程勝男 張碩 王莉 丁文龍 邢志珩*

1 天津市海河醫(yī)院 （天津 300350）

2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）

3 國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 目的：通過(guò)對(duì)比研究胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者的胸部計(jì)算機(jī)體層成像（CT）表現(xiàn)，探討不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象差異。方法：回顧性分析2015年10月～2019年11月天津市海河醫(yī)院確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者140例（包括經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的60例胞內(nèi)分枝桿菌、40例堪薩斯分枝桿菌、40例龜/膿腫分枝桿菌肺病患者）胸部CT表現(xiàn)，對(duì)比其差異性。結(jié)果：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)肺實(shí)變、右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)；與胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞；堪薩斯分枝桿菌肺病患者與龜/膿腫分枝桿菌肺病患者比較更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張；胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相對(duì)于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者來(lái)說(shuō)肺實(shí)變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)的出現(xiàn)概率要更高。結(jié)論：相對(duì)于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者而言，胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分支桿菌肺病患者的CT表現(xiàn)具有一定的特異性。

引起非結(jié)核分枝桿菌肺病的菌種種類多種多樣，但是不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的預(yù)后通常存在差異，也就是說(shuō)非結(jié)核分枝桿菌肺病治療會(huì)根據(jù)菌種不同而有所調(diào)整[1]。所以，對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌肺病的患者來(lái)說(shuō)，菌種鑒定極為有意義。當(dāng)然目前非結(jié)核菌種鑒定主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。那么，在菌種鑒定結(jié)果出具之前的影像學(xué)能否提供一些證據(jù)呢？實(shí)際上已有不少學(xué)者已對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學(xué)開(kāi)展了研究。根據(jù)菌種鑒定結(jié)果，部分學(xué)者也開(kāi)始對(duì)不同菌種進(jìn)行了更進(jìn)一步的研究[2]。但在以往的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者對(duì)不同菌種非結(jié)核分枝桿菌影像學(xué)差異的報(bào)道研究結(jié)果存在分歧。本文試圖通過(guò)回顧140例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的影像學(xué)資料，分析總結(jié)胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分枝桿菌肺病及龜/膿腫分枝桿菌肺病的計(jì)算機(jī)體層成像（Computed Tomography，CT）征象差異，為其早期診斷及鑒別診斷提供有力的影像學(xué)證據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

搜集2015年10月～2019年11月天津市海河醫(yī)院確診的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者140例，其中胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者60例，堪薩斯分枝桿菌肺病患者40例，龜/膿腫分枝桿菌肺病患者40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南診斷》標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷患者；多重感染者；合并嚴(yán)重肺間質(zhì)病變或大量氣胸者；胸部手術(shù)史者；掃描圖像存在偽影者。

1.2 方法

采用64排德國(guó)西門子多層螺旋CT掃描儀，掃描前叮囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描范圍從肺尖到肺底，取仰臥位，吸氣末進(jìn)行掃描來(lái)獲得CT圖像。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動(dòng)毫安，采用標(biāo)準(zhǔn)算法、肺算法進(jìn)行CT圖像重建，圖像重建的層厚均為1mm。

1.3 觀察指標(biāo)

由3名高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片分析。評(píng)估的影像學(xué)征象主要包括：毀損肺、肺實(shí)變、結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影、樹(shù)芽征、肺內(nèi)鈣化灶、肺空洞、支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化、胸腔積液、胸膜增厚以及空洞、支氣管擴(kuò)張的肺葉分布。若結(jié)果不統(tǒng)一，通過(guò)3名醫(yī)師的共同討論最終達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS25.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料描述采用，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)分析組間差異，計(jì)量資料比較采用ANOVA方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者一般資料比較

胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病三組患者性別、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1. 三組患者一般資料比較

2.2 胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者CT特征比較

三組不同菌種分枝桿菌肺病患者CT征象中肺實(shí)變、樹(shù)芽征、空洞、支氣管擴(kuò)張、縱隔淋巴結(jié)腫大相互比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)圖1～3）；而毀損肺、肺內(nèi)鈣化、磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)、胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)鈣化比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）；對(duì)于三組不同菌種分枝桿菌肺病患者中肺空洞、支氣管擴(kuò)張分布的差異：右肺上、下葉空洞以及右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表3、4）。將以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再次進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者、堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為：肺實(shí)變、樹(shù)芽征、右肺上、下葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)；堪薩斯分枝桿菌肺病、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為：右肺上葉空洞、右肺中葉及左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張；胞內(nèi)分枝桿菌肺病、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為：肺實(shí)變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)（見(jiàn)表5～7）。

圖1. 雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)以及樹(shù)芽征，同時(shí)合并多發(fā)小空洞形成（注：女，28 歲，胞內(nèi)分枝桿菌肺病的患者）

圖2. 右肺上葉多發(fā)空洞，臨近胸膜增厚、粘連（注：男，44 歲，為堪薩斯分枝桿菌肺病患者）

圖3. 雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征，伴多葉段支氣管擴(kuò)張（注：男，49 歲，龜/膿腫分枝桿菌肺病患者）

表2. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者胸部CT征象（n）

表3. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者空洞肺葉分布（n）

表4. 三組不同菌種分枝桿菌肺病患者支氣管擴(kuò)張肺葉分布（n）

表5. 胞內(nèi)、堪薩斯分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較（n/%）

表6. 堪薩斯、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較(n/%)

表7. 胞內(nèi)、龜/膿腫分枝桿菌肺病患者胸部CT征象比較（n/%）

3.討論

非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)以往已經(jīng)很多學(xué)者相繼有過(guò)報(bào)道，大多研究都是與肺結(jié)核的對(duì)照分析[4-8]。2021年《非結(jié)核分枝桿菌肺病影像診斷專家共識(shí)》[9]中也作出了詳盡的闡述，將非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)大體分為了4種類型：支氣管擴(kuò)張及結(jié)節(jié)為主型，空洞為主型，實(shí)變?yōu)橹餍?，其他類型。但有關(guān)不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病CT征象差異鮮有報(bào)道。由于不同部位、不同菌種以及不同宿主非結(jié)核分枝桿菌肺病的病理變化也可能存在一定差異，胞內(nèi)分枝桿菌感染所致的壞死性肉芽腫以粉染均質(zhì)性壞死、嗜堿性壞死多見(jiàn)且多核巨細(xì)胞形態(tài)以朗漢斯巨細(xì)胞為主；龜/膿腫分枝桿菌感染形成的壞死性肉芽腫以化膿性壞死多見(jiàn)且多核巨細(xì)胞形態(tài)以奇異形巨細(xì)胞為主[10]；而有關(guān)堪薩斯分枝桿菌感染的病理學(xué)改變未找到相關(guān)報(bào)道。總之，通過(guò)不同菌種非結(jié)核分枝桿菌肺病病理改變存在一定的不同推測(cè)不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象也會(huì)有所差異。

本研究表明，胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、龜/膿腫分枝桿菌肺病三組患者當(dāng)中，不同菌種患者的性別、年齡存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陳華等[11]學(xué)者的前期研究結(jié)論相仿，但是周靜等[12]學(xué)者認(rèn)為非結(jié)核分枝桿菌肺病的發(fā)病率跟性別無(wú)關(guān)。三種不同菌屬肺病患者的CT征象差異方面，本研究顯示胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比堪薩斯分枝桿菌肺病患者更容易出現(xiàn)肺實(shí)變、右肺中葉、左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)，但是此結(jié)果與之前學(xué)者的研究結(jié)果有一些差異，他們的研究認(rèn)為堪薩斯分枝桿菌肺病CT征象以柱狀支氣管擴(kuò)張、兩肺磨玻璃斑片影及肺實(shí)變?yōu)樘卣餍?，而胞?nèi)分枝桿菌肺病患者以囊狀支氣管擴(kuò)張、微結(jié)節(jié)（樹(shù)芽征）為特征性[13]?？八_斯分枝桿菌肺病出現(xiàn)空洞的比例最高，而且空洞更多見(jiàn)于右肺上葉，與胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者比較，堪薩斯分枝桿菌肺病患者出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的概率較低?？八_斯分枝桿菌肺病患者與龜/膿腫分枝桿菌肺病患者比較更容易出現(xiàn)右肺上葉空洞以及右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴(kuò)張，這與王安龍等[14]之前的報(bào)道大致相符；胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者相對(duì)于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者來(lái)說(shuō)肺實(shí)變、右肺上下葉空洞、右肺中上葉及左肺上葉舌段支氣管擴(kuò)張、縱隔腫大淋巴結(jié)的出現(xiàn)概率要更高。這與郝蒙[15]的研究結(jié)果相似，他認(rèn)為胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者更易合并肺部多發(fā)性空洞，且薄壁空洞發(fā)生率明顯比膿腫分枝桿菌肺病患者要高；以小葉中心性結(jié)節(jié)影、雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張、病變形態(tài)多樣，無(wú)明顯葉性分布，需考慮膿腫分枝桿菌肺??；而也有學(xué)者認(rèn)為：胞內(nèi)分枝桿菌肺病患者以小葉中心結(jié)節(jié)、空洞多見(jiàn)；而龜/膿腫分枝桿菌肺病患者支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)[16]。

綜上所述，雖然三種不同病原菌引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT征象相互重疊，但是相對(duì)于龜/膿腫分枝桿菌肺病患者而言，胞內(nèi)分枝桿菌肺病、堪薩斯分枝桿菌肺病患者的CT征象具有一定的特異性，能夠?yàn)槌Ｒ?jiàn)不同菌種的非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的早期診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。