李唯 張博文 李龍江

咽反射是一種防止異物吸入的生理防御機(jī)制,通常由腭舌弓、腭咽弓、舌根部、上腭部、懸雍垂和咽后壁部位的刺激觸發(fā)[1-2]。咽反射敏感的患者,相較于普通患者,常規(guī)的口腔檢查及治療都會(huì)誘發(fā)惡心、干嘔等咽反射癥狀,阻礙正常口腔診療[3-4],目前已有文章報(bào)告了咽反射敏感對(duì)口腔衛(wèi)生、假體修復(fù)、牙科X線攝影的負(fù)面影響[5-7]。在下頜阻生齒拔除術(shù)中,由于下頜阻生齒位置深在,渦輪機(jī)及氣動(dòng)手機(jī)產(chǎn)生的高速氣流及水霧,都會(huì)刺激咽反射敏感的患者,頻繁的惡心、干嘔、治療中斷,不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,導(dǎo)致更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),甚至?xí)斐芍委熓?。尋找有效的咽反射管理措?減輕這部分患者的咽反射敏感性,使手術(shù)順利完成是臨床中需要解決的難題。

笑氣吸入鎮(zhèn)靜已被證明可有效緩解口腔治療過(guò)程中的咽反射敏感癥狀[8-10]。達(dá)克羅寧是一種起效快、毒性小、安全性高的局部麻醉藥,在黏膜麻醉中比丁卡因和利多卡因更有效[11-12],可以安全應(yīng)用于對(duì)布比卡因和普魯卡因過(guò)敏的患者[13]。達(dá)克羅寧常常以膠漿、溶液形式被廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡及全麻插管[14],其抑制嗆咳效果明確,能有效預(yù)防患者咽喉不適發(fā)生[15-16]。尚無(wú)研究涉及達(dá)克羅寧在口腔診療中咽反射管理的應(yīng)用。本研究以笑氣吸入鎮(zhèn)靜為對(duì)照,探究達(dá)克羅寧膠漿在下頜阻生齒拔除術(shù)中咽反射管理的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇因咽反射敏感于外院拔除下頜阻生齒失敗,2022 年5 月～2022 年10 月在華西口腔醫(yī)院舒適治療中心擬行下頜阻生齒拔除的患者,按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選咽反射敏感者57 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);近期無(wú)上呼吸道感染、無(wú)笑氣吸入禁忌證及拔牙禁忌證;符合咽反射敏感性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ～Ⅲ級(jí);患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):小于15 歲或大于50 歲;有明確的笑氣禁忌證;已知對(duì)研究藥物過(guò)敏;有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病史;處于懷孕或哺乳期。

咽反射評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):張口即出現(xiàn)軟腭上提, 有惡心、嘔吐動(dòng)作;Ⅱ級(jí):壓舌板輕壓舌前2/3出現(xiàn)軟腭上提, 有惡心、嘔吐動(dòng)作;Ⅲ級(jí):對(duì)患處消毒時(shí)出現(xiàn)軟腭上提, 有惡心、嘔吐動(dòng)作;Ⅳ級(jí):采用上述兩種情況均未出現(xiàn)咽反射。本研究以Ⅰ～Ⅲ級(jí)作為研究對(duì)象。

1.2 分組

本研究的患者均因咽反射敏感于外院拔除阻生齒失敗,大部分患者明確排斥隨機(jī)分配治療方式,因此本研究中患者根據(jù)本人意愿選擇治療方式,根據(jù)其治療方案納入相應(yīng)組別,包括達(dá)克羅寧組(D組):使用達(dá)克羅寧膠漿;笑氣組(N組):使用笑氣吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3 操作方法

1.3.1 監(jiān)測(cè) 患者安坐于牙椅上,心電監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率。

1.3.2 達(dá)克羅寧組 術(shù)前給1%達(dá)克羅寧膠漿局部黏膜麻醉,告知患者將5～10 mL達(dá)克羅寧膠漿少量多次含于咽喉部并緩慢吞服,要求吞服劑量不少于5 mL,含于咽喉部時(shí)間不少于5 min,然后局部消毒,利多卡因行神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉起效后使用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)行下頜阻生齒拔除術(shù),術(shù)后于休息室觀察30 min。笑氣組:術(shù)前給予笑氣吸入麻醉,患者取半臥位,選擇合適型號(hào)的無(wú)菌鼻罩固定于鼻部,吸氧5 min后,打開(kāi)笑氣,濃度設(shè)置為35%,引導(dǎo)患者緩慢呼吸,并詢(xún)問(wèn)患者感受,5 min后緩慢增加濃度至50%并維持,再次詢(xún)問(wèn)患者感受,患者常表現(xiàn)為眼神迷離、感覺(jué)困頓、放松麻木等。然后局部消毒,利多卡因行神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉起效后使用45°仰角沖擊式氣動(dòng)手機(jī)行下頜阻生齒拔除術(shù),術(shù)畢停笑氣,吸氧5～10 min,待患者感官恢復(fù)后,于休息室觀察30 min。

1.4 臨床指標(biāo)記錄與標(biāo)準(zhǔn)

由同一名研究者記錄與評(píng)估。

1.4.1 觀察并記錄生理指標(biāo) 每5 min記錄1 次,包括T1(術(shù)前:給藥前15 min,共記錄3 次,取平均值)、T2(術(shù)中:術(shù)區(qū)翻瓣至縫合完成,在手術(shù)開(kāi)始時(shí)記錄1 次,術(shù)中每5 min記錄1 次,手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄1 次,取平均值)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(breathing rate,BR)。

1.4.2 記錄不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù) 記錄術(shù)中患者咽反射相關(guān)不良反應(yīng),包括嗆咳、惡心干嘔、治療中斷的發(fā)生次數(shù),如發(fā)生與本研究觀察指標(biāo)無(wú)關(guān)的副作用與不良反應(yīng),另外記錄并特殊標(biāo)明。

1.4.3 量表評(píng)估與評(píng)價(jià) 每名患者術(shù)前需完成改良牙科焦慮癥量表(modified dental anxiety scale,MDAS),該量表由4 個(gè)問(wèn)題組成,每題有5 個(gè)等級(jí)記分,量表得分在4～20 分,MDAS總分≥13 分者被確定為牙科焦慮癥患者;視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者的疼痛程度,評(píng)分范圍0～10 分,得分越高,疼痛越重;Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估量表評(píng)估鎮(zhèn)靜效果;Frankle依從性量表評(píng)估患者的治療依從性;術(shù)后療效評(píng)價(jià),包括顯效、有效、無(wú)效(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)估量表、Frankle依從性量表、術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)。

表1 各量表與療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Scoring criteria scale of the curative effects

1.5 數(shù)據(jù)處理與分析

使用Graph Pad Prism軟件(版本9,GraphPad軟件公司)進(jìn)行,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義定義為P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

見(jiàn)表2。兩組患者性別、年齡、咽反射敏感度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血壓、心率、呼吸頻率比較

D組患者的術(shù)中的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率較術(shù)前均升高,其中收縮壓、心率的差異(P<0.05)。N組患者術(shù)前、術(shù)中的收縮壓、舒張壓、心率平穩(wěn)(P>0.05),術(shù)中呼吸頻率較術(shù)前明顯降低(P<0.05),說(shuō)明N組患者的生命體征較D組更趨于平穩(wěn)(圖1)。

圖1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中生命體征的變化與比較Fig 1 Vital signs of the patients before and during surgery in the 2 groups

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜情況、治療依從性、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組的依從性無(wú)明顯差異,N組的疼痛評(píng)分較D組更低,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N組的鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)相較于D組更高,說(shuō)明鎮(zhèn)靜效果更好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)比N組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab 3 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and the incidence of adverse events during surgery in the 2 groups

2.4 兩組患者的療效比較

D組有效及顯效率高于N組,療效更好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組患者療效比較 [n(%)]Tab 4 Curative effects of the 2 groups [n(%)]

2.5 兩組患者中牙科焦慮患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

相較于D組,N組中牙科焦慮患者的鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)更高,治療依從性更好,疼痛程度更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中牙科焦慮患者的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)、療效均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5～6)。

表5 兩組患者中牙科焦慮患者的鎮(zhèn)靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab 5 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with dental anxiety in the 2 groups

表6 兩組患者中牙科焦慮患者的療效比較 [n(%)]Tab 6 Curative effects in the subjects with dental anxiety in the 2 groups [n(%)]

2.6 D組患者中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的各項(xiàng)指標(biāo)的比較

D組內(nèi)非牙科焦慮患者的治療依從性更好,疼痛程度更低,療效更好,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的鎮(zhèn)靜程度、不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表7～8)。

表7 D組中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的鎮(zhèn)靜情況(n)、治療依從性、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab 7 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with and without dental anxiety in group D

表8 D組中牙科焦慮患者與非牙科焦慮患者的療效比較 [n(%)]Tab 8 Curative effects in the subjects with and without dental anxiety in group D [n(%)]

3 討 論

下頜阻生齒位置深在,靠近咽喉,器械的頻繁進(jìn)出、高速渦輪機(jī)及氣動(dòng)手機(jī)產(chǎn)生的噪音及水霧,都會(huì)成為咽反射的刺激因素,誘發(fā)咽反射敏感患者在術(shù)中出現(xiàn)惡心、干嘔、嗆咳等,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,尋找有效的降低咽反射敏感性的措施在臨床上尤為重要。

達(dá)克羅寧是一種新型局麻藥,廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查和全麻插管,其具有良好的黏膜麻醉效果,可以降低咽部敏感性,緩解咽喉部不良反應(yīng)。朱玉梅[17]發(fā)現(xiàn)達(dá)克羅寧在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中可明顯降低患者嗆咳、咽喉不適等不良反應(yīng)。達(dá)克羅寧在上消化道內(nèi)鏡、胃鏡檢查中應(yīng)用可明顯降低惡心、干嘔等不良反應(yīng)發(fā)生率,減輕疼痛程度[18-19]。本研究推測(cè)達(dá)克羅寧的這種特性或許可以應(yīng)用于咽反射敏感患者的口腔診療中。

達(dá)克羅寧的臨床效果應(yīng)用包括靜脈鎮(zhèn)靜[20-22]、吸入鎮(zhèn)靜[23-25]、局部麻醉[26-27]、舌咽神經(jīng)阻滯技術(shù)[28]、脫敏治療[29-30]等。其中,笑氣吸入鎮(zhèn)靜是一種廣泛應(yīng)用、有效管理牙科手術(shù)患者焦慮的方法[31],也被認(rèn)為可有效緩解口腔診療中的咽反射敏感癥狀。柳洪志等[9]研究發(fā)現(xiàn)笑氣吸入在下頜阻生齒拔除過(guò)程中,患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),可降低患者咽反射敏感性。竇尉尉等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在咽反射敏感患者阻生齒拔除術(shù)中,相較于丁卡因膠漿,笑氣吸入鎮(zhèn)靜患者的生命體征更平穩(wěn),咽反射次數(shù)更低。

基于笑氣吸入鎮(zhèn)靜的有效性,本研究將其作為對(duì)照,探究達(dá)克羅寧膠漿在咽反射敏感患者下頜阻生齒拔除術(shù)中的應(yīng)用效果。本研究中D組與N組的患者均配合完成手術(shù),D組96%的患者、N組90.6%的患者表現(xiàn)出咽反射緩解,且D組患者的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)比N組更少,說(shuō)明達(dá)克羅寧在下頜阻生齒拔除術(shù)中緩解咽反射敏感的效果更加優(yōu)越。而N組患者的鎮(zhèn)靜效果較D組更好,各項(xiàng)生命體征更趨于平穩(wěn),提示笑氣吸入在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢(shì)。

咽反射敏感存在多因素病因,除了局部和系統(tǒng)性疾病,解剖因素和醫(yī)源性因素,心理因素也可以導(dǎo)致咽反射敏感[32]。比如,一些牙科焦慮患者可能會(huì)通過(guò)術(shù)中頻繁的咽反射敏感的表現(xiàn),以緩解或者掩蓋他們的牙科焦慮情緒。為探究達(dá)克羅寧在伴有牙科焦慮的患者中的療效,本研究將兩組內(nèi)的牙科焦慮患者進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)笑氣吸入與達(dá)克羅寧的咽反射緩解作用無(wú)明顯差異,且使用笑氣的患者鎮(zhèn)靜效果更好,依從性更高,疼痛程度更低。在牙科焦慮患者中,達(dá)克羅寧未體現(xiàn)出其緩解咽反射敏感的優(yōu)勢(shì)。

為進(jìn)一步了解達(dá)克羅寧膠漿應(yīng)用效果是否有限,本研究將D組內(nèi)牙科焦慮患者的各項(xiàng)指標(biāo)與非牙科焦慮患者比較,發(fā)現(xiàn)非牙科焦慮患者的依從性更好、疼痛程度更低,效果更好,但不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯差異。表明牙科焦慮情緒的存在,雖不影響達(dá)克羅寧的咽反射緩解效應(yīng),但是會(huì)影響患者依從性,患者自覺(jué)疼痛程度更高,從而影響整體療效。

本研究結(jié)果表明常用于內(nèi)鏡及全麻插管的達(dá)克羅寧膠漿可用于咽反射敏感患者的下頜阻生齒拔除術(shù)中緩解咽反射,其效果優(yōu)于笑氣吸入鎮(zhèn)靜,可明顯減少惡心嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生。在實(shí)際應(yīng)用中,笑氣需要吸入鎮(zhèn)靜設(shè)備,吸入流程及操作復(fù)雜,鹽酸達(dá)克羅寧膠漿則采用緩慢含服的方式,應(yīng)用更加簡(jiǎn)便可控,且價(jià)格更便宜。且相較于達(dá)克羅寧,笑氣吸入鎮(zhèn)靜存在眩暈、肢端麻木等潛在不良反應(yīng)[33]。除本研究觀察的咽反射相關(guān)不良反應(yīng)外,無(wú)受試者出現(xiàn)局部麻醉后的任何副作用,因此達(dá)克羅寧膠漿可以作為阻生齒拔除術(shù)中緩解咽反射敏感性的一種安全有效的管理措施。但在牙科焦慮患者中,單用達(dá)克羅寧膠漿無(wú)法達(dá)到其預(yù)期療效,因此針對(duì)伴有牙科焦慮的咽反射敏感患者,仍需要探索更全面有效的口腔診療咽反射管理措施。