劉雪冰,許亞紅,劉艷平,閆煜然

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是城市分級(jí)診療體系中的關(guān)鍵一環(huán),在社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療、預(yù)防以及管理中發(fā)揮著重要作用[1-2]。我國(guó)自2016年起在社區(qū)全面實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制度,旨在實(shí)現(xiàn)到2035年簽約覆蓋率達(dá)到75%以上、重點(diǎn)人群簽約率達(dá)85%以上的目標(biāo)[3-4]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展,社區(qū)護(hù)理人員的工作職責(zé)、內(nèi)容以及工作模式也發(fā)生了相應(yīng)改變,一些學(xué)者及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)如何在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下開(kāi)展社區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行了有益的探索。本文對(duì)有關(guān)社區(qū)護(hù)理變革的研究進(jìn)行梳理,以便了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的社區(qū)護(hù)理工作現(xiàn)狀,為幫助社區(qū)護(hù)士更好地發(fā)揮其角色職能、體現(xiàn)簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)提供參考。

1 社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是通過(guò)建立居民與全科醫(yī)生之間的穩(wěn)定關(guān)系,以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的形式為簽約居民提供全面、連續(xù)的綜合醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變[5-6]。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)一般由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成,但至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員[7]。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度,是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。對(duì)居民來(lái)說(shuō),家庭醫(yī)生提供的綜合服務(wù)既可以幫助居民獲得可及、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù),也可以在醫(yī)生的幫助下合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu),減少“病急亂投醫(yī)”現(xiàn)象。對(duì)政府來(lái)說(shuō),可以促進(jìn)家庭醫(yī)生承擔(dān)起“健康守門(mén)人”的職責(zé),節(jié)約醫(yī)療資源,緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題[8-9]。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的社區(qū)護(hù)理工作

長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)社區(qū)護(hù)士的工作以疾病治療為主,社區(qū)護(hù)士在慢病管理、健康教育以及預(yù)防保健工作中承擔(dān)的工作較少,在傳染病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、生育指導(dǎo)、護(hù)理信息管理等公共衛(wèi)生服務(wù)方面承擔(dān)的職責(zé)更少[10]。自實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生改革尤其是實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來(lái),社區(qū)護(hù)士的工作發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。

2.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理的工作內(nèi)容

劉靜等[11-12]對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)護(hù)士工作量變化的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),2010—2019年社區(qū)護(hù)士的治療性護(hù)理工作明顯減少,承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)明顯增加,主要包括參與病人治療方案的制訂、建立和管理健康檔案、健康教育、預(yù)防保健等方面。季淑紅等[13]對(duì)社區(qū)高血壓病人進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約式護(hù)理的干預(yù)研究中,簽約團(tuán)隊(duì)護(hù)士為高血壓病人提供個(gè)性化、精細(xì)化的健康服務(wù),包括為病人建立健康檔案,對(duì)病人情況進(jìn)行評(píng)估,制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃,定期隨訪,細(xì)化服務(wù)內(nèi)容,進(jìn)行精細(xì)化的護(hù)理干預(yù),為病情控制不佳的病人聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立綠色通道,協(xié)調(diào)病人的就診。護(hù)士不再局限于以疾病為中心的護(hù)理,而是從更加整體的角度關(guān)注病人的健康,并為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源,對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行管理。上海市則探索了由部分臨床護(hù)士轉(zhuǎn)崗成為醫(yī)生助理,在團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)建立和管理健康檔案、協(xié)調(diào)病人與醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)接,并為病人提供居家服務(wù)、健康教育以及疾病的預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)工作[14-16]?？梢?jiàn),自社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革尤其是實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來(lái),社區(qū)護(hù)士的工作內(nèi)涵不斷豐富,公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不斷增加,這不僅意味著社區(qū)護(hù)士將更多的精力放在了人群的健康管理,更是社區(qū)醫(yī)療護(hù)理模式向著“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的標(biāo)志。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象

家庭醫(yī)生簽約制度以居民需求為導(dǎo)向,積極推進(jìn)重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)。研究顯示,簽約人群中老年人和慢性病病人占多數(shù),簽約居民的高血壓、糖尿病以及其他慢性病患病率高于普通人群[17]。近年來(lái),盡管對(duì)全人群健康需求的關(guān)注不斷增加,然而研究顯示,中青年人群的簽約率低于老年人、慢性病病人等重點(diǎn)人群,且中青年簽約人群的服務(wù)利用率較低,即簽而不約的現(xiàn)象較為普遍[18-19]。徐健等[20]的研究顯示,中青年居民的健康需求與老年人和慢性病病人相比,更具有特異性,例如上班族、白領(lǐng)等更關(guān)注與職業(yè)相關(guān)的“鼠標(biāo)手”、腰椎勞損等疾病。提示在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸普及的趨勢(shì)下,應(yīng)針對(duì)不同人群的健康需求,提供以需求為導(dǎo)向的簽約服務(wù),不斷豐富簽約服務(wù)的內(nèi)涵。

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理的工作模式

在實(shí)行社區(qū)醫(yī)療改革后護(hù)士作為簽約團(tuán)隊(duì)的重要一員開(kāi)展護(hù)理工作,社區(qū)護(hù)理的工作模式也相應(yīng)發(fā)生了巨大的變化。北京市德勝社區(qū)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中,通過(guò)建立護(hù)士健康管理工作室,開(kāi)創(chuàng)性地建立了社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系[21-22],在簽約病人就診前護(hù)士主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估與指導(dǎo),告知健康信息,對(duì)病人進(jìn)行非藥物的護(hù)理干預(yù),盡可能解決病人的健康問(wèn)題,節(jié)約病人就診時(shí)間,分擔(dān)醫(yī)生診療工作,充分發(fā)揮護(hù)士在社區(qū)人群健康管理、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)以及專業(yè)健康指導(dǎo)等方面的作用,在很大程度上推進(jìn)了北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)的順利開(kāi)展,也拓展了團(tuán)隊(duì)護(hù)士的工作模式。醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)模式在社區(qū)護(hù)理中也得到了一定的應(yīng)用,如李林等[23]研究了社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院?？谱o(hù)士組隊(duì)模式在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的效果,依據(jù)社區(qū)居民及病人的疾病特點(diǎn)和護(hù)理需求,結(jié)合醫(yī)院的?？铺厣?組成“1+3”(即1名三級(jí)醫(yī)院專科護(hù)士+3名社區(qū)護(hù)士)的團(tuán)隊(duì),為社區(qū)居民提供糖尿病、傷口造口、靜脈治療等專科護(hù)理,同時(shí)對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)方面的培訓(xùn)。竇慶杰等[24]以三級(jí)醫(yī)院為依托,與基層醫(yī)院建立緊密的醫(yī)聯(lián)體,實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源的共享,幫助提升基層的醫(yī)療護(hù)理水平,為居民提供高水平的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下社區(qū)護(hù)理的工作范疇

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的開(kāi)展也在一定程度上推動(dòng)了我國(guó)社區(qū)家庭病床、居家護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展,社區(qū)護(hù)士工作范疇得到擴(kuò)展[25]。敖梅等[26]探討了在醫(yī)聯(lián)體模式下,依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為腦卒中病人實(shí)施居家康復(fù),社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院的?？谱o(hù)士合作為病人提供上門(mén)服務(wù),且由社區(qū)護(hù)士跟進(jìn)病人康復(fù)方案的執(zhí)行情況,對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的隨訪和指導(dǎo),并幫助病人在必要時(shí)依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)協(xié)調(diào)醫(yī)院專業(yè)資源,充分體現(xiàn)了社區(qū)護(hù)士在居家護(hù)理服務(wù)方面能夠發(fā)揮的專業(yè)以及協(xié)調(diào)醫(yī)療資源的作用。但受限于醫(yī)院人力、服務(wù)區(qū)域等的限制,護(hù)理聯(lián)合體的受惠人群比較有限[27]。除依托醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展居家護(hù)理外,家庭病床也是開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)的重要途徑。上海市早在20世紀(jì)60年代就已開(kāi)始探索實(shí)施家庭病床服務(wù)[28],隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展,病人與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約,由簽約團(tuán)隊(duì)的護(hù)士為居家病人提供家庭病床服務(wù),相對(duì)固定的護(hù)士和病人,使家床服務(wù)的開(kāi)展更加順利,且由僵化的項(xiàng)目服務(wù)逐漸改變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家服務(wù),既提高了家庭病床服務(wù)的質(zhì)量,也豐富了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵[29]。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)社區(qū)護(hù)士的影響

3.1 社區(qū)護(hù)士工作的主動(dòng)性、連續(xù)性增強(qiáng)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下由于簽約綁定關(guān)系,簽約團(tuán)隊(duì)與病人之間的聯(lián)結(jié)更加緊密,社區(qū)護(hù)士有責(zé)任對(duì)簽約病人進(jìn)行健康管理,不僅提高了護(hù)士工作的主動(dòng)性,更改善了病人的健康水平[30]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施也提高了社區(qū)護(hù)士工作的連續(xù)性。唐文熙等[31]為提高高血壓病人血壓控制率,設(shè)計(jì)了包括連續(xù)型社區(qū)保健路徑在內(nèi)的連續(xù)性服務(wù)路徑干預(yù)方案,社區(qū)醫(yī)生需要為簽約病人制定個(gè)性化的干預(yù),之后團(tuán)隊(duì)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行跟進(jìn)式的動(dòng)態(tài)化管理,以提高病人高血壓的控制率。李一平等[32]研究依托于三級(jí)醫(yī)院的社區(qū)照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)衰弱老年人的健康干預(yù),社區(qū)護(hù)士在照護(hù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)落實(shí)延續(xù)性家庭護(hù)理,將醫(yī)院的專業(yè)護(hù)理服務(wù)延伸到家庭。工作的連續(xù)性也增加了護(hù)士與簽約居民的黏性,為簽約團(tuán)隊(duì)更好地對(duì)居民進(jìn)行健康管理提供了條件。

3.2 社區(qū)護(hù)士工作角色的拓展

開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以后社區(qū)護(hù)士承擔(dān)的角色也更加豐富。徐雪利[33]認(rèn)為,社區(qū)護(hù)士在執(zhí)行簽約服務(wù)的各項(xiàng)工作時(shí),體現(xiàn)出的角色應(yīng)為照顧者、教育者、服務(wù)對(duì)象代言人以及管理者角色。李云等[34-35]同樣指出隨著家庭醫(yī)生護(hù)理模式的發(fā)展,社區(qū)護(hù)士的職業(yè)角色更豐富,不僅要在家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行護(hù)理的協(xié)調(diào)和健康管理,更需要與社區(qū)、綜合醫(yī)院等進(jìn)行衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)等工作,社區(qū)護(hù)士不僅是護(hù)理者和教育者,更是咨詢者、管理者、協(xié)調(diào)者、溝通者、研究者。

4 小結(jié)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)在社會(huì)老齡化不斷加劇、慢性非傳染性疾病發(fā)病率持續(xù)增高的時(shí)代背景下,為滿足居民的醫(yī)療保健需求、推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施,推行的一項(xiàng)重要的社區(qū)醫(yī)療改革措施。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施不僅改變了社區(qū)護(hù)理一直以來(lái)以治療為主的工作內(nèi)容、以疾病為中心的護(hù)理模式,更在一定程度上改變了社區(qū)護(hù)士自身對(duì)角色的認(rèn)知、對(duì)社區(qū)護(hù)理的認(rèn)知,對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。目前,已經(jīng)有部分學(xué)者在家庭醫(yī)生模式下對(duì)醫(yī)聯(lián)體、護(hù)士主導(dǎo)的健康管理以及互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)等方面進(jìn)行了有益的探索和嘗試,但受限于我國(guó)社區(qū)護(hù)士人力資源緊缺、團(tuán)隊(duì)護(hù)士職責(zé)尚不十分明確、社區(qū)護(hù)士居家服務(wù)等相關(guān)的政策保障措施尚不完善,制約了社區(qū)護(hù)士潛力的進(jìn)一步發(fā)揮,也制約了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)實(shí)施。因此,有必要規(guī)范明確社區(qū)護(hù)士在簽約團(tuán)隊(duì)中的職責(zé)、工作范疇,進(jìn)一步完善相關(guān)的法律、法規(guī),以促進(jìn)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷完善。