韓亞茹，吳大銘

（1.河南大學口腔醫(yī)學院，河南 開封 475000；2.河南大學淮河醫(yī)院口腔頜面外科，河南 開封 475000）

腮腺是人體最大的唾液腺體，其唾液分泌量每天約達300～400 ml。唾液的排出，由腺泡至排泄管，經(jīng)多級分支匯聚成的主導管進入口腔。近30 年來隨著臨床應(yīng)用影像學對腮腺導管結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，對腮腺導管結(jié)構(gòu)及其疾病的認識越來越直觀和清晰。目前人們常用的腮腺導管成像技術(shù)有X 線腮腺造影、螺旋CT 及CBCT 腮腺造影、磁共振涎管成像[1]及其他的一些影像技術(shù)，如超聲、數(shù)字減影等[2]?，F(xiàn)對各種影像技術(shù)在腮腺導管成像中應(yīng)用的優(yōu)勢及不足作一歸納總結(jié)。

1 X 線平片腮腺造影

腮腺造影技術(shù)于1902 年被提出，后被廣泛用于涎管阻塞性相關(guān)疾病的診斷。腮腺造影需要往導管內(nèi)注射造影劑，能確定導管解剖結(jié)構(gòu)和導管結(jié)石的存在[3]。因其對比分辨率較好，故能檢測到小的結(jié)石或狹窄[4]。由于其成像過程中解剖結(jié)構(gòu)的重疊，使其圖像在識別導管結(jié)石方面能力有限，對導管狹窄識別的準確性也有一定限制，且漏診率較高[5]。因此，X線腮腺造影因其利用X 線平片掃描成像，很難直觀地提供導管的空間形態(tài)和精確定位病變的位置，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性。

2 螺旋CT 及CBCT 腮腺造影

2.1 螺旋CT 隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT 斷層檢查及三維重建技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。鑒于CT 對軟組織成像稍顯不足，但可提供多個層面的圖像，部分學者將其與腮腺造影技術(shù)相結(jié)合來診斷腮腺疾病。對于CT 腮腺造影技術(shù)，最早可追溯至上個世紀八十年代[6]。CT 腮腺造影在常規(guī)注射造影劑后行CT 掃描，可獲得腮腺和導管系統(tǒng)的斷層解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用三維重建技術(shù)能更直觀地獲得腮腺導管的空間走行[7]。韋潔勤等[8]的研究顯示，CT 腮腺造影可顯示出干燥綜合征患者的導管特征，如主導管稍增粗、毛躁；分支導管可見不規(guī)則擴張；毛細導管呈小點狀或囊狀擴張。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，CT 腮腺造影的敏感度及Youden 指數(shù)高于X 線造影，但特異度小于X 線造影，說明該技術(shù)對于干燥綜合征的診斷有很高的應(yīng)用價值。李志華等[10]研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)圖像顯示清晰，分辨率高，主導管和各級分支導管顯影成功率占80%；其三維重建圖像可清楚顯示腮腺主導管及其主要分支，并可多角度觀察其立體空間走行，不受周圍軟硬組織的干擾。綜上，CT 腮腺造影可獲得導管在各斷面上的二維結(jié)構(gòu)，也可獲得三維空間走行，為腮腺疾病的診療提供可靠的影像學依據(jù)，

2.2 CBCT 口腔錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）是近十余年廣泛應(yīng)用的口腔影像檢查新設(shè)備，因其放射量低、圖像分辨率高、掃描速度快、可三維重建等優(yōu)勢在口腔頜面部硬組織病變的診斷中得到廣泛應(yīng)用。但CBCT 軟組織成像有一定局限，故很少用于腮腺疾病診斷。CBCT 腮腺造影技術(shù)于2009 年首先由Drage 和Brown 提出，后來越來越多的學者發(fā)現(xiàn)將這兩者結(jié)合可彌補雙方不足，獲得更立體、更直觀的腮腺導管系統(tǒng)影像。杜世文等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CBCT 腮腺造影技術(shù)提高了圖像分辨率，可清楚顯示腮腺主導管及一、二、三級分支導管的形態(tài)并且可以比較精確地定位病變部位，另外可獲取三維導管結(jié)構(gòu)，在臨床上有很高的應(yīng)用價值，Varoquaux A 等[12]、Kroll T等[13]、Bertin H 等[14]也得出該結(jié)論。此外，有研究證實[15]，對涎腺良性病變行涎腺造影檢查，與X 平片相比，CBCT 獲得的影像效果更好，而檢查過程中受到的放射劑量并未高于前者，為CBCT 在涎腺造影技術(shù)中的應(yīng)用提供了支持。Jadu FM 等[3]研究證實，CBCT 涎管造影在鑒別涎石和單個狹窄方面優(yōu)于X線涎管造影，而在導管炎性病變成像方面兩者特異性相近，但CBCT 靈敏度更高。與螺旋CT 相比，CBCT 掃描時間短，放射劑量明顯降低[16]，因融合了三維可視化技術(shù)，其能和前者一樣為口腔頜面部提供各個方向上的斷層圖像，并且價格較前者便宜[17]。但因其由錐形束射線成像，所成圖像失真會較螺旋CT 大。

3 磁共振涎管成像

磁共振涎管成像（magnetic resonance sialography，MRS）是近年來隨著磁共振水成像技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的一種新的無創(chuàng)性顯示涎腺導管系統(tǒng)的影像學檢查方法。它基于人體內(nèi)液體具有長T2弛豫值的特性，利用涎腺導管內(nèi)唾液自然成像，無需向?qū)Ч軆?nèi)注入對比劑，可以避免導管造影的很多并發(fā)癥[18]。KaracaN 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MRS 下頜下腺主導管的成像成功率為90%，初級分支為100%，次級分支為90%，三級分支為80%，并且可以觀察到導管的狹窄、擴張、扭曲、移位以及結(jié)石，這與其研究通過檸檬汁刺激唾液分泌，增加涎腺導管系統(tǒng)的可視化密切相關(guān)。國內(nèi)外研究都曾利用催涎劑增加涎管內(nèi)唾液量以改善顯像效果[19，20]。此外，等[19]認為MRS 不用額外的往導管內(nèi)注射對比劑，排除了外來物質(zhì)及壓力的干擾，可以評估自然狀態(tài)下導管的形態(tài)，測量得到的主導管及初級分支管徑結(jié)果更可靠、更真實。由此可以推測出MRS 在導管管徑測量誤差減小方面優(yōu)于CT 及CBCT。MRS 在評估頭頸部放療前后腮腺和下頜下腺導管變化方面也初具成效，并且有學者以此創(chuàng)立了一套導管評分系統(tǒng)[21]。Ou D 等[22]及張羽等[23]的研究均證明，MRS 可以評價涎腺導管放療前后的變化。MRS 除了可用于觀察涎管結(jié)構(gòu)，檢查涎管病變，還可用于評估涎腺的功能。Liu S 等[24]研究證實了這一點，其成功利用3D-MRS動態(tài)評估腮腺分泌功能。盡管MRS 在空間分辨率、信噪比、圖像采集時間及價格等方面存在一些不足，重建圖像和CT 相比清晰度和直觀性有很大差別，但因其具備無創(chuàng)、無需對比劑、無電離輻射、可三維成像等優(yōu)點，再經(jīng)過技術(shù)改進，使MRS 能更清晰顯示導管系統(tǒng)，臨床應(yīng)用會越來越廣泛。

4 其他腮腺導管成像技術(shù)

高分辨率超聲可用于檢查腮腺腺體，可根據(jù)腺體實質(zhì)大小、內(nèi)部回聲、血流情況、周圍組織改變及有無淋巴結(jié)腫大等情況，判斷涎腺狀況。超聲對導管結(jié)石的敏感度及特異度均較高，優(yōu)于X 線檢查。Oliveira LG 等[25]研究顯示，超聲對直徑大于2 mm的結(jié)石診斷率高達90%以上。超聲檢查操作簡單易行、無創(chuàng)、患者易于接受、價格便宜，并且快速便捷，有利于急癥患者的初步診斷。但超聲對腮腺導管是二維平面成像，不夠直觀，圖像有所重疊，對導管的狹窄區(qū)域定位不準，無法準確判定狹窄的區(qū)域及狹窄程度，容易誤診漏診[2]。

數(shù)字減影造影技術(shù)也可用于導管成像，能清楚地顯示擴張的導管、狹窄的區(qū)域、程度及范圍，空間分辨率高于磁共振涎管成像，能檢測到微小結(jié)石[26，27]，但其成像是二維的，對導管精細結(jié)構(gòu)成像不足，且價格貴，臨床也多用于血管成像。

5 總結(jié)

腮腺導管的各類成像技術(shù)各有優(yōu)缺點，很難做到各個方面兼顧：X 線平片造影作為最早的應(yīng)用技術(shù)，由于圖像直觀性差，臨床已很少用；CT 及CBCT造影結(jié)合三維重建能直觀顯示導管結(jié)構(gòu)，應(yīng)用較廣，但其有射線損害、需要導管內(nèi)注藥、價格貴等缺點；MRS 和超聲具有無創(chuàng)和無需導管內(nèi)注藥等優(yōu)點，但成像分辨率還有待改進；其它如數(shù)字減影導管造影能清晰顯示導管內(nèi)微小病變，但其成像是二維的，對導管精細結(jié)構(gòu)成像不足，臨床很少應(yīng)用。故臨床上常采取多種手段聯(lián)合應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腮腺疾病的特點和患者需求選擇合適的影像技術(shù)，以達到診療目的。