訪中,期待3年或5年DFS、OS的總體結(jié)局。2組術(shù)后首次排氣時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示觀察組在清掃了更多淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上,對術(shù)后患者的恢復(fù)通氣及住院時間無明顯影響。且改良五孔法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面,明顯優(yōu)于常規(guī)五孔法(P<0.05),更加符合快速康復(fù)外科(ERAS)原則。

腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥包括術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、肺部感染、腸梗阻和吻合口瘺等[26-28]。吻合口瘺的發(fā)生率根據(jù)手術(shù)類型、技術(shù)和部位的不同,發(fā)生率在3%～30%不等[29]。本研究2組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示不管采取何種打孔布局,上述并發(fā)癥的發(fā)生無差異,證實了改良五孔法在技術(shù)上是安全的;而在肺部感染方面改良五孔法(6.06%)明顯少于常規(guī)五孔法(23.08%)(P<0.05),可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),因改良五孔法手術(shù)時間更短,術(shù)中出血量更少,對患者的損傷更小,更符合微創(chuàng)原則,術(shù)后患者起床活動時間更早及疼痛感更輕,更容易咳嗽及排痰,從而減少了肺部感染的形成。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(15.15%)明顯少于對照組(35.9%)(P<0.05),也印證了觀察組在手術(shù)安全性方面強于對照組。

本研究有一些局限性。首先,本研究僅收集整理了來自單一機(jī)構(gòu)的回顧性病例,樣本量較少,缺乏多中心數(shù)據(jù),缺乏前瞻性研究,無法避免選擇偏倚;其次,本研究中的所有外科醫(yī)生都是高水平的三甲醫(yī)院專家,而在現(xiàn)實情況中,腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)通常由下級醫(yī)院普外科醫(yī)生完成,每年的手術(shù)量也少,技能熟練程度也低,限制了研究結(jié)果的可復(fù)制性;再次,由于亞洲人種在BMI、ASA評分等方面與其他國家或種族的特征不同,結(jié)果可能不適用于全球患者;最后,隨訪時間僅有1年,意味著研究結(jié)果可能不能反映真實的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率,需要更長的隨訪結(jié)果來佐證。

綜上,在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中,相比常規(guī)五孔法,改良五孔法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)方面優(yōu)勢明顯;在術(shù)后首次排氣時間、住院時間、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻方面2組結(jié)果一致;而在肺部感染、總并發(fā)癥方面改良五孔法明顯更少;在術(shù)后1年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率方面,因樣本量較少,目前尚不能證實改良五孔法相對更優(yōu),需要更大樣本量來加以證實。目前需要一項設(shè)計良好的前瞻性隨機(jī)試驗來對改良五孔法的益處進(jìn)行更詳細(xì)的評估。