胡月迪，劉健，文建庭

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

風濕性疾?。ㄒ韵潞喎Q：風濕?。┦且匝装Y免疫失調(diào)為主要特征，引起關節(jié)、骨、軟骨病變，進而累及多器官損傷的一類系統(tǒng)性疾病[1]，其病因病機復雜，臨床分類未規(guī)范，常見的疾病包括類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、痛風性關節(jié)炎（gouty arthritis，GA）、痛風（Gout）、強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）等[2]。風濕病屬中醫(yī)學痹病范疇。

新安醫(yī)學“固本培元、扶正祛邪”治痹理論實踐豐富、影響深遠。劉健教授在此理論指導下提出“脾虛致痹”的學術(shù)觀點，認為痹病為本虛標實之病，風寒濕邪侵襲，郁久化熱為外因，正氣虧虛、脾腎虧虛為內(nèi)因，“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！保▍侵t·《醫(yī)宗金鑒》），脾虛貫穿痹病發(fā)展始終[3]。脾虛則失健運，濕濁、瘀血、痰飲內(nèi)生交雜，“久病入絡”，不通則疼痛、腫脹、灼熱，發(fā)為虛實夾雜的濕熱痹阻證，此證為活動期痹病常見證型。在治療上，劉健教授提出“從脾治痹”的治則理念，并創(chuàng)制了健脾化濕清熱通絡方-黃芩清熱除痹膠囊（Huangqin Qingre Chubi Capsule，HQC）治療濕熱痹[4]，臨床運用已逾二十年，療效顯著?，F(xiàn)通過查閱、歸納文獻，對HQC 的組方方解、藥學研究及在各風濕病中的臨床、實驗研究進行綜述。

HQC 的組方及方解

HQC 是 由 處 方 黃 芩10 g，梔 子9 g，薏 苡 仁30 g，威靈仙10 g，炒桃仁5 g 等比配制而成的安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑（專利號：ZL201110095718.X，皖藥制字：Z20200001），以薏苡仁健脾清熱化濕通絡為治脾之本，黃芩、梔子清熱利濕、瀉火解毒，威靈仙祛風濕通絡止痛，桃仁活血化瘀共祛濕熱瘀滯[5-6]。方中黃芩“味苦直降而氣輕清”（《本草正義》），能“……退往來寒熱，風熱濕熱……”（《本草正》），清除五臟六腑、肌肉皮毛中“氣血痰郁之實火，內(nèi)外女幼諸科之濕聚熱結(jié)病癥”，“為寒涼劑中必備之物”。梔子苦寒涼血瀉熱，能除“三焦浮游之火，六郁氣結(jié)之火”。薏苡仁為健脾益胃之主藥，同時能治“筋骨之病”，因此明代李時珍有“拘攣筋急，風痹者用之”（《本草綱目》）的記載。薏苡仁在此方中用量最大，因其不僅能健脾利濕，還能除痹，并通過健脾輔助全方諸藥發(fā)揮除痹功效。威靈仙“……通利經(jīng)絡……追逐風濕邪氣，蕩除痰涎冷積……”（《本草匯言》）發(fā)揮祛風除濕、通絡止痛的“神功特奏”之效[7]。桃仁活血去瘀，“血行風自滅”，五藥合用共同發(fā)揮祛風清熱、健脾通絡、行血利濕之效。現(xiàn)代藥理研究表明黃芩的主要活性成分黃芩素、黃芩苷能在風濕病中發(fā)揮抗炎、抗氧化作用[8-9]。梔子的主要成分梔子苷能顯著抑制類風濕關節(jié)炎大鼠的炎癥免疫反應[10]。薏苡仁作為藥食同源的傳統(tǒng)中藥，能預防骨流失，改善炎癥疼痛狀態(tài)[11]。威靈仙在治療風濕類關節(jié)痛療效顯著，如其能顯著降低GA 血尿酸、血沉、C 反應蛋白水平[12]。桃仁對于濕熱兼血瘀者療效顯著，能降低血液黏稠度，抑制微血栓形成[13]。

HQC 的藥學研究

在藥代動力學方面，董心同等[14]從中藥活性化學成分入手，通過超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法對HQC中6 種中藥核心化學成分的含量、穩(wěn)定性進行了測試，證明黃芩苷、梔子有效成分梔子苷、威靈仙有效成分齊墩果酸、桃仁有效成分苦杏仁苷、薏苡仁有效成分薏苡素含量較高，且穩(wěn)定性良好。此外，通過對單體黃芩苷、黃芩素、梔子苷和12 批次HQC 的相同提取物進行HPLC 指紋圖譜、色譜的對比鑒定，劉劍橋等[15]發(fā)現(xiàn)12 批次HQC 指紋圖譜與單體對照品圖譜相似度均在0.9 以上，表明應用于臨床的HQC 質(zhì)量穩(wěn)定。

HQC 的藥效學研究一般采用弗氏佐劑誘導的佐劑性關節(jié)炎（adjuvant-induced arthrtis，AA）大鼠模型或結(jié)合膠原誘導的內(nèi)源性抗原Ⅱ型膠原誘導型（collagen Ⅱ-induced arthritis，CIA）大鼠模型[16-17]，其組織病理變化與人類關節(jié)炎有相似之處。研究表明，HQC 可以抑制AA 大鼠繼發(fā)性足腫脹，減輕大鼠滑膜細胞增生和滑膜組織充血水腫，降低AA 大鼠血清NO、IL-10、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平，升高血清SOD、IL-8、T 細胞亞群的CD4+T 細胞含量和CD4+/CD8+比例[18-20]。Wang 等[21]以發(fā)病率、關節(jié)炎評分、后足腫脹、縮足閾值和體重為評價指標，探討了HQC對CIA 小鼠的影響。結(jié)果表明，HQC 能延緩CIA 小鼠發(fā)病，降低關節(jié)炎和足腫脹評分，挽救體重下降，減輕滑膜損傷、滑膜增生、滑膜細胞增殖及炎性細胞浸潤的嚴重程度，且其發(fā)揮作用與抑制Wnt 信號通路有關。

在HQC 治療OA 的網(wǎng)絡藥理學研究中，周巧等[22]篩選出202 個藥物活性成分、115 個有效作用靶點基因、161 條信號通路，并且復方中黃芩、梔子、薏苡仁、威靈仙的活性成分與核心靶點具有良好的結(jié)合能力。

HQC 治療風濕病的研究

本團隊從HQC 的臨床療效觀察、療效評價與患者臨床指標改善的數(shù)據(jù)挖掘（包括隨機行走模型建立和關聯(lián)規(guī)則分析）、機制探討方面開展了大量研究。

1 HQC 治療RA

曹永賀[23]、丁本珺等[24]在濕熱型類風濕關節(jié)炎患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)分別口服HQC+ 新風膠囊（Xinfeng Capsule，XFC）、口服HQC+塞來昔布+清熱除濕中藥方外洗患者的超敏C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）和類風濕因子（rheumatoid factors，RF）表達水平，健康狀況評分、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評分、抑郁自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評分水平顯著低于來氟米特+美洛昔康組、單獨口服甲氨蝶呤組。這些結(jié)果表明HQC 聯(lián)合中藥外用、口服在濕熱型風濕病的治療中發(fā)揮顯著優(yōu)勢，不僅能有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥反應、氧化損傷，還能改善患者心理精神健康，減輕西藥不良反應。

孫艷秋等[25]通過關聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)RA 患者HQC+XFC 聯(lián)合治療后的ESR、IgG 的綜合評價指標和接受的干預措施存在長程關聯(lián)，并且聯(lián)合治療患者的紅細胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）、IgG 行走正向增長率、隨機波動冪率值、改善系數(shù)、期望改善值等均優(yōu)于單獨口服XFC。侯阿美[26]等通過隨機行走模型建立和關聯(lián)規(guī)則分析證明RA 中HQC 聯(lián)合中藥比單純中藥口服更能發(fā)揮抗氧化、抗炎、抗免疫的作用。王杰等[27]亦通過關聯(lián)規(guī)則分析得出RA 患者的HQC、XFC 聯(lián)合治療對濕熱痹阻證候積分、SAS 評分、DAS28 評分等量表、ESR、CRP、IgG等實驗室指標改善的支持度均＞70%、置信度均大于80%、提升度均＞1，說明HQC 和XFC 聯(lián)合使用能有效改善RA 患者感受，提高生活質(zhì)量。

郭錦晨等[28-30]發(fā)現(xiàn)HQC 含藥血清可能通過升高RA 患者單核細胞（PBMCs）中總抗氧化能力（The total antioxidant capacity，TAOC）、抗氧化因子超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）水平，降低丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、脂質(zhì)過氧化物（Lipid peroxide，LPO）水平，激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMP-activated proteinkinase，AMPK）、叉頭框轉(zhuǎn)錄因子家族O 亞族3a（Forkheadbox，F(xiàn)oxO3a）增強其蛋白和轉(zhuǎn)錄活性，進一步的機制研究證明HQC 含藥血清與AMPK 發(fā)揮協(xié)同作用，促進抗炎、抗氧化。

2 HQC 治療OA

王桂珍[31]、陳蕾蕾等[32]分別以HQC 口服聯(lián)合芙蓉膏外用、HQC 聯(lián)合塞來昔布口服為治療組，氨基葡萄糖聯(lián)合美洛昔康口服、單獨口服塞來昔布為對照組，進行了OA 的臨床療效觀察，證明了治療組的視覺模糊評分量表（Visual analog scales，VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）量表評分、ESR、CRP 下降幅度均高于對照組。

周巧等[33]通過系統(tǒng)性分析評價了包括HQC 在內(nèi)的健脾化濕通絡中藥治療與常規(guī)西藥治療對OA 療效的差異，發(fā)現(xiàn)脾利濕通絡法治療OA 濕熱證在總有效率，改善VAS 評分、Lequesne MG 評分和WOMAC 評分，降低炎癥指標hs-CRP 和ESR 方面均優(yōu)于常規(guī)西藥治療，且不良反應少，安全性較高。

3 HQC 治療Gout、GA

孫廣瀚等[34]通過對痛風患者代謝指標的隨機行走模型評價和關聯(lián)規(guī)則分析得出中藥+HQC 組的隨機波動最大值、行走正向增長率、綜合評價指標遞增率、綜合改善率、綜合評價指標記錄次數(shù)、期望改善值均優(yōu)于單純中藥組，HQC 聯(lián)合中藥能改善痛風患者的UA、同型半胱氨酸。在痛風合并高脂血癥患者關聯(lián)分析中，張先恒等[35]在對照組常規(guī)治療基礎上予患者加服HQC 作為觀察組，得出觀察組甘油三酯、ESR、UA的改善與干預措施存在更優(yōu)的長程關聯(lián)。

汪元[36]、范海霞等[37]分別以美洛昔康、碳酸氫鈉+美洛昔康為基礎用藥，治療組加服HQC+外用芙蓉膏或單獨加服HQC，發(fā)現(xiàn)GA 患者治療組中醫(yī)證候積分、VAS 評分、ESR、CRP 及尿酸（Uric Acid，UA）水平下降更明顯，且不良反應率降低。孫廣瀚等[38]通過檢測HQC 治療前后患者血清中特異性蛋白質(zhì)和炎性因子的表達量，證明了HQC 可能通過調(diào)控人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）、人腫瘤壞死因子受體超家族成員II（tumor necrosis factor receptor II，TNF-RII）、人巨噬細胞炎性蛋白1β（macrophage inflammatory protein 1β，MIP-1β）、IL-8 的表達改善急性GA 的炎癥狀態(tài)。宋倩[6]在轉(zhuǎn)錄和蛋白水平證明了HQC 含藥血清通過刺激PPARγ/AMPK/FOxO3a抑制急性GA 患者的炎癥及氧化應激。進一步地，為了最大程度模擬人體內(nèi)復雜的細胞生長環(huán)境，孫廣瀚[7]進行了正常人CD4+T 細胞與GA 患者滑膜細胞共培養(yǎng)，建立GA 關節(jié)炎癥的細胞微環(huán)境，證明了HQC含藥血清通過下調(diào)共培養(yǎng)細胞中miR-23a-3p/PTEN/PI3K/AKT/mTOR 信號軸在GA 中發(fā)揮抗炎作用。

4 HQC 治療AS

黃旦等[39]通過觀察AS 患者口服HQC 和柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SASP）的治療效果，發(fā)現(xiàn)與SASP組比，HQC 組Bath AS 疾病活動指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease active index，BASDAI）、CRP 顯 著降低，BASDAI50 顯著升高，且抗炎因子IL-10、SOD達顯著升高，MDA 顯著降低。黃旦等[5，40]證明了HQC 含藥血清能在蛋白和mRNA 水平活化AMPK/FOXO3a/ 錳超氧化物歧化酶（Mn superoxide dismutase，MnSOD）信號通路，改善AS 患者外周血單核細胞氧化應激狀態(tài)。

小結(jié)與展望

綜上所述，HQC 在風濕病濕熱痹阻證治療中發(fā)揮健脾化濕、清熱通絡之效。本團隊前期對HQC 開展的藥學、臨床、實驗研究成果顯著，證明了HQC 制作工藝規(guī)范、質(zhì)控可靠，在改善患者感受、癥狀體征、實驗室指標方面療效確切。下一步我們將開展大樣本隊列研究，探索HQC 對改善風濕病濕熱痹阻證患者感受的影響，并從RNA 甲基化等表觀遺傳學角度深入探究其分子生物學機制，為其應用推廣奠定基礎。