趙琪，王鵬，2

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038

程國彭（1662—1735），字鐘齡，徽州歙縣（今安徽歙縣）郡城人，清代著名新安醫(yī)家。程氏少時(shí)體弱而常研讀醫(yī)書，后棄舉子業(yè)從醫(yī)，23 歲便坐診開方、濟(jì)世助人，行醫(yī)30 余年，勤學(xué)古訓(xùn)，博采《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等眾家之所長，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，編撰《醫(yī)學(xué)心悟》一書，集前人學(xué)術(shù)思想與己身感悟于大成，該書語言平實(shí)、執(zhí)繁就簡，而條理清晰、見解獨(dú)到，對臨床有深刻的指導(dǎo)意義?！夺t(yī)學(xué)心悟》對疫癘的論述也十分精煉準(zhǔn)確，開篇即清晰地表明疫病的來路與去路，根據(jù)傳播途徑、病因病機(jī)的不同，確定相應(yīng)的治則治法，厘定合適的方藥。程氏辨治疫癘以簡馭繁，其理論久經(jīng)考驗(yàn)，治法切實(shí)可行，探討其辨治與用藥特色，以期拓展現(xiàn)代疫癘的臨床診療思路。

理論淵源

中醫(yī)認(rèn)識瘟疫早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]中就已初見雛形，《素問·評熱病論篇》中就有“邪之所湊，其氣必虛”，說明中醫(yī)認(rèn)為疫病乃是外感邪氣所致，《素問·遺篇刺法論篇》中還有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，可見中醫(yī)早就認(rèn)識到疫病所具有的強(qiáng)烈傳染性和發(fā)病的危急性，《素問·本病論篇》中有云：“溫癘暖作，赤氣彰而化火疫”?！秲?nèi)經(jīng)》以“疫”作為病名，并且將具有強(qiáng)烈傳染性和致病性的疫病都囊括在溫?zé)釋傩缘摹盎鹨摺敝小！秱摗分凶钕忍岢鲆卟∮泻刂畡e的觀點(diǎn)[2]。自隋唐《諸病源候論》[3]和《外臺(tái)秘要》[4]始將時(shí)行、疫癘、溫病、傷寒單列而各成篇章。

及至宋金元時(shí)期，中醫(yī)對疫病的認(rèn)識取得了較大的發(fā)展，如宋代龐時(shí)安在《傷寒總病論》[5]中言道：“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！闭f明中醫(yī)已經(jīng)意識到疫病成災(zāi)的規(guī)模、個(gè)體染病的輕重程度之別。金元時(shí)期，戰(zhàn)亂頻繁，疫災(zāi)多發(fā)，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[6]中言：“飲食不節(jié)，及勞役所傷……朝饑暮飽……胃氣虧之久矣，一旦飽食太過，感而傷人，而又調(diào)治失宜，其死也無疑矣?！贬槍?zhàn)亂之下機(jī)體普遍虧虛的情況，李東垣提出“諸病皆由脾胃而生”的觀點(diǎn)及甘溫除熱的治法總綱，并創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯等治療時(shí)疫的方劑。同時(shí)期著名醫(yī)家朱震亨對時(shí)疫治療提出不同看法，他認(rèn)為治療時(shí)疫“宜補(bǔ)、宜降、宜散”[7]，劉完素又提出了“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)[8]，以“火熱論”奠定了之后明、清時(shí)期溫病學(xué)派認(rèn)識瘟疫的理論基礎(chǔ)。

至明、清時(shí)期，中醫(yī)對瘟疫的認(rèn)識開始趨向成熟，明代吳又可編寫了中醫(yī)學(xué)第一部瘟疫專著《溫疫論》[9]，開篇即言：“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，大膽提出“戾氣“致病學(xué)說，從病因?qū)W角度揭示了瘟疫與一般外感病的區(qū)別，推翻了歷代醫(yī)家以《傷寒論》為依據(jù)將瘟疫歸于傷寒的觀念，還提出瘟疫傳染的途徑當(dāng)是由口鼻而入，病邪部位有別于一般外感病證在表或在里，而是位于半表半里的膜原，并創(chuàng)“達(dá)原飲”和“三消飲”等方劑用以治療瘟疫[3]。戴天章在繼承吳又可思想的基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮，著《廣瘟疫論》[10]，對比傷寒與溫疫之異同，歸納“汗、下、清、和、補(bǔ)”治疫五法。葉天士在前人基礎(chǔ)之上，結(jié)合臨床治療溫病的經(jīng)驗(yàn)，著《溫?zé)嵴摗穂11]，論述了溫病的一般傳變規(guī)律，即“衛(wèi)氣營血”。楊栗山繼承了眾多醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，編著《傷寒瘟疫條辨》[12]，總結(jié)了一套較為完整的瘟疫病學(xué)術(shù)體系，他謹(jǐn)宗仲景之法，源出溫病三焦定位的結(jié)論，借鑒劉完素治療經(jīng)驗(yàn)，指出溫疫是“雜氣由口鼻入三焦，怫郁內(nèi)熾”所致，用藥以辛涼苦寒為主，又繼承吳又可雜氣致病學(xué)說，并有所創(chuàng)新，在瘟疫傳變上提出上中下三焦傳變的觀點(diǎn)，主張溫病有表證、有里證，也有半表半里證[4]。吳瑭兼采眾家所長，創(chuàng)立“三焦辨證”[13]，明確溫病“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”的一般傳變規(guī)律，和“由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包”的特殊傳變路徑。此外，清代還有眾多醫(yī)家，如薛生白、吳鞠通、王士雄、程國彭等，在疫癘等溫病流行的當(dāng)時(shí)，總結(jié)前人的學(xué)術(shù)思想，從自己的臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，編寫了若干記載有疫癘等溫病辨證論治的醫(yī)著，如《濕熱條辨》《溫病條辨》《溫?zé)峤?jīng)緯》《醫(yī)學(xué)心悟》等。

中醫(yī)對疫病的認(rèn)識最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出了疫病所具有的傳染性和流行性。及至明清時(shí)期，疫癘之證被歸類于具有強(qiáng)烈感染性的溫?zé)岵?，明確區(qū)分與一般的外感性疾病，古代醫(yī)家對疫癘之證的傳播途徑、病因病機(jī)、治則治法、臨床用藥有清晰說明始于吳又可，之后隨醫(yī)家對溫?zé)嶂〔∫虿C(jī)的進(jìn)一步認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，中醫(yī)疫病學(xué)的理論逐步趨于完善。

分類論治

1 從經(jīng)絡(luò)入的在天之疫

“天行不正之氣，發(fā)作非時(shí)者，名曰疫氣。”程氏在首卷《論疫》[14]中即言道：“疫有在天者，有在人者，如春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫”，此乃“非其時(shí)而有其氣”，也就是氣候反常，“自人受之，皆從經(jīng)絡(luò)而入”，通常表現(xiàn)出頭痛、發(fā)熱、咳嗽，或頸腫、發(fā)頤、頭面焮紅腫痛的證候。而關(guān)于其去路，程氏以為“夫在天之疫，從經(jīng)絡(luò)而入，宜分寒、熱”，即驅(qū)逐由經(jīng)絡(luò)而入的邪氣，應(yīng)先細(xì)分寒熱，再以辛溫、辛涼之藥發(fā)散，可用香蘇散、普濟(jì)消毒飲之類，使從經(jīng)絡(luò)進(jìn)入人體之邪氣得以從經(jīng)絡(luò)所出。香蘇散以紫蘇葉、荊芥為君，發(fā)汗解表，以蔓荊子升散除風(fēng)而止頭痛，佐以香附、川芎、陳皮調(diào)和氣血，再加生姜辛散，以甘草引調(diào)和中。

2 從口鼻入的在人之疫

程氏認(rèn)為疫癘“來路兩條”，其一為從經(jīng)絡(luò)進(jìn)入人體的“在天者”，另一則為“在人者”，“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)，一鄉(xiāng)之病，染及闔邑”，說明了疫癘的強(qiáng)烈傳染性，病氣、穢氣相互傳染，從口鼻進(jìn)入人體，通常表現(xiàn)出惡寒、高熱、胸膈滿悶、口吐黃涎的證候。關(guān)于其去路，程氏以為“在人之疫，從口鼻而入，宜用芳香之藥以解穢”。外感邪穢，衛(wèi)陽被郁，是以壯熱憎寒；濕濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，是以嘔惡胸滿；邪氣滯留于胃脘，則清氣不升，濁氣不降，是以吐涎瀉痢。故可用神術(shù)散、藿香正氣散之類芳香解穢，使從口鼻進(jìn)入人體之疫氣仍從口鼻而出。神術(shù)散以藿香為君藥，芳香辛散、升清降濁，以蒼術(shù)為臣藥，除濕運(yùn)脾，還可助藿香內(nèi)化濕濁，佐以厚樸、砂仁、陳皮理氣化濕、消除脹滿，甘草為使，調(diào)和諸藥。

3 兩疫兼證入里

若由經(jīng)絡(luò)、口鼻進(jìn)入人體之邪氣歸并入里，傳入臟腑，則形成兼證，通常表現(xiàn)出腹?jié)M脹痛、潮熱唇焦口渴、譫語發(fā)狂的證候。關(guān)于其去路，程氏根據(jù)癥狀、程度的不同指明了區(qū)別：“非疏通腸胃無由以解其毒，法當(dāng)下之。其大便自行者，則清之。下后而余熱不盡者，亦清之，須令臟腑之邪從大便出也?！辈⒅鲝堃灾我咔鍥錾⑶逯?。清涼散內(nèi)最特別的一味藥為人中黃，清熱要藥，自具穢氣，以其解疫毒，乃取“以穢攻穢而穢氣始除”之意。根據(jù)病程的先后及部位的不同，用藥也要隨之靈活更改。兼有大便不通，腹脹疼痛之證，加大黃以攻下兼有飲食停滯，胸滿脹痛之證，加麥芽、山楂、蘿卜子、陳皮以消食理氣；兼有神昏譫語之證，加黃連以清熱開竅；兼有厥陰熱甚之證，加石膏、天花粉、人參以清熱養(yǎng)陰；兼脅下痞積，腹痛之證，加鱉甲、枳殼以軟堅(jiān)散結(jié)；兼有津液不足之證，加麥冬、生地黃以滋陰生津；兼有體虛自汗之證，加人參、白術(shù)、當(dāng)歸等以扶助正氣，若是正氣大虛，可倍加人參以補(bǔ)益正氣，此謂發(fā)散、解穢、清中、攻下四法外再加以補(bǔ)法，邪氣入侵，元?dú)獗靥摚w虛則更易受邪氣干擾，故以補(bǔ)法加于前四法中合治，才可使邪氣退散，元?dú)獾冒病Ｈ缛魰r(shí)行寒疫，則需認(rèn)證投藥，不可一概而論。

4 大頭瘟

除由經(jīng)絡(luò)入的在天之疫、從口鼻入的在人之疫及兼證以外，“又有頭面腫大，名曰大頭瘟者，頸項(xiàng)粗腫，名曰蝦蟆瘟者”，通常表現(xiàn)出頭面焮紅腫痛、發(fā)熱的證候，以普濟(jì)消毒飲主治。普濟(jì)消毒飲以酒黃連、酒黃芩為君藥，酒制使其性升以清上焦火熱，祛頭面熱毒，以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶為臣藥，疏散頭面與肌表風(fēng)熱，以陳皮為佐藥，理氣散邪，升麻、柴胡為使，引諸藥上行，有“火郁發(fā)之”之意。大頭瘟乃感受風(fēng)熱疫毒所致，邪氣襲表，壅于上焦，發(fā)于頭面[6]。“頭腫之極，須用針砭，若醫(yī)者不究其理，患者畏而不行，多致潰裂腐爛而難救?！鳖^為諸陽之會(huì)，疫毒上攻，熱毒熾盛，則頭面極腫，醫(yī)者需果敢，在判明病機(jī)后選擇合適治法，使邪毒不致內(nèi)陷營血、搏結(jié)脈絡(luò)?！叭纛i腫之極，須用橘紅、淡鹽湯吐去其痰，再用前方（指普濟(jì)消毒飲）倍甘桔主之，須宜早治，不可忽也?！憋L(fēng)熱初襲表，而人體正氣不足時(shí)，邪毒易內(nèi)襲，而致衛(wèi)氣分同病，因衛(wèi)分受邪毒遏制，繼而出現(xiàn)氣分里熱熾盛之證候，如肺熱迫蒸、咽喉腫痛等，故以橘紅理氣宣肺、行滯消痰，再以甘桔利膈清咽消腫。

結(jié) 語

從《醫(yī)學(xué)心悟》中程國彭論治疫癘的闡述可以看出，程氏基于對疫癘之病傳播途徑和病因病機(jī)的認(rèn)識，以其對前人理論深刻的理解、獨(dú)到的見解和豐富的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了疫病經(jīng)絡(luò)與口鼻兩條來路，經(jīng)絡(luò)、口鼻與大便三條去路，和治法五條，即在天之疫表淺宜發(fā)散，使毒熱之邪由汗而出；在人之疫邪客上焦宜解穢，以芳香化濕法祛除濕熱之邪，或以利尿法使其由尿液而出；二者之邪氣交雜入里則宜清中或攻下，以通下法排腸中燥屎而除熱邪之毒，或以消導(dǎo)法除胃腸食滯，使?jié)駸嶂盁o以依附而祛除；及體虛受邪時(shí)宜加以補(bǔ)法，正氣得扶則機(jī)體抵御外邪之力增強(qiáng)，在分類辨治得同時(shí)，又列出了香蘇散、神術(shù)散、清涼散、普濟(jì)消毒飲等相應(yīng)驗(yàn)方。從程氏辨治疫癘的經(jīng)驗(yàn)可以看出其臨證治病之時(shí)，善于將各治法融會(huì)貫通，用藥靈活，不拘泥于古之效驗(yàn)方，為疫癘診治提供了切實(shí)可行的參考標(biāo)準(zhǔn)，意義深遠(yuǎn)。