朱玉梅 蘆少敏 任若冰 王 黎

圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退,性激素分泌紊亂,引發(fā)一系列精神神經(jīng)癥狀及軀體癥狀,如月經(jīng)紊亂、失眠、盜汗、情緒煩躁等,其中失眠是臨床最為常見的圍絕經(jīng)期精神癥狀之一。失眠包括睡眠時(shí)間或深度不足,常見表現(xiàn)有入睡困難、夜睡夢(mèng)多、睡后易醒。研究顯示,女性圍絕經(jīng)期綜合征患病率占女性群體總患病率的92.10%,其中失眠發(fā)生率高達(dá)64.82%,嚴(yán)重影響了更年期婦女的生活質(zhì)量[1]。目前對(duì)于失眠具體發(fā)生機(jī)制尚不明確,但普遍認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠與雌二醇水平及5-羥色胺(5-HT)水平的下降密切相關(guān)[2]。關(guān)于圍絕經(jīng)期失眠,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般通過口服精神鎮(zhèn)靜類藥物或性激素類藥物治療,而臨床發(fā)現(xiàn)患者對(duì)此類藥物依賴度高。故大部分患者開始偏向于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合或僅用中醫(yī)來(lái)治療此病。

蘆少敏,師從國(guó)醫(yī)大師王自立,甘肅省名中醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師。蘆師苦耕杏林30余年,研習(xí)經(jīng)方,長(zhǎng)于治療糖尿病、甲狀腺疾病、更年期疾病及內(nèi)科疑難雜病。對(duì)于女性圍絕經(jīng)期失眠,蘆老師認(rèn)為其關(guān)鍵在于心腎不交,筆者跟隨蘆師學(xué)醫(yī)二載,現(xiàn)將蘆師從“心腎不交”論治圍絕經(jīng)期失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 心腎不交理論探析

蘆師提出心腎不交乃心腎相交生理關(guān)系失常而致的病理狀態(tài)。心腎相交最早源于《周易》,書中根據(jù)臟腑與陰陽(yáng)水火關(guān)系,提出心屬火,位太極之上而屬陽(yáng),為離卦。腎屬水,位太極之下屬陰,為坎卦?？搽x即濟(jì),水火相交,則人體心腎交通,陰陽(yáng)調(diào)和,各臟腑功能正常。心腎不交最早見于《嚴(yán)氏濟(jì)生方·虛損論治》[3]之“芡實(shí)圓,治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交”。心腎不交,即水火未濟(jì),陰陽(yáng)失調(diào)。狹義的心腎不交為心與腎兩臟腑陰陽(yáng)不交,而心腎陰陽(yáng)可分為心陰、心陽(yáng)、腎陰、腎陽(yáng),陰又可細(xì)分為陰中之陰及陰中之陽(yáng),陽(yáng)亦可分為陽(yáng)中之陰,陽(yáng)中之陽(yáng)。根據(jù)陰陽(yáng)的無(wú)限可分性,心腎不交應(yīng)俱更為廣泛的外延。姚濤等[4]認(rèn)為廣義的心腎不交應(yīng)包括心腎之水火陰陽(yáng)、氣血精液、神志、表里、經(jīng)絡(luò)及氣機(jī)升降等任一方面的失調(diào)?；虍?dāng)心腎功能正常時(shí),輔助心腎互濟(jì)的臟腑出現(xiàn)問題,也可認(rèn)為屬于心腎不交范疇。

2 中醫(yī)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的認(rèn)識(shí)

2.1 病名圍絕經(jīng)期失眠常歸屬于中醫(yī)“不寐、不得臥、不得眠”等范疇,整體觀念、辨證論治,指導(dǎo)下此類疾病治療已有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及完整的診治體系。

2.2 病因病機(jī)

2.2.1 不寐總病機(jī)——陰陽(yáng)失調(diào)蘆師認(rèn)為不寐的病因常常涉及外邪侵襲、飲食失常、情志失調(diào)、臟腑內(nèi)傷及年老體虛等諸多方面。但總病機(jī)不外陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入于陰?！鹅`樞·口問》中提到:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”。人體寤寐生理狀態(tài)為陰陽(yáng)平衡,晝精夜寐[5]。人體營(yíng)陰盛時(shí),陰能斂陽(yáng),進(jìn)入睡眠狀態(tài);陽(yáng)氣偏旺時(shí),陽(yáng)出于陰則精氣充足。若陰陽(yáng)失衡,致陰不斂陽(yáng),則會(huì)寤寐失常,如《靈樞·大惑論》[6]曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。故不寐的總病機(jī)在于陽(yáng)不得入于陰。

2.2.2 圍絕經(jīng)期失眠關(guān)鍵——心腎不交蘆師提出圍絕經(jīng)期失眠雖由諸多臟腑共同影響,而關(guān)鍵在于心腎。蘆師常見圍絕經(jīng)期女性以失眠為主,伴見腰膝酸軟,小便頻數(shù)或淋漓、心悸、心煩、口舌生瘡等癥狀,究其原因,為圍絕經(jīng)期女性之腎-天癸-沖任-胞宮軸隨年齡逐漸改變,至七七之年,沖任脈虛,天癸竭,腎陰精虧虛,《靈樞·本神》曰:“腎藏精,精舍志”,腎精充沛,則各臟腑功能活動(dòng)正常。馬堃等[7]認(rèn)為腎與睡眠的生理關(guān)系在于:腎精足則得養(yǎng)神;腎氣充沛則臟腑功能正常;腎陰陽(yáng)平衡而調(diào)神。腎精不足,則精神難以充養(yǎng)。現(xiàn)代女性工作壓力大,且多為腦力勞動(dòng),易耗傷心神。加之歷經(jīng)經(jīng)帶胎產(chǎn),致心陰血不足,“心者,君主之官,神明出焉”。心藏神,心神安則寐,心神不安則不寐,故圍絕經(jīng)期女性失眠之臟腑主要責(zé)之于心腎。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》云: “心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”。心腎相交,則君相相安,精神互用,水火既濟(jì),人之寤寐如常。蘆師認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性多心腎陰陽(yáng)皆虛,腎陰虧虛,無(wú)以上濟(jì)心火,致心陽(yáng)獨(dú)亢,則見患者難以入睡、噩夢(mèng)紛紜,伴見心悸、心慌,煩躁,口舌瘡瘍。心陽(yáng)虛衰,無(wú)以下溫腎水,則見患者精神不振,晝不精,夜不寐。伴見腰膝酸軟,小便頻數(shù)、淋漓?！侗孀C錄》中言:“人有晝夜不能寐,心甚煩躁,此心腎不交也……夫心腎之所以不交者,心過于熱,而腎過于寒也”。故認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠的關(guān)鍵在于心腎不交。

2.3 治法用藥補(bǔ)虛瀉實(shí),以平為期,蘆師在治療圍絕經(jīng)期失眠,辨證屬心腎不交時(shí),常以平調(diào)陰陽(yáng),交通心腎為治療大法。不寐患者以失眠、心悸、汗出、氣短、尿頻等心陽(yáng)虛不足而致心腎不交者,蘆師常運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方加減。心煩、口舌生瘡、小便淋漓澀痛等腎陰虛火旺而致心腎不交者運(yùn)用黃連阿膠湯加減。臨床患者病機(jī)復(fù)雜多變,蘆師在治療時(shí)常靈活加減,并不拘于原方。心悸不安加珍珠母、磁石重鎮(zhèn)安神;多夢(mèng)者加茯神、首烏藤、柏子仁養(yǎng)心安神;郁郁不安者加合歡皮、郁金解郁安神;畏寒明顯者加肉桂、炮附片以溫腎陽(yáng);多汗者加麻黃根、浮小麥以斂汗;口干口苦者加柴胡、黃芩和解少陽(yáng),兼氣虛者加生黃芪、黨參益氣健脾,氣滯者加陳皮、木香理氣,臨床療效甚佳。

3 組方用藥

3.1 桂枝加龍骨牡蠣湯桂枝加龍骨牡蠣湯首見于《傷寒雜病論》[8]之“夫失精家少腹弦急……為清谷,亡血,失精……桂枝龍骨牡蠣湯治之”。仲景用桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、生姜各三兩,大棗十二枚、炙甘草二兩,即桂枝湯原方加龍骨牡蠣。原方中桂枝味辛,溫經(jīng)通脈,通心陽(yáng)為君藥。白芍味酸斂陰為臣藥。桂枝、白芍與炙甘草配伍,辛甘化陽(yáng),以溫心陽(yáng),酸甘化陰,以資腎陰,共奏調(diào)和氣血陰陽(yáng)之效。龍骨、牡蠣血肉有情之品,重鎮(zhèn)潛陽(yáng),收斂浮越之心陽(yáng),重鎮(zhèn)安神,兼引藥下行。生姜、大棗辛甘入脾胃,一方面防止龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)而傷及脾胃;另一方面,脾胃生化氣血,又為氣機(jī)升降之樞,養(yǎng)脾胃即固后天之本,龍骨、牡蠣、生姜、大棗共為佐藥。炙甘草乃藥中“國(guó)老”,調(diào)和諸藥。原方平衡陰陽(yáng),重鎮(zhèn)潛陽(yáng),交通心腎。閆德祺等[9]將48只模型大鼠分為3組,分別予以桂枝加龍骨牡蠣湯,生理鹽水及空白對(duì)照以探討桂枝加龍骨牡蠣湯對(duì)肺不藏魄型不寐大鼠的影響機(jī)制,發(fā)現(xiàn)大鼠的睡眠明顯好轉(zhuǎn),與桂枝加龍骨牡蠣湯升高5-HT水平有關(guān)。蘆師常以此方為基礎(chǔ)方加減以治療陰陽(yáng)不調(diào),心腎不交尤以心陽(yáng)虛為主的失眠、盜汗、心悸、男子失精、女子夢(mèng)交等疾病,效如桴鼓。

3.2 黃連阿膠湯黃連阿膠湯首載于《傷寒雜病論》[8],“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。原方黃連阿膠湯中黃連四兩、炒白芍一兩、黃芩二兩、阿膠三兩、雞子黃二枚組成。方中黃連歸心經(jīng),味苦性寒,苦寒直折,清瀉心火;阿膠血肉有情之品,入肝腎經(jīng)味甘以滋腎水,二者共為君藥。黃芩苦寒歸心經(jīng),助黃連以瀉心火,炒白芍味酸歸肝經(jīng),與阿膠為伍,酸甘化陰,共奏滋腎陰養(yǎng)肝血,共資先天。黃芩、炒白芍共為臣藥,雞子黃亦為血肉有情之品,味甘,入心腎經(jīng),佐阿膠、炒白芍以滋陰養(yǎng)血,兼以引藥入經(jīng)。此方瀉南補(bǔ)北,使心腎交合,水火即濟(jì)。王宏斌等[10]研究艾灸結(jié)合黃連阿膠湯對(duì)失眠大鼠神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃連阿膠湯可以提高大鼠下丘腦中5-HT水平,有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。蘆師常以此方為主方加減化裁,治療心腎陰虧、心虛火上炎之心腎不交證,常獲良效。

4 典型醫(yī)案

4.1 桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療圍絕經(jīng)期失眠案胡某,女,50歲。2022年11月12日初診。主訴:失眠6個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者訴6月前因家中變故而出現(xiàn)失眠,伴見噩夢(mèng)紛紜、易醒、伴情緒煩躁易怒、烘熱汗出、口渴欲飲、腰膝酸軟、畏寒肢冷。偶有心悸氣短、乏力、動(dòng)輒汗出等癥狀,女性易出現(xiàn)月經(jīng)量少或前后無(wú)定期。刻下癥見:患者神志清,精神差,伴氣喘,偶有心慌。飲食尚可,小便頻數(shù),大便正常,舌紅苔薄,脈細(xì)數(shù)。既往哮喘病史15年,高血壓病2級(jí)病史10年。無(wú)手術(shù)及外傷史,無(wú)輸血史,無(wú)藥物過敏史,否認(rèn)家族史。體格檢查:心率:56次/min。血壓:162/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。輔助檢查:心電圖示:竇性心動(dòng)過緩。性激素六項(xiàng)示:雌二醇(E2)偏低,黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)偏高。中醫(yī)診斷:不寐,心腎不交證。西醫(yī)診斷:失眠,竇性心動(dòng)過緩,高血壓病2級(jí)。治宜調(diào)和陰陽(yáng),交通心腎。方擬桂枝加龍骨牡蠣湯加味。處方:桂枝15 g,白芍20 g,生姜10 g,大棗10 g,炙甘草10 g,龍骨(先煎)30 g,牡蠣(先煎)30 g,黨參15 g,麥冬20 g,醋五味子10 g,蜜百合40 g,柏子仁15 g,木香10 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2022年11月19日二診:患者訴失眠、心悸、頭暈癥狀均有改善,口不渴,大便偏稀,舌邊紅,苔白膩,脈左細(xì)數(shù),右弱。遂將診方白芍易為炒白芍15 g,減麥冬至15 g,醋五味子6 g,加干姜8 g,麩炒白術(shù)15 g。服用7劑,日1劑,水煎服。

11月26日三診:患者訴失眠,心悸氣喘,乏力癥狀均明顯改善,飲食可,大小便正常。心率:65次/min。血壓:150/85 mm Hg。性激素六項(xiàng)示:E2較前升高,FSH、LH水平較前稍下降。原方繼服7劑鞏固療效。

隨訪3個(gè)月,患者訴失眠未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者為圍絕經(jīng)期女性,初診時(shí)見失眠、煩躁、烘熱汗出、月經(jīng)量少,前后無(wú)定期等圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn),且患者以入睡困難為主癥,符合中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。患者既往竇性心動(dòng)過緩及高血壓病病史,且訴有心悸、氣短、乏力,動(dòng)輒汗出等癥狀,久病必然損及心陽(yáng)。水火者,陰陽(yáng)之征兆也。水為陰,火為陽(yáng),心陽(yáng)不能下溫腎水,致腎水獨(dú)寒。患者處于圍絕經(jīng)期,陰陽(yáng)互根,陽(yáng)損及陰,陰損及陽(yáng),故出現(xiàn)腰膝酸軟、尿頻及烘熱汗出、舌紅、脈細(xì)數(shù)等腎陰陽(yáng)兩虛癥狀?；颊呦站?肺腎兩虛,腎不納氣而致虛喘。綜上證屬心腎不交,治以平調(diào)陰陽(yáng),交通心腎為主,兼潤(rùn)肺。故治療時(shí)以桂枝加龍骨牡蠣湯為主,合麥冬、醋五味子、蜜百合滋陰潤(rùn)肺;黨參配生姜、大棗、炙甘草以資氣血生化之源,并防止龍骨、牡蠣傷及脾胃;再加入柏子仁養(yǎng)心安神;氣行則血行,加入少量木香以理氣,以調(diào)暢中焦氣機(jī),則氣機(jī)升降相因。治病求于本,本固則標(biāo)去,全方標(biāo)本兼治。滋陰潛陽(yáng),交通心腎。二診時(shí)癥狀見明顯改善,無(wú)口渴,大便偏稀,舌苔膩,右脈弱,知其中焦脾虛,故易白芍為炒白芍,減麥冬及醋五味子用量,合理中丸以溫補(bǔ)脾陽(yáng),顧護(hù)后天之本。三診癥狀基本緩解,故持原方以鞏固療效。

4.2 黃連阿膠阿湯治療圍絕經(jīng)期失眠案孫某,女性,51歲。2023年2月2日初診。主訴:睡眠障礙3個(gè)月。現(xiàn)病史:患者訴3個(gè)月前開始失眠,近一周以來(lái),常常輾轉(zhuǎn)反側(cè),胡思亂想而徹夜不寐,時(shí)見夜睡夢(mèng)多,聞及聲響即醒。伴有急躁易怒、口舌生瘡、烘熱汗出、手足心熱諸癥。刻下癥見:患者神志清,精神差,飲食欠佳,小便正常,大便偏干,1～2日一行,舌質(zhì)紅舌尖皰疹,苔薄,脈細(xì)數(shù)。既往體健。無(wú)輸血史,無(wú)藥物過敏史,否認(rèn)家族史。體格檢查:心率:72次/min。血壓:118/78 mm Hg。中醫(yī)診斷:不寐,陰虛火旺證。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期失眠。治以黃連阿膠湯加減處:黃連10 g,黃芩10 g,阿膠6 g,炒白芍15 g,雞子黃(另服)1枚,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,制遠(yuǎn)志15 g,磁石20 g。7劑,每日2次,顆粒劑,(甘肅省中醫(yī)院顆粒藥房廣東一方提供),早晚飯后半小時(shí)沖服。

2023年2月9日二診:患者訴失眠癥狀緩解,但情緒低落,原方加郁金15 g,醋香附15 g,合歡皮15 g。繼續(xù)服用7劑,服法同前。

2月16日三診:患者失眠癥狀很大緩解,情緒好轉(zhuǎn),但時(shí)見大便偏稀,舌苔偏膩,遂原方加生姜10 g,大棗10 g,炙甘草6 g。連服1周,不適隨診。

按語(yǔ):《景岳全書·不寐》曰:“真陰精血不足,陰陽(yáng)不交,而神有不安其室爾”,圍絕經(jīng)期女性腎精虧虛,腎陰虛則見烘熱汗出,手足心熱。腎虛日久致少陰心腎不交,心火上炎而致口舌生瘡。綜上,此屬于不寐病,陰虛火亢,治宜滋腎陰瀉心火。方以黃連阿膠湯為主方,滋陰瀉火,合入二至丸滋補(bǔ)肝腎,磁石重鎮(zhèn)安神,遠(yuǎn)志寧心安神,交通心腎。全方以平調(diào)陰陽(yáng)為大法,補(bǔ)虛瀉實(shí),滋陰瀉火,交通心腎。二診時(shí)見情緒低落,故而加醋香附、郁金、合歡皮解郁安神,三診時(shí)癥狀緩解,故加入生姜、大棗、炙甘草兼顧后天之本,繼服7劑以鞏固療效。

5 小結(jié)

總之,蘆少敏主任認(rèn)為心腎不交為心腎相交生理過程的病理狀態(tài),狹義心腎不交包括心腎臟腑失調(diào),而廣義心腎不交應(yīng)包括心腎陰陽(yáng)、水火、精神、氣機(jī)升降等諸多方面失調(diào)。在辨治不寐過程中,以陽(yáng)不入于陰為總病機(jī),結(jié)合圍絕經(jīng)期女性特點(diǎn),多認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠以腎陰虛精虧,心神不斂之心腎不交為主。故在治療圍絕經(jīng)期失眠時(shí),常以調(diào)和陰陽(yáng),交通心腎為主。醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》,至今已傳承上千年,書中記載了眾多治療各類失眠之方,藥簡(jiǎn)效專。蘆師熟讀經(jīng)典,善用經(jīng)方,針對(duì)圍絕經(jīng)期失眠,辨證心腎不交以心陽(yáng)虛為主者,運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減,辨證為心腎不交以腎陰虛心火旺為主者,運(yùn)用黃連阿膠湯加減,療效甚佳。中醫(yī)藥文化是中華文化瑰寶,吾輩仍需孜孜不倦、悉心學(xué)習(xí)傳統(tǒng)經(jīng)方,竭力傳承、弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化。