賈勝琴 張 凱

糖尿病腎臟病是由糖尿病引起的慢性腎損害,以尿白蛋白清除率升高或腎小球濾過率降低為典型表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病腎臟病在2型糖尿病患者中發(fā)病率大約40%,是導(dǎo)致終末期腎病的主要的死因之一[1]。因此,糖尿病腎臟病的防治已成國內(nèi)外迫切解決的難題。目前,對于糖尿病腎臟病的治療西醫(yī)主要改善生活方式、降糖、降壓和調(diào)整血脂、ACEI/ARB等方法,但療效并不很樂觀。中醫(yī)藥治療此病的歷史悠久,中醫(yī)藥防治糖尿病腎臟病的研究近年來也在不斷深入。張勉之教授是天津首屆名醫(yī),師承中國中醫(yī)腎病學(xué)奠基人國醫(yī)大師張大寧教授,長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治腎病研究,逐步形成了腎病的中醫(yī)特色診療方法。筆者有幸跟師多年,得窺一二,現(xiàn)將老師治療經(jīng)驗歸納總結(jié),以饗同道。

1 中醫(yī)學(xué)對糖尿病腎臟病的認(rèn)識

糖尿病腎臟病屬于中醫(yī)“水腫、尿濁、關(guān)格、腎消”等范疇[2]。因此病繼發(fā)于消渴病,所以近年來,中醫(yī)界提出了“消渴腎病”的名稱。

2 病因病機(jī)

2.1 病因張教授對糖尿病腎臟病病因主要?dú)w納為4個方面:① 稟賦不足,五臟俱虛。張教授認(rèn)為五臟藏精氣而不泄,若先天不足,臟腑虛弱,尤以腎氣虧虛,精氣不固而失藏,則精微物質(zhì)隨尿下注,形成白蛋白尿,這與西醫(yī)遺傳因素相關(guān)。②飲食失節(jié),積熱傷津。張教授認(rèn)為,過食肥甘厚味,損傷脾胃,郁積化熱傷津。這與西醫(yī)認(rèn)為的飲食結(jié)構(gòu)不合理、蛋白攝入過多等環(huán)境因素是誘發(fā)或加重糖尿病腎臟病的危險因素相關(guān)聯(lián)。③情志不暢,郁火傷陰。張教授認(rèn)為長期情志失調(diào),精神焦慮郁結(jié)者,郁久化火,火熱消灼肺胃陰液而發(fā)為消渴。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)內(nèi)分泌功能代謝紊亂相一致。④過服溫燥之品,耗傷陰津。張教授認(rèn)為一些養(yǎng)生愛好者長期服用滋補(bǔ)溫燥之品,藥食不當(dāng),致使燥熱內(nèi)生,損及陰津,陰液虧虛是消渴病發(fā)病的根本機(jī)制。這與西醫(yī)認(rèn)為中藥的毒副作用導(dǎo)致的糖尿病腎臟病有一定關(guān)系。

2.2 病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為此病與糖代謝障礙、氧化應(yīng)激等因素有關(guān),但其確切機(jī)制尚未闡明。中醫(yī)早在隋代《諸病源候論》就對糖尿病腎臟病表現(xiàn)出的相關(guān)證候的病機(jī)進(jìn)行闡述,病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。張教授繼承了國醫(yī)大師張大寧教授的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為虛、瘀、濕、濁是此病的基本病機(jī),虛是始動因素,瘀是病理基礎(chǔ),腎虛血瘀濕濁是貫穿始終的根本病機(jī)[3]。糖尿病微血管病變與中醫(yī)證型中的血瘀證均以血流運(yùn)行不暢,血脈瘀滯或微血管堵塞為其共同發(fā)病機(jī)制。張教授根據(jù)糖尿病腎臟病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等按糖尿病腎臟病分期進(jìn)行辨證論治。

3 糖尿病腎臟病分期辨證論治

3.1 糖尿病腎臟病早期的辨證治療及用藥特點(diǎn)糖尿病腎臟病早期相當(dāng)于Mogensen分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。即Ⅰ期:腎臟增大和高濾過狀態(tài);Ⅱ期:正常白蛋白尿期,但腎小球結(jié)構(gòu)發(fā)生改變;Ⅲ期:持續(xù)微量白蛋白尿,無腎病癥狀和體征。早期癥狀比較隱匿,病變常是可逆的。張教授認(rèn)為此期積極防治對減少糖尿病腎臟病的發(fā)生發(fā)展有重要的臨床意義。對患者生活方式積極干預(yù),包括飲食指導(dǎo)、適當(dāng)運(yùn)動、控制體質(zhì)量、戒煙、合理的睡眠習(xí)慣等,可有效延緩糖尿病腎臟病的進(jìn)程[4]。研究表明,新型降糖藥物SGLT-2抑制劑既可降糖,還可減少蛋白尿,對腎臟有保護(hù)作用[5];GLP-1受體激動劑通過降低尿蛋白及eGFR的速度,減緩糖尿病腎臟病的發(fā)生,保護(hù)腎臟[6];目前關(guān)于DPP-4i對糖尿病腎臟病患者的腎臟保護(hù)作用仍存在一些爭議。盡管西藥的應(yīng)用已經(jīng)顯著改善許多糖尿病慢性腎臟早期的預(yù)后,但是每種降糖藥物相應(yīng)的適應(yīng)證及禁忌證仍有相當(dāng)一部分患者在治療過程中發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的情況。據(jù)統(tǒng)計,微量白蛋白尿的患者10年中,30%～45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄騕7]。張教授認(rèn)為糖尿病腎臟病早期癥狀多為口干喜飲、多食善饑、小便量多、潮熱盜汗等肺胃陰虛表現(xiàn)。陰虛生內(nèi)熱導(dǎo)致迫血妄行,腎不藏精,精微物質(zhì)漏泄,導(dǎo)致蛋白尿,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實糖尿病腎臟病早期腎小球高濾過壓、高灌注狀態(tài)和高囊內(nèi)壓狀態(tài)相一致。在治療上,張教授指出宜清肺胃熱為主,兼滋腎陰,方如玉女煎、知柏地黃湯加減等。另外,五味子-川芎-牡蠣是張教授此期善用藥。五味子味酸、甘、辛、苦、咸五味俱全,具有固腎澀精,生津止渴,補(bǔ)腎寧心等功效。五味子用量常在20～30 g以固澀生津,益氣補(bǔ)腎。川芎辛散溫通,利血脈,促血行,散瘀血。糖尿病腎臟病早期病機(jī)為虛火煎灼津液,津虧血行滯澀不暢,日久成瘀,所以川芎在治療中的地位舉足輕重。煅牡蠣斂陰能下陷之沉陽,具斂陰潛陽之功,使陰精得斂而固,陽氣得潛而封,陰陽調(diào)和而自安[8]。三藥相配,達(dá)到補(bǔ)腎活血化瘀的功效。張教授主持科研課題發(fā)現(xiàn),五味子醇提液能夠改善2型糖尿病小鼠的血糖和尿微量白蛋白,延緩腎病進(jìn)展[9],同時能夠防止腎間質(zhì)纖維化[10]。對于此期臨床治療的有效率高達(dá)90%以上。

3.2 糖尿病腎臟病臨床期的辨證治療及處方用藥特點(diǎn)糖尿病腎臟病中期相當(dāng)于Mogensen 分期的Ⅳ期,尿常規(guī)化驗蛋白陽性,24 h尿蛋白排泄率>0.5 g。此期腎臟病變?yōu)椴豢赡嫘該p害。中醫(yī)也記載了對糖尿病腎臟病的認(rèn)識,中醫(yī)認(rèn)為此期病位主要在脾腎,脾腎陽氣不足,健運(yùn)失司,氣不化水,故下焦水邪泛濫,身腫腰以下為甚;脾虛失于輸布,腎氣不固,大量精微下泄而成蛋白尿。張教授指出中期主要表現(xiàn)多為脾腎陽虛、氣陰兩虛證,患者常水腫和蛋白尿同時出現(xiàn),因此,治療時以健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎,用方如六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯加減等;此期張教授除在早期用藥基礎(chǔ)上,常加大活血祛瘀功效,如丹參和川芎、五靈脂和蒲黃等合用。丹參味苦,性微寒,歸心、肝經(jīng),清熱涼血,散瘀止痛,與川芎合用,二者寒熱互補(bǔ),更大地發(fā)揮活血化瘀的功效,體現(xiàn)了張教授補(bǔ)腎活血的思想。實驗研究表明,蒲黃和五靈脂合用抗血小板聚集和延長凝血酶時間活性優(yōu)于蒲黃、五靈脂單煎液活性,體現(xiàn)了中藥復(fù)方協(xié)同增效的作用[11]。此期升麻也是常用藥,《本草綱目》謂升麻消斑疹,行瘀血。鹽水浸炒,則提腎氣,甘草汁制,則提脾胃之氣。升麻用量在20～30 g,常輔以金櫻子、覆盆子等藥,“升清和固澀同用”,使金櫻子固澀收斂之力增強(qiáng),減少精微物質(zhì)下泄,減少尿蛋白。針對此期常見的水腫癥狀,張教授常應(yīng)用大腹皮、車前子、車前草、桑白皮、土茯苓、茯苓皮等藥以滲濕消腫。對于此期臨床治療的有效率高達(dá)80%以上。

3.3 糖尿病腎臟病慢性腎功能衰竭期的辨證治療及用藥特點(diǎn)晚期糖尿病腎臟病多表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛,濕濁、瘀血阻滯的虛實夾雜重癥,且隨著病情的進(jìn)展,患者可表現(xiàn)尿毒癥癥狀如納差、惡心嘔吐和貧血,還可出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥腦病及心肌病變等嚴(yán)重并發(fā)癥。此期病位主要在腎。張老師指出此期患者腎元虧虛,必行血無力,一者絡(luò)氣不能推血,血絡(luò)之血循經(jīng)停滯,凝為瘀血?；颊叨啾憩F(xiàn)脾腎陽虛證,久病血瘀。治宜補(bǔ)腎活血、益氣溫陽、降逆排毒。方如金匱腎氣丸、溫脾湯加減等?！包S芪-茯苓-五味子”組方作為中醫(yī)常見治療糖尿病腎臟病的組合。黃芪甘溫純陽,補(bǔ)諸虛之不足,為重要常用補(bǔ)益藥;茯苓利水滲濕、健脾和胃;五味子收斂固澀,補(bǔ)腎止遺。此期張教授常使用大劑量黃芪30～40 g,五味子、女貞子、墨旱蓮合用可增強(qiáng)補(bǔ)腎收澀之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示黃芪能夠調(diào)節(jié)足細(xì)胞、抗炎、促進(jìn)紅、白細(xì)胞生成提高免疫等多個方面達(dá)到防治糖尿病腎臟病的目的[12]。張教授指出大黃性味苦寒,具有攻積、瀉火解毒、止血、祛瘀等功效,作用于痰濁瘀毒。現(xiàn)代研究證實,大黃可以通便,使腸道吸收氨基氮減少,促使尿素和肌酐排除體外,降低尿蛋白、利尿、抗炎等作用[13,14]。大黃常與大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等炭物質(zhì)聯(lián)用,取其活血化瘀通絡(luò)、滌蕩腸胃、通腑瀉下之效,對改善腎功能效果顯著。糖尿病腎臟病尿毒癥期目前進(jìn)行胰腺-腎移植是較理想的治療方法,然而由于條件有限,很少有患者能得到這種治療,多數(shù)患者只能接受腎透析以延長生命。

4 典型醫(yī)案

張某,男,58歲。2017年11月9日來診。籍貫:黑龍江省。病史:患者糖尿病病史10年,高血壓病病史6年,雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作8個月,近1個月因感冒水腫加重。目前注射諾和銳、口服纈沙坦、硝苯地平、腎炎康、黃葵膠囊等西藥及中成藥治療。1年前于北京某醫(yī)院行腎穿病理:糖尿病腎臟病。來診時復(fù)查:24 h尿蛋白定量6.05 g/2400 ml,尿常規(guī):PRO3+、BLO2+, 空腹血糖:14.6 mmol/L,Bp:145/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),肝功能:血TP:55.8 g/L,ALB:24.6 g/L,血脂:TC 6.98 mmol/L,TG:2.8 mmol/L,腎功能正常?，F(xiàn)癥:雙下肢及顏面部水腫,疲乏無力、食欲差、惡心、頭暈,無明顯心悸、胸悶憋氣,畏寒,小便量可,便溏,日2～3次,舌淡暗,苔白膩,脈沉細(xì)無力。辨證:脾腎陽虛,氣不化水,水氣內(nèi)停。治法:補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀、利尿消腫。方藥:黃芪120 g,丹參30 g,川芎20 g,車前子30 g,五味子90 g,茯苓30 g,白術(shù)30 g,牡蠣30 g,桑白皮30 g,大腹皮30 g,女貞子30 g,墨旱蓮30 g,蒲黃30 g,五靈脂30 g,枳殼30 g,半枝蓮30 g 升麻30 g。用法:共10劑,水煎服,3 d服用1劑。

二診:臉面部浮腫消失,水腫減輕,食欲佳,惡心減弱,身體乏力,畏寒,頭暈減輕,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。上方有效,繼服原方,再予10劑,3 d服用1劑。

三診:腫消,飲食欲可,腰酸、乏力、畏寒好轉(zhuǎn),二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈沉。24 h尿蛋白定量1.8 g/d,TP 61.8 g/L,A 31.5 g/L,血糖穩(wěn)定,效不更方。

以后多次定期來診。西藥依前法治療,中藥隨證化裁。服藥至2018年8月16日,病情一直穩(wěn)定并進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。尿檢:潛血(-)蛋白質(zhì)(+)?？崭寡?.05 mmol/L,餐后2 h血糖7.8 mmol/L,24 h尿蛋白定量<1.5 g。

按語:本例患者癥狀較多且重,病機(jī)復(fù)雜。該患者糖尿病病史10年,病程長,癥狀表現(xiàn)為脾腎陽虛,而且久病一定形成血瘀。脾陽不足,健運(yùn)失司,氣不化水,故下焦水邪泛濫,患者顏面及雙下肢水腫;腎陽不足,膀胱氣化不利,水濕內(nèi)停。脾虛濕困,可見納差、惡心、便溏;氣血失榮于頭面則頭暈、神疲。腎虛則腰酸乏力,腎陽不足陰寒內(nèi)盛則畏寒肢冷。舌脈均為氣虛血瘀之象。治療方中加黃芪、茯苓、白術(shù)補(bǔ)腎健脾;五味子、牡蠣、升麻、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎固攝精微;大腹皮、桑白皮、車前子行氣祛濕利水;蒲黃活血,枳殼行氣消滯利水。該配伍使腎氣旺,血液行,水腫消。

5 小結(jié)

對糖尿病腎臟病的治療,盡管引入了很多西醫(yī)療法,但患者仍存在腎病進(jìn)展和心血管死亡的重要?dú)埩麸L(fēng)險。中醫(yī)藥在臨床上表現(xiàn)良好,在糖尿病的治療中顯示出光明的前景。中醫(yī)藥治療具有毒性和/或不良作用小的優(yōu)勢,草藥可以提供多種治療效果?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)中藥對糖代謝的現(xiàn)代藥理作用,如其抗氧化和抗炎活性[15]。臨床試驗也提供了科學(xué)依據(jù),包括理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗,以指導(dǎo)臨床醫(yī)生更適當(dāng)和合理地使用中藥具有重要意義。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深入研究發(fā)展,臨床越來越多地采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療糖尿病腎臟病,治療效果明顯提高。張勉之教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗和在張大寧教授補(bǔ)腎活血法傳承的基礎(chǔ)上,還進(jìn)行了大膽的創(chuàng)新,研制了腎病三伏貼,開創(chuàng)了補(bǔ)腎活血外治法先河,利用中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外治相結(jié)合方法治療取得了較好的療效,對延緩糖尿病腎臟病的進(jìn)展,減輕患者痛苦,緩解家庭和社會負(fù)擔(dān)做出了巨大貢獻(xiàn)。