曾子超 梁冬波

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤受到各種因素影響,導(dǎo)致纖維環(huán)與髓核部分或全部破裂從而刺激或壓迫到腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起腰腿麻木疼痛及功能障礙的脊柱退行性疾病。具有其病程長、易復(fù)發(fā)、病情復(fù)雜等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生活和工作[1]。腰椎間盤突出癥發(fā)病率很高, 在全世界范圍內(nèi),有2%～3%的普通人群受到影響[2],該病以25～60歲人群多發(fā)[3],以男性多見,臨床上多見于L4～L5及L5～S1椎間盤突出,其中L4～L5占58%～62%,L5～S1占30%～40%[4]。治療上可分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療[5],臨床首選是非手術(shù)治療,其中又以中醫(yī)治療為主,80%的患者通過非手術(shù)治療可以減輕痛苦,恢復(fù)健康[6,7]。

對于,中醫(yī)學(xué)并無專門的病名記錄。但對于該病臨床診治的描述在《醫(yī)學(xué)心悟》《素問·刺腰痛》《雜病源流犀燭·腰臍病源流》《丹溪心法·腰痛》《證治匯補(bǔ)·腰痛》《諸病源候論》等很多古代文獻(xiàn)中均有記錄。按照臨床癥狀可將 LDH 歸屬于 “痹證、腰脊痛、腰痛病、腰腿痛、腎虛”等范疇,其發(fā)病病因有外邪侵襲、體虛年衰、跌撲閃挫。其發(fā)病機(jī)制主要為稟賦不足,肝腎虧虛,腰府失其濡養(yǎng)、溫煦,外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪而至經(jīng)絡(luò)閉阻,或跌撲損傷,慢性勞損,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而致腰痛。關(guān)于此病的中醫(yī)治療,常用的治療方法有中醫(yī)藥、針灸、針刀、推拿、導(dǎo)引等等,其臨床應(yīng)用廣泛,有關(guān)中醫(yī)治療LDH已有大量文獻(xiàn)及報(bào)道。體現(xiàn)了中醫(yī)治療LDH具有手段多、費(fèi)用低、療效確切、安全性高等優(yōu)勢,本文檢索了近年來相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)整理總結(jié)作綜述如下。

1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)服和中藥外敷2大類型,每一種類型均有具體的臨床治療作用。中藥內(nèi)服治療LDH能降低炎性反應(yīng)時間及程度,減少結(jié)締組織的生成,加快恢復(fù)神經(jīng)纖維,減少瘢痕化和瘢痕向組織的壓迫,以達(dá)到止痛的目的[8],中藥外敷可通過加熱將病灶處毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速局部血液循環(huán),促進(jìn)中藥離子滲透與吸收,更好地發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕逐寒的作用。關(guān)于此病的中醫(yī)辨證分型,雖然各醫(yī)家報(bào)道不一,但目前廣泛被接受的經(jīng)典分型仍為血瘀型、寒濕型、濕熱型和肝腎虧虛型[9],臨床上以血瘀型較為常見[10]。LDH治療原則分虛實(shí)論治,虛者以補(bǔ)腎壯腰為主,兼調(diào)養(yǎng)氣血;實(shí)者祛邪活絡(luò)為要,針對病因,以活血化瘀,散寒除濕,清瀉濕熱等法,對于虛實(shí)夾雜者,分清主次,標(biāo)本兼顧。

1.1 中藥內(nèi)服

1.1.1 血瘀型錢程等[11]對118例血瘀型LDH患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各56例。對照組給予常規(guī)治療(甘露醇針+地塞米松+β-七葉皂苷鈉針),治療組給予身痛逐瘀湯治療,對2組患者臨床療效進(jìn)行評定,結(jié)果治療后對照組腰腿痛 VAS 評分以及 ODI 評分明顯高于治療組,治療組治療總有效率高于對照組。余紅等[12]把91例氣虛血瘀型LDH患者隨機(jī)分成2組,對照組采用口服西樂葆結(jié)合牽引、按摩治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服腰痹舒筋湯治療,研究結(jié)果表明腰痹舒筋湯可有效改善患者腰部癥狀和功能,對治療氣虛血瘀型LDH臨床療效明顯。柴世軍等[13]選出84例符合要求的腎虛(腎陽虛)血瘀證患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組42例,對照組運(yùn)用塞來昔布聯(lián)合甲鈷胺治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎逐瘀湯治療,療程均為4周,在治療結(jié)束后,通過M-JOA、Oswestry及腎虛(腎陽虛)血瘀證癥狀評分分析,治療組總有效率顯著高于對照組,顯示腎虛血瘀型LDH患者服用補(bǔ)腎逐瘀湯可明顯改善臨床癥狀和提高療效,有效改善患者細(xì)胞因子水平來降低炎性反應(yīng), 對LDH達(dá)到治療目的。

1.1.2 寒濕型王軍等[14]采用除濕散寒溫腎法對寒濕型LDH患者血清 IL6、TNF-α、5-HT、PGE2水平進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):治療后2組內(nèi)對比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均顯著低于治療前,觀察組治療后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著低于對照組,觀察組治療優(yōu)良率達(dá)到92.86%,且觀察組中醫(yī)證候積分、ODI 指數(shù)、VAS 評分顯著優(yōu)于對照組,提示薏仁蠲痹湯可顯著減輕寒濕型LDH患者疼痛,改善腰椎活動功能,提高臨床療效,其機(jī)制可能與其降低IL-6、TNF-α、 PGE2、5-HT 表達(dá)水平有關(guān)。

1.1.3 濕熱型李慧明等[15]通過隨機(jī)數(shù)字表法把48例濕熱型 LDH患者平均分為觀察組和對照組,對照組予當(dāng)歸拈痛湯加減治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用輸刺夾脊穴治療,結(jié)果提示治療后觀察組臨床療效和VAS 評分、腰椎JOA 評分改善程度均優(yōu)于對照組,表明當(dāng)歸拈痛湯聯(lián)合輸刺夾脊穴對于治療濕熱型 LDH患者具有顯著的效果,兩者聯(lián)合可增強(qiáng)治療效果,優(yōu)于單獨(dú)中藥內(nèi)服治療。

1.1.4 肝腎虧虛仇麗瑩[16]以86例肝腎虧虛型 LDH 患者為對象,分為對照組 (非甾體類抗炎止痛藥+牽引理療)、治療組 (加用獨(dú)活寄生湯) 各43例, 通過臨床療效評價顯示治療組總有效率顯著高于對照組。治療后,2組對比,治療組 TNF-α水平下降的更多,JOA評分水平提升更高,說明獨(dú)活寄生湯治療肝腎虧虛型LDH臨床療效明顯,加上配合理療、牽引等治療方法,其可操作性較高,能進(jìn)一步緩解患者疼痛癥狀。

1.2 中藥外敷中藥外敷以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ),運(yùn)用中藥歸經(jīng)原則,研磨后佐以醋、酒等輔料加熱后,直接外敷疼痛部位,通過氣味俱厚的藥帶領(lǐng)群藥,開結(jié)行滯、穿透肌膚并引領(lǐng)它們到達(dá)病變部位,利用吸收藥物的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑,從而達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)、消腫止痛等功效。常見的治療有中藥熏蒸、穴位貼敷、中藥膏藥等。陳東軍等[17]采用以乳香、紅花、川芎、沒藥、牛膝為君藥的中藥方劑外敷聯(lián)合中醫(yī)骨科推拿治療LDH 的治療總有效率為 95.00%,患者JOA、VSA以及ODI評分得到明顯改善,選用中藥方劑外敷聯(lián)合中醫(yī)骨科推拿治療能有效提高患者機(jī)體功能,緩解患者疼痛度及臨床體征癥狀,具有顯著療效。黎建顏等[18]通過臨床試驗(yàn)研究得到中藥熏洗聯(lián)合穴位貼敷治療LDH總有效率達(dá)96.00%,治療后患者的生活質(zhì)量評分、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活及軀體功能評分顯著改善,臨床療效明顯。 李鞠等[19]對氣滯血瘀型LDH患者使用自擬舒筋活血膏外敷治療,治療后臨床療效顯著,有效降低 TNF-α、IL-6 和 NO水平,通過減輕 LDH 患者局部炎性反應(yīng),促使 M-JOA 和 VAS 評分下降,有效減輕患者疼痛、改善腰部活動能力。中藥外敷在患部表面,直達(dá)痛處,刺激身體經(jīng)絡(luò)穴位,穿透其表面的皮膚到達(dá)內(nèi)皮,使血管擴(kuò)張,加速局部及周身的血液循環(huán),加快新陳代謝,有效增加局部組織的營養(yǎng),進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛的效果,而藥物穿透皮膚為其所吸收,能夠有效促進(jìn)藥物在局部的富集,效果更直接,通過黏膜、血管一起參與到體循環(huán)中發(fā)揮整體功能,能夠有效增強(qiáng)藥理作用,且中藥外敷安全性高,不影響身體腎臟和其他臟器。

2 針灸治療

針灸是中醫(yī)治療LDH的重要非手術(shù)療法,針灸可通過刺激穴位促進(jìn)神經(jīng)本身的新陳代謝,減輕神經(jīng)及其周圍組織的炎癥反應(yīng),改善神經(jīng)周圍組織的血液微循環(huán),影響神經(jīng)鎮(zhèn)痛遞質(zhì)傳遞,改善水腫及解除神經(jīng)根壓迫的作用,從而達(dá)到治療效果[20]。張劉波等[21]通過檢索多種數(shù)據(jù)庫,納入69個RCTS,涉及6168例LDH患者后經(jīng)網(wǎng)狀Meta分析得出溫針灸治療LDH療效優(yōu)于火針、電針、普通針刺。呂林英等[22]將牽引結(jié)合溫針灸(觀察組)與牽引(對照組)進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)觀察組臨床治療有效率和腰椎功能評分均高于對照組, 治療后觀察組的VAS 評分及血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、凝血因子Ⅰ、全血高切黏度及全血低切黏度水平均低于對照組,有效緩解疼痛,改善腰椎功能且疼痛復(fù)發(fā)率低。馬小紅等[23]通過隨機(jī)數(shù)字表法把100例LDH患者平均分為觀察組和對照組,對照組采用骶管藥物注射療法,觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)針刺及推拿治療。治療后通過比較2組治療總有效率、血清CRP、IL-6、NPY、SP水平及ODI 評分。結(jié)果提示觀察組改善程度均優(yōu)于對照組,表明針刺推拿聯(lián)合骶管注射治療LDH療效好,有效降低炎癥細(xì)胞因子水平,改善LDH患者的臨床癥狀。蘇毅等[24]將60例LDH患者用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組,通過比較在夾脊穴行常規(guī)針刺治療和溫針灸治療的效果,得出了LDH患者采用夾脊穴溫針灸治療更能顯著緩解腰腿部疼痛, 臨床療效可靠,安全性高。黨春奇[25]研究指出,在 LDH的臨床治療中針灸療效好于布洛芬、腰椎牽引等其他治療。

3 針刀治療

針刀治療LDH是通過松解相應(yīng)病變部位的粘連,調(diào)節(jié)人體力平衡和動態(tài)平衡,改善局部微循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,加快代謝,恢復(fù)人體正常解剖結(jié)構(gòu),達(dá)到解痙止痛、疏通氣血、緩解癥狀的目的,具有療程短、療效顯著、損傷小、安全性高和費(fèi)用較低等優(yōu)勢,臨床適用范圍廣[26]。王永康等[27]通過對已發(fā)表的針刀治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索后運(yùn)用Meta分析得到針刀聯(lián)合推拿治療能更好地減輕腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀,降低炎癥因子水平,提高臨床療效。許生權(quán)等[28]抽取100例患有LDH的患者,進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn),對照組使用單純針刀治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合羅氏正骨手法治療,研究結(jié)果表明,觀察組有效率達(dá)92.0%,對照組總有效率為80.0%,小針刀治療腰椎間盤突出癥有明確療效,針刀聯(lián)合羅氏正骨手法治療可進(jìn)一步提高臨床療效。郭煌輝[29]為了研究單純針刀療法的療效,同樣采取隨機(jī)對照分組的方法,對照組則是采用電針治療,治療組采用針刀整體松解術(shù)治療,結(jié)果是治療組總效率為90.00%,對照組總有效率為80.00%,治療組臨床療效、JOA評分明顯優(yōu)于對照組,表明單純小針刀療法療效明確,具有優(yōu)越性。莫龍飛[30]在研究針刀治療LDH效果上,采用普通針刺作為對照,結(jié)果顯示針刀組總有效率為90.00%,普通針刺組總有效率則為73.33%,針刀組JOA評分優(yōu)于針刺組,說明在青年LDH治療中針刀治療比普通針刺臨床療效好,能快速松解患處肌肉粘連及恢復(fù)腰部功能等情況, 更好地減輕腰腿疼等臨床癥狀。

4 推拿手法治療

推拿手法治療具有降低相應(yīng)椎間盤的內(nèi)壓、松解粘連、改善循環(huán)、回納突出物、矯正結(jié)構(gòu)畸形的作用,易于患者接受,是治療LDH的一種有效療法[31]。林爍輝等[32]治療LDH用點(diǎn)揉提拉、扳肩推腰、頸腰整脊、懸足壓膝等手法以放松神經(jīng)肌肉、松解病灶粘連及卡壓, 恢復(fù)生物正常力學(xué)結(jié)構(gòu),改善腰椎活動功能,緩解患者疼痛,臨床治療有效率達(dá)到90.00%,有效的患者共45例。王磊明等[33]在辨經(jīng)取穴治療的基礎(chǔ)上治療LDH,治療組采用樞經(jīng)推拿,對照組采用普通推拿,2組治療后VAS、JOA的評分均改善,治療組更加明顯,且治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組,說明辨經(jīng)取穴療法結(jié)合了樞經(jīng)推拿臨床療效顯著。王子揚(yáng)等[34]在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)正骨推拿的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代解剖生物力學(xué)和民間特色,提出了采用腹部理任調(diào)督推拿手法治療LDH,其臨床療效顯著,同時打破了固有的治療觀念,為手法治療提供了新思路。林堅(jiān)等[35]通過動物實(shí)驗(yàn)揭示了推拿揉法可能是通過抑制大鼠背根神經(jīng)節(jié) IL-23、IL-23R 蛋白的表達(dá),改善周圍神經(jīng)系統(tǒng)的外周敏化達(dá)到鎮(zhèn)痛作用,從而起改善腰椎間盤突出癥大鼠步態(tài)行為效應(yīng)。

5 導(dǎo)引功法治療

導(dǎo)引功法是通過自我鍛煉從而預(yù)防和治療LDH的一種保守療法,常見的導(dǎo)引功法有八段錦、太極拳等等,都是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,以特定肢體運(yùn)動為主,配合呼吸吐納,達(dá)到鍛煉筋骨,疏通氣血,精神充盈,滋養(yǎng)臟腑的目的。長期練習(xí)導(dǎo)引功法可以充分舒縮與伸展腰背部肌肉,提高核心肌群及協(xié)調(diào)性,改善局部循環(huán)和加快機(jī)體代謝,在提高腰椎活動度的同時消除肌肉疲勞和增強(qiáng)肌力,糾正力學(xué)平衡,從而使腰椎得到穩(wěn)定,對突出髓核及神經(jīng)根位置進(jìn)行調(diào)整,緩解疼痛等臨床癥狀,可有效預(yù)防和治療 LDH,已廣泛應(yīng)用于臨床[36]。丁興等[37]通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合導(dǎo)引功法治療LDH,能明顯改善臨床癥狀,其臨床療效顯著。李玉冰等[38]將八段錦與椎間盤方聯(lián)合治療LDH患者,總有效率達(dá)93.75%,從長遠(yuǎn)來看臨床療效佳,可明顯增強(qiáng)腰部肌肉功能,緩解疼痛。劉宗勝等[39]對LDH術(shù)后患者分進(jìn)行12周康復(fù)干預(yù),通過對比八段錦功法鍛煉干預(yù)組與常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)與功能鍛煉干預(yù)組結(jié)果,顯示八段錦功法干預(yù)鍛煉組總有效率、JOA、ODI評分均優(yōu)于常規(guī)組, 能有效改善腰椎功能及趾背屈肌力。劉書立等[40]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺配合太極拳短期和長期療效均優(yōu)于單一治療,且太極拳可通過調(diào)動各種肌肉群共同運(yùn)動來加強(qiáng)腰部核心肌群力量及脊椎穩(wěn)定性,維持生物力學(xué)動態(tài)平衡,進(jìn)而達(dá)到防治LDH的目的。

6 小結(jié)

綜上所述,LDH的中醫(yī)非手術(shù)治療方式豐富,且具有療效顯著、操作簡單、安全綠色、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于接受等特點(diǎn),臨床應(yīng)用廣泛,為眾多醫(yī)家和患者所認(rèn)可。中醫(yī)非手術(shù)治療取得很好的成績,但仍有不足:臨床研究中,各醫(yī)家對LDH的辨證分型判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,評定的標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范化,研究結(jié)果大都源于臨床療效觀察及經(jīng)驗(yàn)總結(jié),部分臨床設(shè)計(jì)中存在樣本量少、因試驗(yàn)方案不合理導(dǎo)致目的結(jié)果不合適等問題,在分子生物學(xué)方面的研究范圍和深度不夠,臨床應(yīng)用和參考價值也會出現(xiàn)不同程度的影響,隨著社會的現(xiàn)代化和科學(xué)化的發(fā)展,應(yīng)該在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上建立一套適用于現(xiàn)代且符合中醫(yī)學(xué)辨證論治體系,量化中醫(yī)診治各項(xiàng)指標(biāo),形成客觀的臨床療效和療效評價標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究設(shè)計(jì),朝更深的維度挖掘中醫(yī)治療LDH方法的作用機(jī)制,不斷完善和推廣中醫(yī)治療手段,加強(qiáng)宣教提高患者防治意識,使患者癥狀改善立見成效,恢復(fù)正常生活。而未來醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢著重于多種方案聯(lián)合治療,不單單只是中醫(yī)內(nèi)外治的聯(lián)合,更是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與中醫(yī)療法的結(jié)合,體現(xiàn)了局部與整體、微觀與宏觀的結(jié)合,兩者相互借鑒,取長補(bǔ)短,因此,在LDH今后的治療中,需要中西醫(yī)聯(lián)合治療,進(jìn)一步發(fā)揮各種治療方案的最佳效果,提高臨床療效,促進(jìn)中醫(yī)療法的進(jìn)步及影響力,也為臨床醫(yī)生治療LDH提供新的思路和幫助。