王格格 方艷妮 瞿炯瑋 何俐

1. 442000 十堰, 湖北醫(yī)藥學(xué)院;2. 十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)口腔醫(yī)學(xué)研究所

目前對于牙髓病及根尖周病的治療普遍采用傳統(tǒng)根管治療、活髓保存治療或牙髓再生治療,這些治療方法的選擇,取決于以患牙為單位的牙髓狀態(tài)的評估。在本病例中,根據(jù)牙科手術(shù)顯微鏡輔助下評估每個根管的牙髓狀態(tài)和止血時間,進(jìn)行了以根管為單位的牙髓治療(腭根采用活髓切斷術(shù),頰側(cè)根管采用根管治療術(shù)),在12 個月的隨訪時間中取得了令人滿意的療效,并對患牙進(jìn)行修復(fù)。本報告表明,聯(lián)合多種治療方法可為多根牙根管牙髓狀態(tài)不同的患牙提供特定的治療效益。

1 資料與方法

1.1 一般情況

涂某,女,14 歲,因左上后牙冷熱刺激痛1 周,自發(fā)性夜間痛1 d來十堰市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診。

1.2 檢查

圖1 治療前后X線片觀察

1.3 診斷

26牙髓炎。治療計劃:26行根管治療+嵌體修復(fù)。患者監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 治療過程

初診:26局麻、橡皮障下2%碘酊棉球消毒牙面,75%酒精棉球消毒窩洞,去齲,開髓,牙科手術(shù)顯微鏡(Carl Zeiss Meditec,德國)下觀察:近頰、遠(yuǎn)頰根管探及液化壞死的牙髓,拔髓, 1%NaClO沖洗;腭側(cè)根管口探及活髓組織,鏡下觀察到血液顏色鮮紅(圖2)?？紤]患者年紀(jì)較輕,腭根血供良好,保存活髓可能有利于患牙更長久地行使功能,遂將原治療計劃改為,腭根行活髓切斷術(shù),近頰、遠(yuǎn)頰根行根管治療術(shù)。告知患者及監(jiān)護(hù)人該方案的優(yōu)點與風(fēng)險后,患者監(jiān)護(hù)人同意采用該治療方案。腭側(cè)根管活髓切斷至根管口下1 mm,1%NaClO輕柔沖洗、止血(2 min內(nèi))后用iRoot?BP Plus(Innovative Bioceramix,加拿大)封蓋根管口,厚約1 mm,頰側(cè)根管氫氧化鈣糊劑封藥,氧化鋅暫封。

復(fù)診1: 1 周后無不適。去封后iRoot?BP Plus完好、硬固,行26頰側(cè)根管測長預(yù)備,氫氧化鈣糊劑封藥,氧化鋅暫封。

復(fù)診2: 1 周后無不適。行26頰側(cè)根管充填,3M玻璃離子(3M,美國)墊底,復(fù)合樹脂(Dentsply,美國)充填,調(diào)。

1.5 隨訪及修復(fù)

術(shù)后6、12 個月隨訪,患者無不適,26充填材料完整,邊緣密合,叩(-),冷熱診正常,無松動,頰腭側(cè)無腫脹及竇道。測量X線片腭根根尖孔直徑為0.4 mm,余未發(fā)現(xiàn)異常。牙髓活力測試儀(DY310, 長沙, Denjoy)于術(shù)后第6、12 個月測試26牙髓活力,數(shù)值分別為28、26,對側(cè)同名牙為18。對患牙進(jìn)行CAD/CAM嵌體修復(fù)(圖3)。

圖3 術(shù)后及嵌體修復(fù)后

2 結(jié) 果

本病例中術(shù)后12 個月時牙髓活力測試數(shù)值為26,依據(jù)產(chǎn)品說明書,可認(rèn)為該患牙中有活髓組織。經(jīng)過12 個月根尖孔直徑閉合從0.8～0.4 mm,實現(xiàn)了活髓組織促使根尖繼續(xù)生長。雖然該病例在12 個月取得了令人滿意的療效,但遠(yuǎn)期效果仍需長期觀察。若該患牙未來出現(xiàn)牙髓炎或根尖周炎癥狀,可對腭側(cè)根管行根管治療術(shù)或牙髓再生治療。

3 討 論

3.1 保存活髓的必要性

活髓保存治療是一種用于保留受齲源性、創(chuàng)傷性或機(jī)械性損傷的牙髓組織的治療方法。由于經(jīng)根管治療的患牙尤其是磨牙,其長期保存率低于活髓牙[1],且因活髓牙對咬合力的保護(hù)性抵抗力更強(qiáng)[2],降低了遠(yuǎn)期發(fā)生牙折的風(fēng)險。此外,若將牙髓全部摘除,牙髓防御系統(tǒng)將完全喪失,從而失去修復(fù)潛力[3]。因此應(yīng)盡可能保存活髓。

3.2 牙髓炎的診斷方法

牙髓疾病的診斷和分類多年來都是討論的熱點,并在持續(xù)地發(fā)展和改變。牙髓疾病的治療方法通常根據(jù)患者的主訴、牙髓的炎癥狀況(通過對冷/熱診的反應(yīng)或電活力測試來衡量)、以及影像學(xué)的輔助檢查來判斷[4]。雖然這些臨床檢查可以獲得許多有價值的信息,但不足以準(zhǔn)確判斷牙髓狀況[5-6]。僅通過常規(guī)的檢查來判斷治療方法,可能會喪失有功能的活髓組織。

在常規(guī)診斷方法的基礎(chǔ)上增加一些檢查方法,比如通過牙科手術(shù)顯微鏡直接觀察牙髓,可以為保存活髓提供更多可能[7]。在此病例中,使用牙科手術(shù)顯微鏡直接觀察壞死組織清除后的牙髓情況,使用根管銼確認(rèn)是否存在活髓組織,觀察根管血供情況;還通過顯微鏡觀察到剩余牙髓組織的在切斷后2 min內(nèi)止血,研究表明活髓切斷后出血能控制在10 min以內(nèi)證明到達(dá)了健康牙髓組織[8]。牙科手術(shù)顯微鏡的使用在評估牙髓狀態(tài)和準(zhǔn)確放置材料方面也是必不可少的。

3.3 蓋髓材料的選擇

對于蓋髓材料的選擇,iRoot?BP Plus具有良好的生物相容性,并可促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖和修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成[9-10]。一項比較iRoot?BP和MTA用于活髓切斷術(shù)的研究顯示, 2 種材料作為蓋髓劑,其生物學(xué)性能接近,都能很好的保留乳牙根髓,但是iRoot?BP Plus除了能避免乳牙牙體變色,還具有更好的臨床操作性能[10]。

4 結(jié) 論

多根牙牙髓病的聯(lián)合療法,結(jié)合牙科手術(shù)顯微鏡的使用,可以給患者提供更有效的治療。增加患牙保存時間。