章域震

（云南省地方病防治所，云南大理 671000）

在亞洲，家犬作為傳染源和傳播宿主引起的人間狂犬病始終是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)WHO 估計(jì)，亞洲每年發(fā)生約35 000 例人間狂犬病病例，占全球每年病例數(shù)的60%，其中，超過(guò)90%與犬有關(guān)〔1〕。以往的研究〔2-3〕顯示，南方省份，如貴州、湖南和廣西，是我國(guó)狂犬病歷次周期大流行的起源地。隨著疫源從這些省份向四周擴(kuò)散，位于西南邊陲的云南省人間狂犬病報(bào)告病例在歷次大流行中所勾勒出的時(shí)空分布，不僅表現(xiàn)出由東向西的地理擴(kuò)散特征，而且病例高峰期也要滯后鄰省3～5年〔2-4〕。

有可靠疫情資料記載的云南省第一次狂犬病大流行發(fā)生在1980—1996年，雖然該輪疫情來(lái)勢(shì)兇猛，但范圍僅囿于東部〔5-6〕。首次遍及全省范圍的大流行則始于2000年；2010年左右，蔓延全省的疫情趨勢(shì)給云南省狂犬病防控帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)；2020年，病例報(bào)告數(shù)回落至2000年時(shí)個(gè)位數(shù)水平?？袢∫咔闀?huì)不會(huì)周期性卷土重來(lái)，是一個(gè)嚴(yán)肅的公共衛(wèi)生問(wèn)題。分析并闡明2000—2020年狂犬病流行病學(xué)特征，比較不同疫區(qū)的流行特點(diǎn)，無(wú)疑對(duì)今后狂犬病的監(jiān)測(cè)防控和制度決策具有十分重要的參考價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料 狂犬病病例資料來(lái)源于云南省疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情報(bào)告和個(gè)案調(diào)查表，根據(jù)國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例。2000—2006年人口數(shù)據(jù)獲自聚匯數(shù)據(jù)（https：//www.gotohui.com/），2007—2020年人口數(shù)據(jù)源自云南省人民政府統(tǒng)計(jì)年鑒（http：//www.yn.gov.cn/）。

1.2 分析方法 使用報(bào)告病例數(shù)、發(fā)病率、疫區(qū)分類等指標(biāo)進(jìn)行流行病學(xué)描述與分析，使用Excel 2016、Photoshop CC2018 等軟件分析和處理數(shù)據(jù)。

1.3 疫區(qū)劃分 在1980—1996年的狂犬病大流行中，1 158 例人間報(bào)告病例全都來(lái)自云南省東部6地州，即昭通市、曲靖市、文山壯族苗族自治州（以下簡(jiǎn)稱“文山州”）、昆明市、紅河哈尼族彝族自治州（以下簡(jiǎn)稱“紅河州”）和玉溪市；云南省西部10 地州無(wú)病例報(bào)告〔6〕。按此，本研究在地理上把云南省劃分為東部疫區(qū)和西部疫區(qū)。此外，將北回歸線以南及其橫穿地州劃為南部疫區(qū)，北回歸線以北地州劃為北部疫區(qū)；南部疫區(qū)包括紅河州、文山州、西雙版納傣族自治州（以下簡(jiǎn)稱“西雙版納州”）、普洱市、臨滄市和玉溪市，其余10 地州為北部疫區(qū)。以下大理白族自治州簡(jiǎn)稱“大理州”，怒江傈僳族自治州簡(jiǎn)稱“怒江州”，迪慶藏族自治州簡(jiǎn)稱“迪慶州”，德宏傣族景頗族自治州簡(jiǎn)稱“德宏州”，楚雄彝族自治州簡(jiǎn)稱“楚雄州”。

2 結(jié)果

2.1 流行概況 2000—2020年，云南省16 地州均受到狂犬病疫情波及，共報(bào)告996 例人間狂犬病病例，其中，實(shí)驗(yàn)室確診16 例（占1.61%），臨床診斷980 例（占98.39%）。2000年和2020年分別為3、6例。2010年131 例，為病例峰值年。年發(fā)病率波動(dòng)范圍0.01/10萬(wàn)～0.28/10萬(wàn)，年平均發(fā)病率0.11/10萬(wàn)。見(jiàn)圖1A。2000年，僅文山州1 縣有病例報(bào)告，至2020年，全省累計(jì)80.62%（104/129）的縣（區(qū)）有病例報(bào)告。2010—2014年為當(dāng)年報(bào)告病例縣（區(qū)）數(shù)高峰期，2011年最高，計(jì)49 縣（區(qū)），流行態(tài)勢(shì)最為嚴(yán)峻。見(jiàn)圖1B。

圖1 云南省2000—2020年人間狂犬病病例報(bào)告數(shù)、年發(fā)病率與病例報(bào)告縣（區(qū)）數(shù)時(shí)間分布

2.2 各地州病例分布 2000—2020年，云南省人間狂犬病病例數(shù)在地理分布上呈東高西低，東西部疫區(qū)又各自呈南高北低的分布特征。各地州流行情況見(jiàn)圖2。

圖2 云南省2000—2020年人間狂犬病病例各地州流行情況

2.2.1 東西部疫區(qū)比較 996 例報(bào)告病例中，東部疫區(qū)788 例（占79.12%），西部疫區(qū)208 例（占20.88%），東西部疫區(qū)病例數(shù)之比為3.79∶1。西部疫區(qū)病例數(shù)波峰較東部疫區(qū)滯后2～3年。見(jiàn)圖3A。西部疫區(qū)年平均發(fā)病率（0.06/10萬(wàn)）明顯低于東部疫區(qū)（0.14/10萬(wàn)）。東部疫區(qū)中，文山州、紅河州、曲靖市、昭通市病例報(bào)告數(shù)分居前四，合計(jì)占全省總病例數(shù)的70.68%（704/996）。滇西北高海拔地州（即麗江市、怒江州和迪慶州），零星偶發(fā)，不具持續(xù)流行條件。德宏州是西部疫區(qū)中最早報(bào)告病例的（2004年2 例），既往研究〔5〕表明，早期傳入德宏州和保山市的狂犬病毒株可能與緬甸傳入的東南亞毒株有關(guān)。楚雄州在2006年1 縣暴發(fā)5 例病例后，“滅、管、免”措施取得一定成效〔7〕，但2011年該州再度出現(xiàn)病例并持續(xù)多年。大理州2013年始有病例發(fā)生，其后病例雖少，但連年不斷。在西部疫區(qū)10 地州中，西雙版納州和普洱市病例數(shù)最多，占該疫區(qū)病例數(shù)53.37%（111/208）。

圖3 2000—2020年云南省東西部疫區(qū)、南北部疫區(qū)人間狂犬病病例數(shù)與年發(fā)病率

2.2.2 南北部疫區(qū)比較 996 例報(bào)告病例中，南北部疫區(qū)病例數(shù)分別為571 例（占57.33%）和425 例（占42.67%），病例數(shù)之比為1.34∶1；南部疫區(qū)年平均發(fā)病率（0.17/10萬(wàn)）明顯高于北部疫區(qū)（0.07/10萬(wàn)）。見(jiàn)圖3B。

2.3 各地州發(fā)病率 2000—2020年，各地州最高年發(fā)病率出現(xiàn)在2012年西雙版納州（1.46/10萬(wàn)），其次為2010年文山州（1.02/10萬(wàn)）。從2000—2020年人間狂犬病病例年平均發(fā)病率看，南部疫區(qū)的西雙版納州（0.28/10萬(wàn)）與文山州（0.28/10萬(wàn)）最高，其次為紅河州（0.22/10萬(wàn)），北部疫區(qū)曲靖市（0.13/10萬(wàn)）、昭通市（0.12/10萬(wàn)），德宏州（0.10/10萬(wàn)）以及南部疫區(qū)普洱市（0.10/10萬(wàn)）稍低。見(jiàn)表1。

表1 云南省16 地州2000—2020年人間狂犬病病例年平均發(fā)病率（1/10萬(wàn)）

2.4 季節(jié)分布 人間狂犬病病例每月均有發(fā)生，6—10月為高峰期，病例數(shù)占全年53.01%。北部疫區(qū)病例峰值月份較突顯，8月為高峰月份；與之相反，南部疫區(qū)有高峰期，但無(wú)明顯峰值月份。見(jiàn)圖4。

圖4 2000—2020年云南省及南北部疫區(qū)人間狂犬病病例季節(jié)分布

3 討論

以往的研究〔5〕顯示，云南省人間狂犬病病例數(shù)東高西低，反映出該病在云南的地理擴(kuò)散趨勢(shì)和流行病學(xué)特征。針對(duì)狂犬病流行因素分析的研究〔8〕表明，人口密度與犬密度是病例數(shù)高低的關(guān)鍵因素。據(jù)2012年畜牧部門犬只存欄數(shù)統(tǒng)計(jì)（獲自畜牧部門）〔5〕，面積占全省不到40%的東部疫區(qū)6 地州，人口密度是西部疫區(qū)的2.5 倍，犬只存欄數(shù)是西部疫區(qū)的2.1 倍。因此，東部疫區(qū)和西部疫區(qū)病例數(shù)之比為3.79∶1，從數(shù)據(jù)上進(jìn)一步表明了人間狂犬病病例數(shù)與人口密度和犬密度的密切關(guān)系。

從流行病學(xué)流行指標(biāo)來(lái)看，僅僅強(qiáng)調(diào)病例數(shù)分布的差異，容易忽略不同地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的客觀認(rèn)知。西雙版納州與普洱市是典型例證。若考慮西部疫區(qū)狂犬病侵入時(shí)間相對(duì)滯后，如西雙版納州遲至2008年，普洱市遲至2010年始有首例病例報(bào)告，則該兩地州年平均發(fā)病率要比表1 所示值更高。以首例人間狂犬病病例報(bào)告為起始年計(jì)，至2020年，西雙版納州和普洱市的年平均發(fā)病率可分別調(diào)整為0.42/10萬(wàn)和0.18/10萬(wàn)。普洱市調(diào)整后的年平均發(fā)病率甚至要略高于調(diào)整后的曲靖市（0.15/10萬(wàn)）和昭通市（0.17/10萬(wàn)）。

發(fā)病率提示當(dāng)?shù)鼐用裨谀扯螘r(shí)期內(nèi)患狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)程度。西雙版納州、文山州和紅河州3 個(gè)南部疫區(qū)地州緊鄰東南亞國(guó)家老撾和越南，年平均發(fā)病率位居前三。近些年國(guó)內(nèi)外研究顯示，我國(guó)南部省份與東南亞共有4 個(gè)狂犬病病毒亞洲株系流行，它們的匯聚之處恰好位于越南、廣西和云南的交界處〔9-11〕。此外，越南本地狂犬病病毒株的系統(tǒng)進(jìn)化研究印證了中國(guó)毒株與東南亞國(guó)家毒株之間跨境傳播問(wèn)題〔10，12〕。中國(guó)、老撾、越南邊境地區(qū)的居民素來(lái)嗜食狗肉，3 國(guó)交界地區(qū)的肉狗貿(mào)易極為盛行〔13-14〕。越南國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查〔12〕發(fā)現(xiàn)，23 例人間狂犬病病例中，5 例未有犬/貓咬傷史，卻均有屠宰犬/貓以供食饌的接觸暴露史。以上調(diào)查研究結(jié)果提示，中國(guó)、老撾、越南交界地區(qū)應(yīng)考慮為云南省狂犬病監(jiān)測(cè)、防控（尤其在加強(qiáng)該病的風(fēng)險(xiǎn)教育方面）和犬群生態(tài)研究的重點(diǎn)地區(qū)。

云南屬亞熱帶氣候，地勢(shì)自西北向東南呈階梯下降，海拔落差極大，生境豐富多樣。季節(jié)分布顯示，南部疫區(qū)曲線較為平坦，北部疫區(qū)則峰形較明顯，這可能與當(dāng)?shù)貧夂颉⑸鷳B(tài)關(guān)系密切。我國(guó)狂犬病季節(jié)性與緯度高低的研究也曾揭示出相同結(jié)果〔15〕。這一特征對(duì)云南省不同疫區(qū)適時(shí)加強(qiáng)狂犬病風(fēng)險(xiǎn)教育和犬群大規(guī)模免疫等防控手段具有參考意義。