袁 榕,米 嬌,劉 蕾,毛世芳

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥病人首選的營養(yǎng)治療方案,重癥營養(yǎng)相關(guān)指南建議在沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時(shí),重癥病人在入住監(jiān)護(hù)室24～48 h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。然而在臨床實(shí)踐過程中重癥病人在強(qiáng)烈應(yīng)激下,常發(fā)生急性胃腸功能障礙,其中喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)是最常見的臨床表現(xiàn)[2-3]。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurointensive care unit,NCU)主要收治罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病,存在或潛在器官功能障礙的重癥病人,如伴有顱內(nèi)壓增高、昏迷、意識(shí)障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并呼吸衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經(jīng)肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊?？浦委煹牟∪薣4]。NCU病人FI的發(fā)生率可高達(dá)75%[5],FI的發(fā)生將增加NCU病人不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn),如有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間增加、住院時(shí)間延長、感染率和死亡率增加[6-7]等。因此,如何早期識(shí)別FI風(fēng)險(xiǎn)、提前干預(yù)對NCU病人預(yù)后來說尤為重要。本研究介紹FI的臨床特征、危險(xiǎn)因素、早期篩查的現(xiàn)狀及預(yù)防措施,以期提高護(hù)士識(shí)別和處理NCU病人FI的能力,降低FI的發(fā)生率,促進(jìn)NCU病人的康復(fù)。

1 FI的概述

1.1 定義

2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)首次將FI進(jìn)行了定義[8],包括3個(gè)方面[1]:1)出現(xiàn)胃腸道不適癥狀,如嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音消失、高胃殘余(gastric residual volume,GRV)>500 mL/d;2)因腸胃出血等原因停止腸內(nèi)營養(yǎng);3)開始腸內(nèi)營養(yǎng)72 h內(nèi)能量攝入未能達(dá)到20 kcal/(kg·d)。滿足以上1項(xiàng)或多項(xiàng)均認(rèn)為發(fā)生了FI。這個(gè)定義在國內(nèi)外研究中普遍使用。

1.2 FI的臨床特征

不同研究者對FI的定義不同,其FI發(fā)生率和主要臨床表現(xiàn)不同。在2014年國外的一項(xiàng)薈萃分析中觀察到FI有多達(dá)43種臨床表現(xiàn),如嘔吐、反流、腹脹、便秘、腹圍增加、高GRV、誤吸等[9]。陳琳等[10]對FI定義為嘔吐、腹瀉、誤吸、GRV≥250 mL/6 h 4種胃腸道癥狀,結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人FI發(fā)生率為48.3%,主要集中在腸內(nèi)營養(yǎng)開始后前3 d以單純腹瀉發(fā)生率最高(30.4%)。張慶男等[11]將FI定義為嘔吐、反流、腹瀉、腹脹、GRV≥250 mL/6 h 5種胃腸道癥狀,結(jié)果表明危重病人FI發(fā)生率為39.8%。曹文禎[12]在張慶男的研究定義上增加了誤吸(共6種胃腸道癥狀),結(jié)果為機(jī)械通氣病人FI發(fā)生率為68.3%,以腹脹為主要表現(xiàn)(55.67%)。還有研究指出,病人可能會(huì)出現(xiàn)兩種及以上的胃腸道癥狀,且不同癥狀還可能交替出現(xiàn)[13-15]。Heyland等[16-17]研究指出FI可發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)的整個(gè)過程,持續(xù)時(shí)間越長病人死亡率越高。神經(jīng)重癥病人多為顱腦損傷、昏迷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及機(jī)械通氣等存在溝通、交流障礙的病人,判定FI指標(biāo)(如惡心、腹部不適等)不易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn),值得關(guān)注。

2 神經(jīng)重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)FI的危險(xiǎn)因素

目前國內(nèi)外研究表明,導(dǎo)致病人發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素較多,針對NCU病人主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 一般資料及疾病資料對NCU病人FI發(fā)生的影響

年齡是危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)FI的影響因素。年齡越大,FI風(fēng)險(xiǎn)越高[15,18]。可能與隨著年齡的增長,腸黏膜出現(xiàn)不同程度的萎縮。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score,GCS)低于 8分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分越高,病人發(fā)生FI可能性越大[11,19]。高熱(體溫>38.5 ℃)也是發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素[18],NCU病人由于體溫調(diào)節(jié)中樞異常、感染等常出現(xiàn)體溫升高,病人交感神經(jīng)興奮性增高,消化液分泌減少,消化酶活性降低,病人消化功能減弱。此外,高熱病人腦血流增加,胃腸道血流灌注減少,腸蠕動(dòng)減慢,導(dǎo)致病人出現(xiàn)腸道吸收能力下降。

2.2 治療相關(guān)因素對NCU病人FI發(fā)生的影響

機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致病人胸腔內(nèi)壓力和腹內(nèi)壓增高,降低心輸出量和周圍器官灌注,引起胃腸道血液供應(yīng)減少,引發(fā)胃排空減慢,FI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[20]。使用亞低溫治療的NCU病人胃潴留的發(fā)生率較高[21],可能是因?yàn)閬喌蜏刂委煖p少了胃腸道的血供,造成胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性受損,胃腸道黏膜通透性增高、屏障功能受損、蠕動(dòng)減慢,嚴(yán)重影響了病人胃腸道對食物的耐受性。抑酸劑的使用可能會(huì)造成細(xì)菌過度生長,從而導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生[22-23]。大劑量或者長期使用抗生素會(huì)致使腸道菌群失調(diào),FI發(fā)生率增加[24]。鉀制劑進(jìn)入腸道后導(dǎo)致腸腔內(nèi)液體增多,超出吸收能力,易發(fā)生腹瀉[25]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢,增加FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并且使用劑量越大,胃腸動(dòng)力障礙越嚴(yán)重[26]。腎上腺素等兒茶酚胺類血管活性藥物會(huì)減少胃腸道的血流,導(dǎo)致FI的發(fā)生[12,27]。

2.3 喂養(yǎng)相關(guān)因素對NCU病人FI發(fā)生的影響

在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的性質(zhì)與正常人日常飲食在胃腸道中的性質(zhì)存在較大差異,這可能是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑易導(dǎo)致病人發(fā)生FI的原因[28]。與鼻胃管相比,通過幽門后喂養(yǎng)可以降低病人的胃腸道并發(fā)癥,改善FI[26]。持續(xù)性喂養(yǎng)比間歇性喂養(yǎng)FI的發(fā)生率更低[29]。喂養(yǎng)不足或者喂養(yǎng)過量均會(huì)導(dǎo)致FI的發(fā)生,與目標(biāo)能量相比,開始腸內(nèi)喂養(yǎng)后7 d內(nèi)的低能量組會(huì)減少FI的發(fā)生[30]。長時(shí)間禁食使腸黏膜消化液分泌減少,胃腸道殺菌能力下降毒素繁殖,引起胃腸道或全身的炎性反應(yīng),因此延遲喂養(yǎng)也是FI的危險(xiǎn)因素之一[11]。

2.4 相關(guān)生化指標(biāo)資料對NCU病人FI發(fā)生的影響

高血糖也是導(dǎo)致FI發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,一方面會(huì)反射性降低胃竇部平滑肌的張力,加重胃潴留[2];另一方面會(huì)增加幽門部活動(dòng),誘導(dǎo)胃十二指腸不協(xié)調(diào)收縮,導(dǎo)致胃排空障礙。有研究發(fā)現(xiàn),C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)更高的病人,其胃腸功能障礙出現(xiàn)的可能性也越高[31]。Mao等[32]的研究表明,血液乳酸的增加是FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,低蛋白血癥可引起組織膠體滲透壓下降,進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道黏膜水腫,增加了FI的發(fā)生率[15]。

3 FI早期風(fēng)險(xiǎn)評估工具

3.1 超聲

通過超聲監(jiān)測胃竇橫截面積間接估算胃殘余量,可以更準(zhǔn)確地評估危重病人的實(shí)際胃殘余量,有效預(yù)測FI的發(fā)生[33-34]。使用超聲測量腸管的直徑、觀察腸皺襞的厚度與分層以及腸道蠕動(dòng)情況,進(jìn)行急性胃腸損傷超聲檢查評分[35-36],也可預(yù)測FI的發(fā)生,大于2分提示胃腸功能損傷嚴(yán)重,FI風(fēng)險(xiǎn)高。沈燕等[37]研究發(fā)現(xiàn)使用床旁超聲進(jìn)行精準(zhǔn)化腸道管理可以縮短病人住院時(shí)間,改善病人預(yù)后。

3.2 監(jiān)測腹內(nèi)壓

朱苑霞等[20,38]研究提示腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性顯著相關(guān),加強(qiáng)腹內(nèi)壓的監(jiān)測可以提早發(fā)現(xiàn)FI的先兆。腹內(nèi)壓顯著升高時(shí)影響腹腔內(nèi)臟器的灌注水平,腹腔高壓可誘發(fā)腸道功能損傷,從而誘發(fā)FI,而FI的發(fā)生可能會(huì)加重原來的腹內(nèi)高壓,兩者互為因果。也有研究提出[39]單一的腹內(nèi)壓監(jiān)測作為預(yù)測指標(biāo)不可靠,聯(lián)合APACHEⅡ評分可能預(yù)測效果更好。

3.3 生物標(biāo)志物

現(xiàn)有研究證明FI的發(fā)生與多種胃腸道激素有關(guān),這些胃腸道激素既參與消化道的運(yùn)動(dòng)功能,也參與神經(jīng)免疫調(diào)控。如引起胃竇和幽門運(yùn)動(dòng)障礙的膽囊收縮素[40]、腸道功能受損后瓜氨酸水平下降[41]、脂肪酸結(jié)合蛋白水平升高[42]、血乳酸水平升高[43]都與FI發(fā)生密切相關(guān)。除上述標(biāo)志物之外,還有胃動(dòng)素、血管活性肽、血漿二胺氧化酶、尿乳果糖/L-鼠李糖比值等生物標(biāo)志物也與FI的發(fā)生發(fā)展有關(guān),但目前尚無特異性的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床[44]。

3.4 FI風(fēng)險(xiǎn)評估量表

目前國內(nèi)外對于NCU病人腸內(nèi)營養(yǎng)FI風(fēng)險(xiǎn)評估量表少見。2016年王婷[45]通過德爾菲法構(gòu)建了針對重癥病人的《腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估表》。許磊[46]后續(xù)對評估表進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果表明該評估表具有良好的信度和效度,但目前尚未在臨床推廣使用。

3.5 FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

目前,國內(nèi)外關(guān)于FI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型主要針對重癥病人和急性胰腺炎病人。2017年Bevan等[47]進(jìn)行了關(guān)于急性胰腺炎病人經(jīng)口FI的預(yù)測工具相關(guān)研究,研究結(jié)果顯示胃輕癱主要癥狀指數(shù)可以作為胰腺炎病人經(jīng)口FI的預(yù)測工具。國內(nèi)對于FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究起步較晚。針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人,2022年,劉桂英等[48]將腦卒中病人作為研究對象,通過對206例經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)病人的臨床資料進(jìn)行分析,構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,得出抑酸劑、機(jī)械通氣、年齡以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分是FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該模型驗(yàn)證有較好的區(qū)分度,ROC曲線下面積AUC為0.733。2022年9月,李煒等[49]研究對象是神經(jīng)外科重癥病人,Logistic回歸分析顯示高血壓、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、高血鉀、高血糖、ICU住院天數(shù)、低GCS評分是發(fā)生FI的獨(dú)立影響因素,ROC曲線下面積(AUC)為0.889。2022年,孫曉嵐等[50]構(gòu)建了關(guān)于重癥缺血性腦卒中病人FI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,通過對282例安置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的臨床資料分析顯示年齡≥60歲、使用2種以上抗菌藥物、實(shí)施機(jī)械通氣是缺血性腦卒中病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,使用益生菌為保護(hù)因素?；诹芯€圖預(yù)測概率構(gòu)建ROC曲線,得到驗(yàn)證隊(duì)列的AUC為0.764。

4 神經(jīng)重癥病人FI的預(yù)防對策

4.1 合理選擇NCU病人腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)途徑

建立腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑是開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療的前提,臨床應(yīng)該根據(jù)病人情況盡量選擇簡單、能滿足需求的喂養(yǎng)途徑[51]。相關(guān)專家共識(shí)建議[52],神經(jīng)危重癥病人均應(yīng)該常規(guī)評估誤吸風(fēng)險(xiǎn),高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)行幽門后喂養(yǎng)。幽門后喂養(yǎng)的置入方式較多,盲插、超聲引導(dǎo)、內(nèi)鏡下置管等,還有近2年較先進(jìn)的磁導(dǎo)航技術(shù)[53],臨床可以根據(jù)病人具體情況及醫(yī)院技術(shù)水平來合理選擇。對輔助手段不足的單位,可不斷探索盲插法,通過注水/注氣、特殊體位、聯(lián)合使用胃動(dòng)力藥物等方法[51],提高盲插成功率。

4.2 建立科學(xué)的NCU病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化執(zhí)行方案

隨著近幾年FI越來越被大家重視,相關(guān)的專家共識(shí)或者最佳證據(jù)總結(jié)[54-56]陸續(xù)發(fā)布,但是從理論到臨床仍有很多值得探討的地方,會(huì)面臨營養(yǎng)評估、相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)制劑的選擇、腸內(nèi)營養(yǎng)治療中泵入速度的調(diào)整、出現(xiàn)FI后的處理等諸多問題。葉向紅等[57]構(gòu)建的早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案,能提高熱卡達(dá)標(biāo)率,降低FI發(fā)生率。研究表明個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案,可改善病人營養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥發(fā)生率[58],以護(hù)理為主導(dǎo)的安全護(hù)理方案也可以減少FI的發(fā)生,提高營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[59-60]。因此,在臨床實(shí)際工作中應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的技術(shù)水平和病人的疾病情況,制訂科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)執(zhí)行方案對降低FI的發(fā)生率非常重要。

4.3 培養(yǎng)臨床護(hù)士預(yù)見性思維能力,提前干預(yù)

目前導(dǎo)致NCU病人發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素較多,護(hù)士可以通過使用超聲、監(jiān)測腹內(nèi)壓、胃腸功能評分等[33,61-63]方法加強(qiáng)篩查。對于高風(fēng)險(xiǎn)的病人,做到早期預(yù)防、早期干預(yù)。適當(dāng)使用胃動(dòng)力藥物,可以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)和排空,改善喂養(yǎng)耐受性[64-66]。益生菌的使用也可以改善病人胃腸道功能狀態(tài),提高目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率[67]。添加可溶性的膳食纖維,可以降低腹瀉的風(fēng)險(xiǎn);添加不可溶性膳食纖維,可以降低便秘的風(fēng)險(xiǎn)[68]。協(xié)助重癥病人早期下床活動(dòng)可以提高喂養(yǎng)耐受性,并減少目標(biāo)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間[69]。中醫(yī)療法在預(yù)防FI的臨床實(shí)踐中已經(jīng)取得較好的效果[70-75],通過腹部按摩、對穴位進(jìn)行中藥貼敷/針刺/電刺激/注射新斯的明、艾灸、中藥湯劑灌腸等,可以改善危重病人胃腸道不適癥狀,如便秘、腹瀉等。風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床護(hù)理措施相結(jié)合,可以改善胃腸道的功能狀態(tài),降低FI發(fā)生率。

4.4 加強(qiáng)護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

FI對NCU病人的危害嚴(yán)重,要做好FI的管理需要醫(yī)護(hù)人員有較豐富的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。臨床已有研究證明,病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性降低與醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)水平以及操作規(guī)范性有關(guān)[11,76]。國外有相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),79.3%護(hù)士是通過惡心、嘔吐來判斷是否發(fā)生了FI,對于昏迷病人這些癥狀并不容易被觀察到[77]。劉慧松[78]對臨床護(hù)士關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的知信行調(diào)查,還有學(xué)者分別對護(hù)士關(guān)于腹瀉、誤吸、腸內(nèi)喂養(yǎng)中斷的知信行調(diào)查,結(jié)果均顯示目前護(hù)士的相關(guān)知識(shí)水平得分不高,積極性和行為仍有待提高[79-81]。因此,應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)。通過理論授課、線上培訓(xùn)、角色扮演、情景模擬等多種教學(xué)方法[82],提高臨床護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中的實(shí)際護(hù)理能力。

5 小結(jié)

NCU病人在早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中往往容易出現(xiàn)FI,FI會(huì)增加病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),延長NCU住院時(shí)間、延長機(jī)械通氣時(shí)間、增加感染率和死亡率,因此早期有效識(shí)別FI風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要。目前對于FI危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施的研究較多,但對于高風(fēng)險(xiǎn)病人缺乏統(tǒng)一的篩查工具,后續(xù)研究可以進(jìn)一步探討FI高風(fēng)險(xiǎn)人群的評估工具,便于醫(yī)護(hù)人員能快速識(shí)別FI人群,采取預(yù)防措施盡早提高營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率,從而改善NCU病人的預(yù)后。