盛雪燕 馬 娟 楊柳軍 陳文家 張吉玲 顧崇禛

失眠,又名睡眠障礙,指在持續(xù)較長時(shí)間中,提供睡眠條件但表現(xiàn)出不能正常入睡,或睡后易醒,醒后難以再眠,或呈現(xiàn)患者不滿意的睡眠狀態(tài),包括長期似睡非睡,不能進(jìn)入深睡眠,多夢、不安睡眠等[1]。伴隨著經(jīng)濟(jì)、工作壓力,失眠患者逐漸年輕化,尤以中、老年人群中的腦力勞動(dòng)者居多,若長期失眠問題不能改善,不僅伴發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒,嚴(yán)重者則影響正常生活、工作、學(xué)習(xí)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠多與精神心理、生活方式、軀體疾病、環(huán)境等因素有關(guān),治療上多以藥物配合心理干預(yù)為主,而藥物多存在成癮性、依賴性等弊端[3,4]。有文獻(xiàn)證明,傳統(tǒng)療法治療失眠具有理想的治療效果,不良反應(yīng)較少[5,6]。張吉玲主任作為全國有經(jīng)驗(yàn)的名老中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作30余年,認(rèn)為失眠作為臨床難治性疾病之一,中醫(yī)具有一定的優(yōu)勢,并不斷查閱文獻(xiàn),總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),尤其治療心脾兩虛型失眠療效更為顯著。在失眠的臨床診治中,以心脾兩虛型較為多見[7,8]。筆者有幸隨師侍診,收獲頗多,現(xiàn)將張主任治療失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 不寐之證 虛證尤多

失眠, 隸屬中醫(yī)學(xué)“不寐、不得眠、目不暝”等范疇。其臨床證型較多,但在當(dāng)今高壓力、高強(qiáng)度的社會環(huán)境下,以虛證偏多,多以心脾兩虛為主。正如《濟(jì)陰綱陽》中所說:“脾氣入心而變?yōu)檠?心之所主亦借脾氣化生”[9]。同時(shí)《景岳全書》中詳細(xì)記錄:“勞倦思慮太過者,必致血液耗亡,神魂無主,所以不眠”“血虛則無以養(yǎng)心,心虛則神不守舍”,《類證治裁》也記載:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”,可見,情志不暢者,十居其九多思多慮使氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)“氣結(jié)”,進(jìn)而耗損脾胃,運(yùn)化失常不能散精,神失濡養(yǎng)則引發(fā)失眠;李東垣認(rèn)為“百病皆由脾胃衰而生也”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》所謂:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”,可見主神關(guān)鍵是脾胃,脾胃為中州,納化相依,為氣血生化之源,為調(diào)節(jié)神志活動(dòng)的關(guān)鍵?！毒霸廊珪氛J(rèn)為:“神安則寐,神不安則不寐”。 在中醫(yī)理論中提出心藏神,為君主之官,為五臟六腑之大主,心所主之神與不寐關(guān)系密切。而在臨床中,多因飲食不節(jié)損傷脾胃運(yùn)化,使氣血化生不足,不能涵養(yǎng)心神;或因勞逸失調(diào)易使脾虛運(yùn)化無力,耗損氣血不能充養(yǎng)心神。在五行相生中,心屬火,脾屬土,火生土,為母子關(guān)系,心藏神,脾藏意,脾氣健運(yùn),氣血化生充足,心神得以濡養(yǎng),心神得安;若因思慮過多、勞累傷及脾胃,運(yùn)化失常,氣血生化不足,子病及母,心神失于濡養(yǎng),心血暗耗,陰血不足,心神不安,則生失眠[10]。可見在失眠諸多病因中,多與心脾兩虛關(guān)系密切,且預(yù)后多良好。因此基于上述內(nèi)容,張主任認(rèn)為心脾兩虛型失眠,病位在心、脾[11],病機(jī)為脾虛氣血無源,運(yùn)化不能,血不養(yǎng)心,進(jìn)而心神失主而生不寐,心脾不足關(guān)鍵在于血虛。心脾兩虛臨床癥狀常見失眠、多夢、眩暈、心悸、四肢倦怠、周身乏力、自汗、精神不振、面色無華、腹脹食少等[12-14],故治則以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神為主。

2 失眠之本 不離心脾

張主任基于脾為“后天之本,氣血生化之源”,脾精濃厚者可化營化血,輕清者化衛(wèi)化氣,脾精通過脾氣轉(zhuǎn)輸其他四臟,化為諸臟之精。脾精輸注于心則化赤為血,若化源不足,可導(dǎo)致血虛而心失所養(yǎng),若勞神思慮過度不僅暗耗心血,又損傷脾氣。在五臟中,心藏神,肝主疏泄,若心血充盈,心神健旺,有助于肝氣疏泄;肝主藏血,肝脾相互協(xié)作,則生血有源、藏血有常,若脾氣虛弱,或肝疏泄失常,一則脾不能轉(zhuǎn)輸精微可致肝血不足,二則肝氣不達(dá)則乘脾土,脾虛則不能滋養(yǎng)心神,神不安則夜不能眠,出現(xiàn)“藏統(tǒng)失司”。《金匱要略》載:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,肝血不足失眠當(dāng)以強(qiáng)健脾氣,佐以寧心疏肝;腎為先天之本,脾腎先天后天相互資生,腎精及所化元?dú)赓嚻⑦\(yùn)化的水谷精微不斷充養(yǎng)、培育,脾精不充則腎精不足,則髓海空虛,腦失所養(yǎng),亦腎氣皆有腎精所化,腎精不足在腎氣虛弱,氣機(jī)失調(diào),腎陰、腎陽失常,不能制約心火;心藏神,腎藏精,精能化氣生神,神能統(tǒng)精馭氣,故積精可以全神,神全可以統(tǒng)馭精氣。陳廣杰等[15]提出失眠的病因病機(jī)皆為表象,其本質(zhì)在于陽明氣機(jī)不暢,雖失眠主要病位為心,其根本受中州脾胃影響。綜上,張主任認(rèn)為五臟功能失調(diào)皆可引發(fā)失眠,但究其本與心、脾兩臟關(guān)系密切。

3 敦煌醫(yī)學(xué) 神妙補(bǔ)心

3.1 方名原由“敦煌神妙補(bǔ)心丸”出自于敦煌醫(yī)學(xué)。卷子編號為 S·5598V《毗沙門天王奉宣和尚神妙補(bǔ)心丸方》,現(xiàn)藏英國倫敦博物院。該記載文獻(xiàn)首、尾均不完整,無法考證書名、相關(guān)作者及記載時(shí)期,李應(yīng)存教授依照藥方記載的“薯蕷”名稱,通過該名稱的變更年代,初斷該方抄寫時(shí)期為唐代宗登基之前(公元763 年以前)[16]。方中提到的毗沙門天王原是唐宋期間護(hù)衛(wèi)敦煌(沙州)的重要神將,是當(dāng)時(shí)西北方民間流行甚廣的佛教信仰,被尊佛教護(hù)法之四大天王之一[17,18],其與神妙補(bǔ)心丸藥方結(jié)合,不僅可“借醫(yī)揚(yáng)教”,且在S·5598V中更用“神妙”“靈驗(yàn)”字眼體現(xiàn)佛家醫(yī)學(xué)的效力,故取此名。

3.2 神妙補(bǔ)心丸原文佛說加句霊(靈) 驗(yàn)尊勝陁(陀) 羅 (尼) 神妙章句真言曰:毗沙門天王奉宣和尚神妙補(bǔ)心丸方乹(干) 薯蕷、乹(干) 地黃、杜仲、百莭(疑為部之訛)、方(防) 風(fēng)、芢叅 (人參)、丹叅(參)、茯苓、茯神、貝母、乳糖、五味子、石菖蒲、麥門冬去心、甘草炮過、遠(yuǎn)志、栢(柏) 子仁,右件藥十七味細(xì)剉,洗去塵,乹(干) 焙,為末,練(煉) 白粉蜜為丸,如彈子大。每日空心含一丸,徐徐 (咽) 津,去滓,細(xì)(嚼)(咽) 下,服十日廿日,支(肢) 清雅,三十日骨健身安,不驚疑。開心益智,補(bǔ)髓,久食駐顏,功力廣大,不可述[19]。

3.3 神妙補(bǔ)心丸方解茯苓、人參、山藥健脾益氣,氣充血自生;茯神、柏子仁健脾養(yǎng)心安神;五味子斂陰寧心;丹參養(yǎng)心活血;遠(yuǎn)志開心氣而寧心安神,石菖蒲入心、胃經(jīng),入心經(jīng)則開心氣,寧心安神益智,入胃經(jīng)則健脾和胃,與茯苓、人參四藥共奏健脾養(yǎng)心、安神之功;貝母、百部潤肺氣,兼解郁除煩;干地黃為血虛證要藥,與遠(yuǎn)志合用可補(bǔ)血安神;山藥、杜仲,健脾固腎;茯苓、茯神合用健脾安神;防風(fēng)反佐,補(bǔ)中有散;乳糖補(bǔ)脾氣,平補(bǔ)心血;甘草調(diào)和諸藥。從上方可見,該方配伍嚴(yán)謹(jǐn),健脾養(yǎng)心,安眠固神,同時(shí)兼調(diào)陰陽,陰中求陽,補(bǔ)散有度。且上述藥物無毒性,可長期口服,實(shí)以精神和心理療法為主,藥物治療為輔,二者相互補(bǔ)充相得益彰,在養(yǎng)生保健中亦可使用該方。李應(yīng)存運(yùn)用該方治療心脾兩虛型失眠,證實(shí)確有療效,認(rèn)為該方制方嚴(yán)謹(jǐn),配伍精當(dāng),補(bǔ)中兼行,陰陽兼顧,對于心脾兩虛、肺虛痰滯等證尤為適宜[20]。張吉玲主任醫(yī)師基于此理論研究,因人而異,將神妙補(bǔ)心丸劑改為湯劑進(jìn)行治療,臨床獲效頗多。

4 針法精要 調(diào)脾安心神

4.1 養(yǎng)心安神針法穴位組方:百會、上星、中脘、關(guān)元、巨闕、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、公孫(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)、章門(雙)、三陰交(雙)。

4.2 針刺操作及補(bǔ)瀉操作:因針刺穴位體位不同,針刺時(shí)先選取仰臥位體位,后取俯臥位。在穴位規(guī)范消毒后常規(guī)針刺操作。仰臥位時(shí):百會、上星;逆督脈循行方向平刺0.5～1寸,中脘直刺1～1.5寸,關(guān)元直刺1～2寸,針刺前排尿;巨闕直刺0.3～0.6寸,神門直刺 0.3～0.5 寸,內(nèi)關(guān)直刺 0.5～1 寸,公孫直刺0.5～1寸,章門直刺0.8～1寸,三陰交直刺1～1.5寸。俯臥位:心俞、脾俞斜刺0.5～0.8寸,斜刺方向均向背部正中線方向。百會、上星用于調(diào)神時(shí)用平瀉平補(bǔ)法,中脘、關(guān)元、神門、公孫、內(nèi)關(guān)、章門運(yùn)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30 min,每隔10 min行針1次。

4.3 選穴理論依據(jù)張主任認(rèn)為正常睡眠賴于人體臟腑調(diào)和、氣血充足,心神安定,神安則寐,神不安則不寐。腦為元神之府,百會位居巔頂,為督脈穴位,古有三陽五會之稱,針刺百會梳理陽氣,化生氣血,可充養(yǎng)心血,心神得安,髓海得充,神安則眠;上星為十三鬼穴之鬼堂,為治療神志病效穴,并為督脈穴,可健腦安神;公孫、內(nèi)關(guān)既為脾經(jīng)、心包經(jīng)絡(luò)穴,又均為八脈交會穴,同時(shí)作為脾經(jīng)絡(luò)穴和八脈交會穴,兩者相配,體現(xiàn)上下配穴,共同治療胃、心、胸部病癥,發(fā)揮健脾和胃、養(yǎng)心安神的治療作用;公孫與神門體現(xiàn)遠(yuǎn)近、原絡(luò)相配,心經(jīng)原穴神門,不僅可養(yǎng)心安神,且根據(jù)《難經(jīng)·六十九難》中虛者補(bǔ)其母理論,在五腧穴五行屬性中按我生者為子,生我者為母原則,脾為心之子,心為脾之母,脾經(jīng)虛證則補(bǔ)心經(jīng)土穴神門以補(bǔ)脾。胃募穴中脘為任脈穴位,八會穴之腑會,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“上紀(jì)”;小腸經(jīng)募穴關(guān)元穴為補(bǔ)虛、保健要穴,任脈穴位,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“下紀(jì)”,兩穴上下同管,可調(diào)補(bǔ)脾胃,培元固本,充足氣血,營衛(wèi)運(yùn)行正常,陰陽相交正常。心俞、脾俞為心、脾背俞穴,背俞穴擅治五臟病癥,針刺此二穴,可調(diào)節(jié)心、脾兩臟氣血陰陽,發(fā)揮滋脾、養(yǎng)心、安神之效。針對此病病機(jī),選擇俞募配穴,心俞配巨闕,脾俞配章門,前后配穴,直指病位,從陰引陽、從陽引陰以達(dá)調(diào)養(yǎng)心神,強(qiáng)健脾氣目的。脾經(jīng)募穴章門又為八會穴之臟會,為脾臟之氣結(jié)聚處,因此刺激該穴可梳理脾氣,脾氣升轉(zhuǎn)可化生血與津液,滋養(yǎng)心、神,心血充血?jiǎng)t神安,神安則寐。三陰交為脾經(jīng)穴,該處為足三陰經(jīng)交會處穴,為養(yǎng)血調(diào)陰要穴。據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》記載:“驚不得眠……三陰交主之”。因此針刺具有養(yǎng)血滋陰安神之效。綜上述,張吉玲主任總結(jié)的養(yǎng)心安神針法以調(diào)心、調(diào)脾、調(diào)神為根本,選穴精當(dāng),配伍嚴(yán)謹(jǐn),將人體天、人、地部貫穿:上配天以養(yǎng)頭,腦為髓海,為神府,選用百會、上星;下象地以養(yǎng)足,選用公孫、三陰交;中傍人事以養(yǎng)五臟,選用任脈臟腑募穴巨闕、中脘、關(guān)元,體現(xiàn)形神同調(diào),整體施治。并在組方中運(yùn)用原絡(luò)配穴、俞募配穴、八脈交會穴、八會穴,通過手法補(bǔ)瀉,發(fā)揮健脾養(yǎng)心、安神固眠、補(bǔ)益氣血功能,從根本治療心脾兩虛失眠。

5 醫(yī)案舉隅

患者,女,38歲。2021年8月26日初診?；颊咧髟V:不寐、多夢易醒3個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者自訴3個(gè)多月前因工作原因,常熬夜至2～3點(diǎn),約持續(xù)半個(gè)月后,出現(xiàn)入睡困難,睡后易醒,醒后難以再眠,夢多,每晚睡眠時(shí)間約3 h,神疲乏力,心悸,記憶力較前稍差,頭暈?zāi)垦?四肢沉重倦怠,晨起有痰,色微黃,易咳出,刷牙時(shí)惡心,食納不佳,食后腹脹,面色黃而少華,大便溏薄,小便正常。舌淡苔薄白,脈細(xì)無力。期間間斷口服阿普唑侖0.4 mg可正常入睡,可睡6～7 h,不服用無法入睡,患者因怕藥物依賴性,遂來酒泉市中醫(yī)院就診。張吉玲主任診斷為:不寐,心脾兩虛證。證機(jī)概要:脾虛血虧,心神失養(yǎng),神不安舍。治法當(dāng)以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神為主。治療方案:神妙補(bǔ)心湯配合養(yǎng)心安神針法。神妙補(bǔ)心湯加減:人參10 g,茯苓10 g,茯神10 g,山藥10 g,丹參15 g,柏子仁20 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲15 g,熟地黃15 g,百部10 g,川貝母9 g,五味子10 g,防風(fēng)15 g,厚樸10 g,炙甘草10 g,柴胡15 g。6劑,水煎服,1劑/d,3次/d。并予以健脾養(yǎng)心安神針刺:百會、上星、中脘、關(guān)元、巨闕、神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、公孫(雙)、心俞(雙)、脾俞(雙)、章門(雙)、三陰交(雙)。留針30 min,每日針刺1次,連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程。囑規(guī)律作息,飲食清淡。1個(gè)療程后患者自訴:睡眠稍有改善,乏力倦怠感明顯好轉(zhuǎn),晨起咳痰消失,食后腹脹減輕,其余癥狀如常,舌淡苔薄白脈細(xì)。張老師將初診方改茯神20 g,山藥15 g,川貝母5 g,百部5 g,柴胡10 g,茯苓15 g,余藥不變。6劑。針刺加刺足三里(雙),余穴同前。第2個(gè)療程后自訴: 失眠癥狀改善明顯,乏力、四肢倦怠困重不顯,腹脹消失,舌淡苔薄白,脈細(xì)。予二診處方,改山藥20 g,茯神10 g,飴糖9 g,杜仲10 g,去厚樸、柴胡,余藥不變。6劑,服法如前?；颊哂捎卺槾?個(gè)療程后感針刺局部脹痛,停針刺2 d后繼續(xù)針刺2次。針刺后諸癥均消失,療效顯著。繼服三診處方3劑以鞏固療效。

按語: 張主任考慮該患者由于工作壓力大,多思多慮,思慮過度,勞傷心脾,心脾兩虛,導(dǎo)致心血化源不足,心神不安致病。故用神妙補(bǔ)心湯為主方加減,因患者壓力大,情緒不佳,肝木亦克脾土,在原方基礎(chǔ)加柴胡以疏肝,脾氣不足,無以化濕,故腹脹加厚樸燥濕行氣消脹,晨起咳黃痰,脾為生痰之源,脾虛則津液代謝失常,久之痰濕生熱。飴糖易助濕生熱,令人中滿,故一診、二診去飴糖。張主任用敦煌神妙補(bǔ)心丸為主方,補(bǔ)益心脾,養(yǎng)血安神。二診、三診中減輕化痰、止咳、疏肝、化濕藥物劑量,加大健脾益氣、養(yǎng)血藥物劑量,旨在加強(qiáng)后天之本脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸機(jī)能,使得氣血生化有源,上輸注于心以涵養(yǎng)心神,正如《素問·八證神明論》載:“血?dú)庹?人之神”,神旺則睡眠安好,亦可健體強(qiáng)身,抵御病邪。針刺時(shí),在二診、三診加刺胃經(jīng)合穴足三里(雙),體現(xiàn)合募配穴,在《靈樞·五邪》記載:“邪在脾胃……調(diào)于三里”,針刺該穴以調(diào)脾胃,且足陽明胃經(jīng)多氣多血,以補(bǔ)益氣血,強(qiáng)身健體。

6 總結(jié)

敦煌神妙補(bǔ)心湯從藥物組成著手,在治療心脾氣血不足、陰陽不調(diào)、陰虛血虧等方面疾患均具有良效,不僅注重脾胃化生氣血功能,還陰陽兼顧。而多數(shù)失眠患者病因復(fù)雜,臨床兼證居多,涉及多臟腑。因此在治療上顧護(hù)脾胃為主,兼清他臟病邪,邪去則正安,正氣充沛,則氣血旺盛。神妙補(bǔ)心湯藥物配伍也體現(xiàn)了臨床癥狀多變性,可調(diào)五臟氣血、陰陽,原方也說明長期服用可延年益壽,開心益智。養(yǎng)心安神針法亦時(shí)刻顧護(hù)中焦,脾胃乃后天之本,生化之源,脾胃調(diào)則心血旺,心血充則涵養(yǎng)五神,神安則諸癥可安。失眠以心為主要病位,在治療中以調(diào)養(yǎng)神府為本,故以健脾、養(yǎng)心、補(bǔ)心為出發(fā)點(diǎn),脾胃健運(yùn),促進(jìn)氣血化生,氣血和利,精神乃居。通過總結(jié)張主任經(jīng)驗(yàn),在臨床中以氣血不足引起的諸多疾病,尤重視脾胃化生氣血的生理功能,皆可收效。

通過查閱文獻(xiàn),敦煌神妙補(bǔ)心丸臨床運(yùn)用較少,相關(guān)文獻(xiàn)寥寥無幾,臨床研究更是空白,希望在今后工作中收集相關(guān)案例進(jìn)行臨床研究,以客觀數(shù)據(jù)證實(shí)其療效。同時(shí)歸脾湯作為心脾兩虛型代表方,兩者之間的共通性、差異性及臨床療效仍需深入研究。