周楊 代學(xué)忠 李穎月 崔理明 鮑學(xué)鈺 鄧芳 張睿哲

頭頸部癌（head and neck cancer, HNC）是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病部位包括涎腺、鼻腔、鼻竇、口腔、口咽、下咽、喉和頸段食管等而口咽惡性腫瘤[1]。手術(shù)在早期頭頸部惡性腫瘤根治和中晚期頭頸部惡性腫瘤的綜合治療中具有重要位置。而手術(shù)切除固然導(dǎo)致組織缺損，甚至是大面積組織缺損，不行修復(fù)會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至生存率。如何修復(fù)重建也自然是耳鼻咽喉頭頸外科及口腔頜面外科、腫瘤外科關(guān)注重點(diǎn)。隨著20 世紀(jì)70 年代微血管外科手術(shù)的出現(xiàn)，游離皮瓣在頭頸部重建手術(shù)中開始流行起來。游離皮瓣比起帶蒂皮瓣（如胸大肌帶蒂皮瓣）顯示出更多的多功能性和穩(wěn)健性[2]。而游離皮瓣需要微血管手術(shù)的專業(yè)知識(shí)和更昂貴的設(shè)備和更長的手術(shù)時(shí)間及較高的費(fèi)用。且對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（高齡、放療后、糖尿病、心血管疾病、動(dòng)脈硬化、周圍血管?。┯坞x皮瓣并不一定是最好的選擇。故總結(jié)了我科2017 年2 月～2021 年10 月高風(fēng)險(xiǎn)頭頸部惡性腫瘤患者17 例，均為同期行改良帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)，取得良好臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析，選取2017 年2 月～2021 年10 月在我科住院，行根治性頭頸部癌手術(shù)患者且符合以下其中一項(xiàng)：①年齡≥65 歲，②年齡≥55 歲，并伴有高血壓或糖尿病或心血管疾病、動(dòng)脈硬化、周圍血管病至少其中一項(xiàng)，③放療后。最終入組17 例，其中男性16 例，女性1 例，年齡為：55～69 歲，中位年齡64 歲，入選病例中主要病變?yōu)楹戆? 例（其中1例喉癌外院術(shù)后+放療后，復(fù)發(fā)伴咽漏挽救性手術(shù)。2 例術(shù)后咽漏，1 例術(shù)后+放療后咽漏，1 例外院CO2激光術(shù)后復(fù)發(fā)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移突破頸部皮膚，1例為喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)）下咽癌4 例（其中2 例下咽癌術(shù)后+化療后復(fù)發(fā)挽救性手術(shù)），軟腭癌1 例，頰癌侵及下頜骨1 例，口底癌1 例，舌根癌波及口底2例，1 例舌癌波及下頜牙齦及口底，1 例右側(cè)頜下腫瘤外院術(shù)后+放療后復(fù)發(fā)波及右側(cè)口底、下頜骨、舌根。5 例曾行術(shù)前誘導(dǎo)化療。根據(jù)病理回示鱗狀細(xì)胞癌15 例，腺癌1 例，腺樣囊性癌1 例。根據(jù)NCCN（2017 年）TNM 分期均為T3-4aN0-2bM0。所有病例均至少包含上述高風(fēng)險(xiǎn)1 或2 項(xiàng)因素，見表1。

表1

2 方法

每例患者術(shù)前均已基本控制血糖、血壓相對(duì)平穩(wěn)，且均行彩色多普勒血管超聲提前了解胸肩峰動(dòng)脈胸肌支、乳內(nèi)動(dòng)脈和前肋間動(dòng)脈穿支，以胸肩峰動(dòng)脈胸肌支為主，提前判斷是否存在解剖變異或缺失的情況。17 例均預(yù)防性氣管切開，全身麻醉插管下手術(shù)，先行頸部淋巴結(jié)清掃及原發(fā)病灶擴(kuò)大切除，根據(jù)缺損大小，再取胸大肌肌皮瓣皮瓣，胸大肌肌皮瓣術(shù)前根據(jù)影像學(xué)預(yù)判病灶切除范圍均已有預(yù)估及切取大小標(biāo)注，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整所需大小。

3 皮瓣設(shè)計(jì)與制備

根據(jù)缺損大小及缺損到鎖骨距離，制定肌皮瓣蒂的長度，適當(dāng)稍大于缺損制作皮瓣，多為橢圓形或柳葉形，肌肉瓣稍大于皮島。本組胸大肌肌皮瓣大?。?.0cm×5.0cm~12cm×11cm），肌蒂長（11~19cm）。皮島上緣均包含第4 肋間隙中的穿支血管，（確保皮緣血供）均包含乳暈內(nèi)側(cè)1～2cm 范圍的皮膚。下緣基本不超第7 肋軟骨水平。（傳統(tǒng)胸大肌皮瓣制備多采用外側(cè)入路）我們多采用胸大肌內(nèi)側(cè)入路法，先切開皮島各周界、皮膚和胸大肌，胸大肌內(nèi)側(cè)肌纖維相對(duì)薄且與胸壁間連接疏松，（較傳統(tǒng)胸大肌肌皮瓣更容易分離，更易避免氣胸）順此平面向上分離至暴露深面的胸小肌及走行胸大肌筋膜胸肩峰動(dòng)脈胸肌支，直視下切開肌蒂兩側(cè)胸大?。ㄉ哉谄u寬度），（根據(jù)解剖學(xué)觀察，胸肩峰動(dòng)脈胸肌支主干在胸大肌上半部分（鎖骨部）并未入肌肉[3]）繼續(xù)在鎖骨段與胸肋段分界溝處解剖找到血管蒂進(jìn)行分離（只含血管與筋膜）制作形成相對(duì)單一血管蒂（較傳統(tǒng)胸大肌肌皮瓣而言不帶有寬大的肌蒂，能得以修復(fù)更遠(yuǎn)距離的缺損，減少了肌蒂翻轉(zhuǎn)牽拉或壓迫導(dǎo)致血管蒂受壓或痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，因部分肌組織的保留得以減少肩關(guān)節(jié)的功能影響）加以保護(hù)（多保留3～4cm 血管束外筋膜）其中1 例為鎖骨上路徑，其余于鎖骨下路徑（較傳統(tǒng)胸大肌皮瓣而言增加了美觀，又再次延長了能到達(dá)的距離，修復(fù)更遠(yuǎn)得缺損）翻轉(zhuǎn)至口、咽、頸部等受區(qū)以修復(fù)缺損。供區(qū)多潛行分離后拉攏縫合。術(shù)區(qū)、供區(qū)分別放置負(fù)壓引流。胸大肌制備時(shí)間約40～65min 不等。

4 典型病例

例1：男性，67 歲因左側(cè)口咽鱗狀細(xì)胞癌，侵及左側(cè)軟腭、左側(cè)腭扁桃體、左側(cè)口咽、左側(cè)會(huì)厭谷，緊鄰下頜骨及牙槽，伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。予左側(cè)舌根、口咽、軟腭惡性腫瘤擴(kuò)大切除+下頜骨部分切除+根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸大肌島狀肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù)，見圖1。

圖1

例2 男性58 歲，右側(cè)頜下咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，予右側(cè)下咽癌切除+頸部淋巴結(jié)清掃+胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，見圖2。

圖2

例3，部分術(shù)后恢復(fù)情況圖片，圖3a、右側(cè)口咽、頰部鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后，圖3b 左側(cè)口底、舌根、頰部鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后3 月，圖3c 喉癌咽漏術(shù)后修復(fù)。

圖3 部分術(shù)后恢復(fù)情況圖片

結(jié)果

16 例肌皮瓣完全成活，1 例未完全愈合。1 例（糖尿病酮癥，血糖波動(dòng)較大、難控）咽瘺，經(jīng)積極換藥，縫合，對(duì)癥治療后愈合，2 例皮瓣遠(yuǎn)端局部壞死，換藥，縫合，對(duì)癥治療后愈合，1 例（外院術(shù)后+放療30 次復(fù)發(fā)）術(shù)后下頜部裂開、瘺，未完全愈合,1 例皮瓣稍過臃腫重建舌體偏健側(cè)，自覺言語不清，有不適感，3 個(gè)月后復(fù)查臃腫較前減輕，言語稍有不清但基本能聽懂語意，亦無明顯不適感，吞咽基本正常。1 例術(shù)后頸部瘢痕攣縮至抬頭不適，予二次手術(shù)松解后恢復(fù)良好。本組均未發(fā)生氣胸。后期隨訪1 例1 年后轉(zhuǎn)移，半年后去世。1 例9 個(gè)月后復(fù)發(fā)1 年半后去世。16 例患者皮瓣成活，頭頸、口腔生理功能基本恢復(fù)。

討論

胸大肌肌皮瓣（PMMF）為一種典型的軸型皮瓣，優(yōu)點(diǎn)在于血管恒定、制作簡單，血供豐富、成活率高，供區(qū)位于頭頸部放射野外，可為經(jīng)放射治療后口腔頜面頭頸區(qū)提供健康組織，組織量大。自從1979 年Ariyan[4]首次報(bào)道改進(jìn)后的該皮瓣用于頭頸部組織缺損修復(fù)。從那時(shí)起至90 年代初該皮瓣被認(rèn)為是頭頸部腫瘤切除后修復(fù)重建最理想和最主要的手段[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了其他區(qū)域帶蒂皮瓣和游離皮瓣，如鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣（SCAIF）和頦下島狀皮瓣（SMIF）等。計(jì)劃行根治性經(jīng)清掃或選擇性經(jīng)清掃時(shí)意外傷及頸橫動(dòng)、靜脈及其分支則不適用鎖骨上島狀皮瓣，鎖骨上區(qū)或肩部接受過手術(shù)或放療、外傷也不宜使用。頦下島狀皮瓣;過于接近口咽部，接受過口咽頸部放療的不適宜用此皮瓣，頦下頜下懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也不適合，男性頦下頜下毛發(fā)過于濃密者亦不適宜修復(fù)口咽部缺損。至20 世紀(jì)70 年代微血管外科手術(shù)的出現(xiàn)，使游離皮瓣在頭頸部重建手術(shù)中開始流行起來。隨著時(shí)間的推移，游離皮瓣（FF）重建逐漸流行起來。但游離皮瓣需要微血管手術(shù)的專業(yè)知識(shí)和設(shè)備及更長的手術(shù)和麻醉時(shí)間，加大了手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間。目前結(jié)合我國現(xiàn)狀大部分基層醫(yī)院暫無條件開展，從醫(yī)學(xué)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、易操作性、安全性等來看改良胸大肌肌皮瓣等帶蒂皮瓣有足夠的優(yōu)勢(shì)。在血管化游離組織瓣盛行的今天，胸大肌肌皮瓣仍有其不可替代的位置和優(yōu)勢(shì)。特別因（高齡、放療后、糖尿病、心血管疾病、動(dòng)脈硬化、周圍血管病）等高風(fēng)險(xiǎn)因素患者不適用游離組織移植修復(fù)較大缺損。有報(bào)告[6]指出術(shù)前患有全身性疾?。禾悄虿?、心血管疾病和高血壓病例選擇游離皮瓣重建較選擇帶蒂組織瓣-胸大肌肌皮瓣的低（25%vs83%，P<0.05）。有報(bào)道[9]顯示：術(shù)中近距離放療后使用游離皮瓣修復(fù)，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯比帶蒂肌皮瓣修復(fù)者要多。兩篇文章[7，8]顯示，既往放療的病例選擇游離皮瓣重建的比例顯著低于選擇帶蒂皮瓣重建（46%vs62%和28%vs54%，P<0.05），其次胸大肌肌皮瓣適宜既往游離組織移植物失敗或術(shù)后局部復(fù)發(fā)而補(bǔ)救性擴(kuò)大切除者。兩項(xiàng)研究[6，9]發(fā)現(xiàn)，與帶蒂皮瓣組相比，游離皮瓣組中既往接受過頭頸部手術(shù)的患者比例更低（32%vs59%和14%vs31%，P<0.05）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)（高齡、放療后、糖尿病、心血管疾病、動(dòng)脈硬化、周圍血管病）等不宜麻醉及手術(shù)過長，胸大肌肌皮瓣無需受體血管準(zhǔn)備。19 項(xiàng)研究比較了兩種重建技術(shù)的手術(shù)時(shí)間。結(jié)果表明，游離皮瓣比帶蒂皮瓣需要更長的手術(shù)時(shí)間[10]。通過使用UW-QOL 的研究，游離皮瓣和胸大肌肌皮瓣在術(shù)后生活質(zhì)量、疼痛、吞咽、咀嚼、言語、活動(dòng)、娛樂、味覺、唾液、焦慮和綜合評(píng)分[11-13]方面的得分相似。

當(dāng)然胸大肌肌皮瓣也有其缺點(diǎn); 對(duì)于有些部位修復(fù)如唇、頰部等胸大肌肌皮瓣顯得過于肥厚，有些對(duì)構(gòu)音等有一定影響，對(duì)于胸大肌缺失導(dǎo)致一定程度功能損害。供區(qū)前胸術(shù)后瘢痕，特別女性患者，導(dǎo)致乳房移位變行（女性慎用該皮瓣）。有報(bào)道胸大肌肌皮瓣與游離股外側(cè)穿支皮瓣的比較：生活質(zhì)量評(píng)估[12]顯示游離皮瓣組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胸大肌皮瓣組（16.5%vs45.2%，P<0.05）等。而傳統(tǒng)胸大肌肌皮瓣缺點(diǎn)過于短，不能修復(fù)太遠(yuǎn)距離的缺損，蒂過于臃腫。優(yōu)點(diǎn)帶肌蒂，制備更簡單，血管蒂有保證。改良胸大肌肌皮瓣缺點(diǎn)：需仔細(xì)保護(hù)血管，避免壓迫及扭曲。優(yōu)點(diǎn)可以得到更長的距離，修補(bǔ)更遠(yuǎn)處的缺損。肌蒂較傳統(tǒng)的窄、薄，從鎖骨下通過，利于美觀。游離前臂橈側(cè)皮瓣相對(duì)較薄適合頰、鼻等美學(xué)修復(fù)。腓骨游離瓣適于各類下頜骨缺損。但也都有其制作相對(duì)復(fù)雜，制作時(shí)間長等缺點(diǎn)。

總之，綜上所述，各種皮瓣的應(yīng)用都有其優(yōu)、缺點(diǎn)，都為了達(dá)到修復(fù)組織缺損，恢復(fù)外觀及生理功能、改善生存質(zhì)量的作用。雖當(dāng)前游離皮瓣（FF）重建已然成為主流。但改良胸大肌肌皮瓣（PMMF）因血管恒定、制作簡單，血供豐富、成活率高，供區(qū)位于頭頸部放射野外，可為經(jīng)放射治療后口腔頜面區(qū)提供健康組織，組織量大，又較傳統(tǒng)胸大肌皮瓣能修復(fù)更遠(yuǎn)距離的缺損及蒂部更美觀，進(jìn)一步擴(kuò)大了該皮瓣的適應(yīng)癥[14]。特別可做為高風(fēng)險(xiǎn)（高齡、放療后、糖尿病、心血管疾病、動(dòng)脈硬化、周圍血管?。┗颊咄谛迯?fù)口腔頜面大面積組織缺損的挽救性手段，甚至作為游離組織移植失敗或局部復(fù)發(fā)挽救性擴(kuò)大切除補(bǔ)救修復(fù)手段。