曹菲 肖瑾 顧東升

目前，鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應用于臨床治療慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病[1]，由于手術(shù)本身創(chuàng)傷及術(shù)后需鼻腔填塞48～72h 引起的頭面腫脹，疼痛、口干等不適，以及術(shù)后需要較長的恢復周期，缺乏對手術(shù)治療過程的認知，患者易產(chǎn)生焦慮心理、參與治療依從性低等[2，3]，因此，需要護士給予及時、全面的健康指導[4]。分階段健康教育，是在不同階段有側(cè)重點地進行健康教育，可強化干預效果，改善護理預后[5]。回授法是指醫(yī)護人員通過健康教育后，讓患者嘗試復述或演示所指導的康復知識的一種教育方法[6]。我科根據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院階段的不同需求，制作了鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者不同階段的健康教育視頻，結(jié)合回授法，應用在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理中，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2020 年1～6 月入住江蘇省南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病房的84 例慢性鼻竇炎擇期手術(shù)患者為研究對象。納入標準：①診斷為慢性鼻-鼻竇炎[1]；②手術(shù)方式均采取全組鼻竇開放術(shù)，術(shù)后采用納西棉、膨脹海綿等填塞材料；③患者本人或家屬使用智能手機并能熟練使用微信APP。排除標準：①患者存在鼻部的其他疾病，或伴有一些基礎(chǔ)疾病，如：糖尿病、高血壓、心臟病、哮喘及其他器質(zhì)性病變者；②患者有認知缺陷，不能配合治療者；③患者有智力或溝通障礙，無法正常交流。采用隨機法分為觀察組及對照組，每組各42 例，兩組患者在年齡、性別、文化、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均簽署患者知情同意書。

2 方法

2.1 對照組

在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院四個階段進行常規(guī)性健康教育，即入院當天、術(shù)前一天、術(shù)后6h、術(shù)后第一天及出院時分別進行相應知識宣教，即由責任護士進行一對一講解，并發(fā)放紙質(zhì)健康教育手冊，由患者自行閱讀。

2.2 觀察組

在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院四個階段指導觀看科室微信視頻健康教育并結(jié)合回授反饋法進行健康教育。具體內(nèi)容如下：

2.2.1 成立鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期健康宣教小組

宣教小組成員由8 名責任護士組成，護士長為組長，鼻科組診療組長及鼻科組一名主治醫(yī)師擔任小組顧問指導，并建立鼻內(nèi)鏡健教小組微信群，組織討論視頻拍攝內(nèi)容。小組成員圍繞鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期的入院、術(shù)前、術(shù)后、出院四個階段查閱相關(guān)文獻，制訂腳本。腳本內(nèi)容包括：入院環(huán)境介紹、疾病介紹、鼻內(nèi)鏡術(shù)各項檢查的目的和注意事項、手術(shù)麻醉方式介紹、術(shù)前功能鍛煉、術(shù)前準備、手術(shù)當日準備、術(shù)后回病室、術(shù)后6h 的體位、飲食、鼻腔沖洗及鼻腔用藥、術(shù)后康復鍛煉、出院指導等。定稿前，護士長組織成員對腳本進行反復閱讀、討論、修改。定稿后再由顧問指導進行審核，提出指導意見，確保內(nèi)容準確、專業(yè)、規(guī)范并通俗易懂。

2.2.2 拍攝健康宣教視頻

由組內(nèi)擅長拍攝和制作的一個組員進行拍攝，選取科室相貌端莊的一名護理人員擔任演員，圍繞腳本進行拍攝。入院、出院階段視頻，使用易企秀APP 軟件，用科室照片、病區(qū)各部環(huán)境等圖片，配上說明文字及舒緩的音樂，制作成自動播放和手工切換的播放視頻；運用“剪映”軟件對術(shù)前、術(shù)后視頻進行編輯，配上文字、輕柔音樂、選取電腦生成女性柔和解說，制成Mp4 格式，制作合成視頻。視頻完成后，護士長組織小組成員再次討論，提出修改意見。定稿后視頻分別上傳科室微信公眾號“淮醫(yī)ENT”的子欄目鼻科科普視頻。最后，組織全科護理人員學會流暢使用手機微信掃碼科室微信公眾號，熟練知曉公眾號子項目及內(nèi)容，并觀看視頻學習。視頻具體內(nèi)容見表1。

表1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)分階段視頻主要內(nèi)容

2.2.3 分階段微信視頻宣教

在每張病床床頭粘貼我科微信公眾號——“淮醫(yī)ENT”二維碼寫真貼，責任護士在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者入院、術(shù)前，術(shù)后，出院四個階段，引導患者或家屬掃描病區(qū)微信公眾號的二維碼，指導患者在不同疾病階段觀看相關(guān)健康教育視頻，并告知可反復觀看。

2.2.4 分階段回授法宣教

鼻內(nèi)鏡圍手術(shù)期健康宣教小組成員由組長統(tǒng)一培訓后，在患者各階段結(jié)合回授法，適時評價患者對視頻宣教內(nèi)容的掌握程度，具體：①入院階段：評估患者是否了解視頻宣教內(nèi)容，如讓患者復述佩戴腕帶的作用、探視規(guī)定、請假制度、陪護椅使用、作息時間、就餐方式等。根據(jù)評價結(jié)果，及時了解患者需求，有無因為環(huán)境或疾病預后而產(chǎn)生的負性情緒。②術(shù)前階段：評價患者術(shù)前準備掌握情況。發(fā)放棉球，讓患者演示如何堵鼻及在堵鼻基礎(chǔ)上如何進行呼吸功能、吞咽功能訓練，根據(jù)患者掌握情況進行示范指導，同時，床尾懸掛術(shù)前溫馨提示表單，術(shù)日晨由責任護士負責逐項檢查術(shù)前溫馨提示單的填寫完成情況，未填寫項目及時查找原因，及時落實。③術(shù)后階段：及時引導患者觀看術(shù)后視頻，根據(jù)患者狀況及時評價患者對術(shù)后健康宣教內(nèi)容掌握程度。讓患者復述術(shù)后體位、活動、飲食要求，緩解疼痛方式、用藥注意事項，鼻部如何自護等。演示正確的擤鼻方式，經(jīng)鼻霧化的呼吸方式，鼻腔沖洗的方法等。④出院階段：出院前一天觀看鼻內(nèi)鏡術(shù)后出院指導視頻宣教，讓患者復述出院后生活、運動、飲食等注意事項及復診時間；出院當天考核病人鼻腔沖洗操作的掌握程度，給予及時糾正與指導。在回授法實施過程中關(guān)注病人對未能掌握內(nèi)容要及時予以交流，注意交流的方法，多使用引導和鼓勵性語言如“相信你可以！你沒有問題的！”,“我們再看一次視頻，你慢慢練習就一定會掌握這種方法”等。

3 評價指標

3.1 負性情緒：采取焦慮自評量表

（SAS）和抑郁自評量表（SDS）[7]，對患者焦慮、抑郁負性情緒進行評定，由責任護士分別在患者入院階段、術(shù)后第3 天進行評估。SAS 和SDS 評分各含20 個項目，分為4 級評分,主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度,各條目得分相加等于原始得分，標準分＝原始得分×1.25（取整數(shù)部分）。按照中國常模，SAS 標準分＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮；SDS 標準分＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞72 分為重度抑郁。

3.2 術(shù)后不適感

包括頭面部脹痛、口干、畏光溢淚、飲水嗆咳等不適癥狀。使用NRS 評分表[8]，0～10 分表示不適的程度，0 分表示無不適，10 分表示非常不適。術(shù)后48h 內(nèi)評估患者有無以上不適并做好記錄。

3.3 鼻腔沖洗技能掌握情況

科室自制操作評分標準，包括操作步驟、沖洗液配置比例要求、溫度要求、體位及呼吸配合、沖洗并發(fā)癥等方面。80 分以上為合格，由研究組人員在患者出院當天負責考核兩組患者對鼻腔沖洗技能的得分。

3.4 出院患者滿意度

采用自制的滿意度問卷對患者或家屬進行問卷調(diào)查評分，問卷共20 題，均為單選題，包括：是否掌握手術(shù)目的和注意事項、術(shù)前是否掌握堵鼻試驗、術(shù)后不適時的護士是否干預、是否掌握鼻腔沖洗、出院指導內(nèi)容等。調(diào)查表滿分100 分，非常滿意≥80 分，基本滿意60～79 分，不滿意＜60 分。滿意率=（非常滿意+基本滿意）/（非常滿意+基本滿意+不滿意）×100%。該問卷經(jīng)我院的5 名護理專家評定，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.931。

4 統(tǒng)計學處理

本次數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行分析，數(shù)據(jù)通過均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 比較兩組入院當天，術(shù)后第3 天焦慮感，入院時兩組患者焦慮感無統(tǒng)計學意義，術(shù)后第3 天觀察組患者焦慮感低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表2 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注：①與入院時比較，P＜0.05。

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2 比較兩組術(shù)后48h 術(shù)后不適癥狀，觀察組均低于于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不適癥狀比較（例）

3 比較兩組鼻腔沖洗技能掌握情況及出院時患者滿意度，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者鼻腔沖洗掌握情況及出院滿意度比較

討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)用于治療慢性鼻竇炎具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、療效好的特點，但是因為手術(shù)操作部位的特殊性，加上術(shù)前由于鼻塞、流涕、以及引發(fā)的嗅覺減退、睡眠障礙等常常導致患者存在焦慮、抑郁等負性情緒[9]。本研究顯示，兩組患者在入院時普遍存在負性心理，兩組比較基本無差異，而在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理中實施分階段微信健康教育視頻結(jié)合回授法，能有效減輕患者焦慮抑郁感。本研究將鼻內(nèi)鏡圍術(shù)期分四個階段，每個階段運用微信視頻結(jié)合回授法進行健康教育，視頻配有舒緩的音樂、柔和的解說、與宣教內(nèi)容一致的視頻或圖片，并標注字幕，讓患者能比較容易的理解和接受。羅青等[10，11]學者認為，視頻教育更加直觀，能反復回看、并且簡單易懂、內(nèi)容規(guī)范等，同時可以不受到時間與空間的限制。術(shù)前患者通過反復觀看視頻詳細了解手術(shù)目的、手術(shù)方式、如何配合、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，正確應對措施以及如何正確進行呼吸訓練和吞咽功能、術(shù)后用藥情況等；同時，責任護士運用回授法，讓患者復述相關(guān)知識或演示，并有針對性地指導，可使患者有充分的思想準備，知曉常見不適以及應對措施，從而減輕焦慮，增強治療疾病的信心。此外，聶晚年等[12]研究也表明通過分階段教育，可以使患者了解自己在住院期間的治療計劃，有利于減輕因?qū)膊〔涣私舛鸬慕箲]恐慌的情緒。本研究顯示，觀察組經(jīng)過階段視頻宣教結(jié)合回授法護理干預后，術(shù)后第3 天調(diào)查患者，觀察組患者焦慮感抑郁感低于對照組（P<0.05），這與胡麗萍等[12]研究結(jié)果一致，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者應用術(shù)前術(shù)后行為訓練和心理干預，有利于緩解患者負性情緒。同時研究也顯示兩組術(shù)后焦慮抑郁感均較入院時降低，考慮是因為兩組進行同樣的手術(shù)方式、改善了部分患者鼻塞、流涕等的主觀癥狀，從而改善了兩組患者的負性情緒。

實施分階段微信健康教育視頻結(jié)合回授法可以有效緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后48h 病人不適癥狀。鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者由于鼻腔有填塞物會出現(xiàn)鼻塞、口干、流淚、鼻腔滲血及滲液、頭痛、張口呼吸、進食反流或吞咽受限等一系列不適癥狀[14]。張君宏等[15]認為應用分階段式健康教育視頻宣教，保證患者在住院的各階段對健康知識的需求得到及時滿足。我科通過讓患者提前觀看術(shù)前宣教視頻，讓患者了解術(shù)后可能會出現(xiàn)的不適癥狀，并配合進行呼吸功能、吞咽功能訓練，從而提高患者手術(shù)適應能力，有效緩解術(shù)后不適癥狀。患者可通過反復觀看視頻及根據(jù)自己的需求直接將視頻拉到相應的需求處，重復觀看，反復練習，從而適應術(shù)后的鼻腔填塞狀態(tài)；觀看視頻后責任護士讓患者演示以評價患者對健康信息的掌握情況，并予以針對性指導，這樣可達到強化健康教育的作用。此外，倪楊等[16]研究也證實了健康教育效果的好壞對患者舒適度具有直接影響。對照組健康宣教僅主要以口頭教育、發(fā)放健康手冊的形式開展宣教，患者獲取的信息非常有限，從而不能有效掌握相關(guān)健康知識。因此，表2 數(shù)據(jù)顯示觀察組均低于對照組（P<0.05）。

鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨著鼻腔填塞物的取出，需要及時進行鼻腔沖洗，促進填塞材料的吸收或排出及術(shù)腔創(chuàng)面的恢復，促進鼻腔黏膜上皮化，這是鼻內(nèi)鏡術(shù)后綜合治療的重要環(huán)節(jié)，一般都延續(xù)到出院后3～6個月[2，16，17]。因此，鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者對鼻腔沖洗操作的方法掌握非常重要。在術(shù)后、出院階段視頻中交代術(shù)后鼻腔沖洗時機、配合單獨的鼻腔沖洗的操作視頻、視頻包括出院后的生活指導、堅持鼻腔沖洗和定期門診隨診的重要性，發(fā)放鼻腔沖洗器的同時護士也床邊進行演示，指導患者規(guī)范進行鼻腔沖洗、并指導如何觀察沖洗液性質(zhì)、促進患者對鼻腔沖洗操作方法的掌握。出院階段采用播放視頻與護士現(xiàn)場指導，促進患者對出院后健康知識的理解記憶，了解術(shù)后用藥的周期、注意事項、定期門診復診進行鼻腔清理的意義等，及時反饋患者存在哪些問題，表4 顯示，觀察組鼻腔沖洗技能掌握情況高于對照組。通過分階段視頻宣教結(jié)合回授法，患者可以反復觀看視頻，護士及時了解提問，通過患者不斷反饋、護士及時澄清糾正互動中，幫助患者掌握鼻內(nèi)鏡各階段的健康知識，如正確的鼻腔沖洗的方法，規(guī)范執(zhí)行術(shù)后用藥、了解復診的意義。此過程，責任護士與患者互動及時、密切，有效增強護患間的交流溝通，從而進一步提高患者滿意度。研究結(jié)果也證實觀察組出院患者滿意度高于對照組。

于紅莉等[18-20]學者認為健康教育的目的是讓患者在維護自身健康方面達到知信行的統(tǒng)一，建立健康意識，積極主動參與疾病的治療和康復，提高病人對疾病知識的了解，使病人能以積極的方式面對疾病的不同階段。劉霞等[21]提出分階段健康教育能進一步提高患者的自護目標和行為。通過本研究顯示，要實施優(yōu)質(zhì)護理和提高?？谱o理質(zhì)量，分階段拍攝科學、合理、高質(zhì)量的視頻對健康宣教的開展有著事半功倍的效果。需要提出的是護士在應用回授法時，需注意與患者交流的語氣、語速，避免生硬、嚴厲的語言和態(tài)度，讓患者產(chǎn)生不舒適等的體驗，從而影響回授效果；當患者反饋信息出現(xiàn)偏差或錯誤時，護士應避免隨意取笑或訓斥，應積極查找整個過程中存在的問題，注意理解和保護患者；整個回授過程護士應真誠、耐心地對待患者，應循序漸進，直至患者完全理解。

綜上所述，采取分階段微信視頻的健康教育方式結(jié)合正確、耐心的回授法，能有效減少患者焦慮感，減輕術(shù)后因鼻腔填塞引起的不適感，提高患者對鼻腔沖洗操作正確方法的掌握，從而促進患者對治療、護理的依從性，護士在回授過程中加強了護患溝通，有效提高患者對護理工作的滿意度。因此，分階段微信健康教育視頻結(jié)合回授法的健康教育模式值得在臨床上推廣應用。