呂清蓮 鄭 強(qiáng) 傅品祥

PDCA 循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首先提出的，詮釋了人們認(rèn)識(shí)事物的客觀規(guī)律是由實(shí)踐到認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐，再認(rèn)識(shí)的過程，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)[1]。PDCA 循環(huán)的4 個(gè)應(yīng)用階段是計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理，按照這樣的順序進(jìn)行治療管理，將成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留的問題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)去解決，階梯式上升[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）操作由護(hù)理人員完成，具有安全、可靠、操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可用于肺結(jié)核、重癥肺炎等感染患者，是危重患者臨床治療和搶救的重要手段[3]。但導(dǎo)管留置期間發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）可使患者的生存狀態(tài)受到不良影響。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）報(bào)道美國平均CRBSI 的發(fā)生率為5.3/千導(dǎo)管日，患者死亡率為12.0%～25%[4]。為降低CRBSI 發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，本研究就循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控在預(yù)防PICC 置管患者CRBSI 中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年7 月在上饒市人民醫(yī)院行PICC 置管術(shù)的患者78 例作為研究對(duì)象，其中2020 年6 月至2021 年6 月（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控小組成立前）收治的39 例患者為對(duì)照組，以2021 年7 月至2022 年7 月（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控小組成立后）收治的39 例患者為觀察組。對(duì)照組男19 例，女20 例，年齡45～70 歲，平均（60.45±5.65）歲；觀察組男21 例，女18 例，年齡47～68 歲，平均（61.78±4.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合置入PICC 的條件[5]；2）無嚴(yán)重心肝腎功能障礙；3）均自愿留置PICC；4）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重高血壓和糖尿病等慢性疾??；2）對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)過敏；3）語言意識(shí)障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組給予常規(guī)PICC 護(hù)理：1）置管術(shù)后24 h 內(nèi)嚴(yán)格實(shí)行無菌操作技術(shù)更換貼膜，并觀察是否有出血滲液，之后根據(jù)患者具體情況每周更換1～2 次；2）定期檢查導(dǎo)管位置、流通性及固定情況；3）治療間斷期間每周沖管、封管、換藥一次，更換貼膜，并保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，換肝素帽；4）嚴(yán)密觀察導(dǎo)管周圍皮膚情況，若發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)進(jìn)行拔管；5）導(dǎo)管留置期間應(yīng)注意觀察各種并發(fā)癥并及時(shí)處理。

1.2.2 觀察組觀察組采取在循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下的質(zhì)控小組管理模式。

1.2.2.1 計(jì)劃階段通過參考文獻(xiàn)、病案收集、資料總結(jié)，查找進(jìn)行PICC 置管術(shù)的患者發(fā)生CRBSI 的主要原因。經(jīng)總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，PICC 置管術(shù)患者發(fā)生CRBSI 的主要原因是：1）醫(yī)務(wù)人員操作經(jīng)驗(yàn)：護(hù)理人員操作不當(dāng)，無菌技術(shù)不到位，易發(fā)生血流感染；2）一次穿刺成功率：若反復(fù)穿刺容易造成血管和皮下組織損傷，許多細(xì)菌容易趁虛進(jìn)入而發(fā)生感染；3）是否應(yīng)用相關(guān)刺激性藥物：包括高濃度的葡萄糖、脂肪酸或氨基酸類藥物，其主要成分容易為細(xì)菌提供生長環(huán)境，通過輸液使細(xì)菌侵入人體，部分未被機(jī)體免疫細(xì)胞殺滅的細(xì)菌會(huì)殘留在管道里引發(fā)相關(guān)感染，并刺激血管和管道；4）靜脈炎：是常見并發(fā)癥，與穿刺次數(shù)成正相關(guān)；5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：人體免疫力下降，白細(xì)胞數(shù)量下降，導(dǎo)致感染發(fā)生。

1.2.2.2 執(zhí)行階段1）建立優(yōu)化護(hù)理小組：護(hù)士長為組長，選擇置管技術(shù)較高的3 名護(hù)理人員，建立專業(yè)考核和導(dǎo)管置管團(tuán)隊(duì)。2）擬定預(yù)防性CRBSI集束化目標(biāo)監(jiān)測(cè)機(jī)制：小組成員利用循證護(hù)理結(jié)合臨床具體情況，歸納出CRBSI 預(yù)防的集束化護(hù)理方案。對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理進(jìn)行細(xì)化，同科室維護(hù)PICC 和預(yù)防CRBSI 措施結(jié)合，計(jì)算有關(guān)CRBSI的8 個(gè)環(huán)節(jié)執(zhí)行率。3）制定改進(jìn)衛(wèi)生辦法：①手衛(wèi)生：由科室主任將CRBSI 發(fā)病機(jī)制進(jìn)行講解，讓護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生的重要性，同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)及考核。②導(dǎo)管固定和皮膚消毒：優(yōu)化護(hù)理小組，對(duì)PICC 有關(guān)資料和文獻(xiàn)進(jìn)行整理和總結(jié)；考核靜療?？谱o(hù)士操作，一對(duì)一指導(dǎo)導(dǎo)管固定方法、待干時(shí)間等。在置管后24 h 進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，防止堵塞導(dǎo)管。③導(dǎo)管穿刺：影像科醫(yī)師和PICC 護(hù)士在患者入院后、置管前，對(duì)患者的血管條件進(jìn)行評(píng)估，避免穿刺不成功、防止靜脈血栓的形成。結(jié)合患者使用的藥物情況，針對(duì)可能在PICC 置管和管理期間出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行溝通交流，如滴速過慢、濃度較高的藥物需加強(qiáng)對(duì)患者的巡視次數(shù)，防止治療期間導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞。

1.2.2.3 檢查階段嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，當(dāng)發(fā)生不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰(zhàn)、外周血象升高、體溫降低或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源時(shí)，需立即抽取外周靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)CRBSI 發(fā)生情況。對(duì)于保留PICC 的患者，采集兩套血培養(yǎng)，一套來自外周靜脈血，另一套在無菌情況下從導(dǎo)管或輸液隔膜采集，兩個(gè)來源的采血時(shí)間間隔不超過5 min；決定拔出PICC 的患者從獨(dú)立的兩個(gè)外周靜脈部位采集兩套血培養(yǎng)（無菌采集），同時(shí)無菌取出導(dǎo)管并剪下5 cm 導(dǎo)管末梢。采集后立即送至微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)標(biāo)本中分離的微生物進(jìn)行培養(yǎng)、分離、鑒定，并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。通過檢查護(hù)理行為落實(shí)情況、詢問患者等方法，調(diào)查護(hù)理過程中產(chǎn)生的問題及執(zhí)行情況，了解不足，并調(diào)查研究對(duì)象的滿意度。

1.2.2.4 處理階段將檢查后發(fā)現(xiàn)的問題和不足與科室情況相結(jié)合，進(jìn)行分析并改進(jìn)護(hù)理方案，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，將成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留的問題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)去解決，階梯式上升。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者PICC 置管首次穿刺成功時(shí)間、平均置管時(shí)間、PICC 管理方式評(píng)分和技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分，其中PICC 管理方式評(píng)分和技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分均采用本院自制評(píng)分量表，總分10 分，評(píng)分越高，管理方式越好，技術(shù)認(rèn)可度越高。

1.3.2 CRBSI 發(fā)生率比較觀察組和對(duì)照組患者CRBSI 發(fā)生率。懷疑已發(fā)生感染的患者需拔除PICC，剪下導(dǎo)管末梢進(jìn)行培養(yǎng)，從獨(dú)立的兩個(gè)外周靜脈部_位采集兩套血培養(yǎng)。CRBSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5 ℃）、寒戰(zhàn)等；2）導(dǎo)管末梢或血培養(yǎng)存在陽性病原菌；3）半定量培養(yǎng)后，導(dǎo)管端≥15 個(gè)菌落/導(dǎo)管段，或定量培養(yǎng)≥10 個(gè)菌落/導(dǎo)管段，且分離出和外周靜脈血相同種類抗菌譜的病原菌。

1.3.3 住院期間SF-36 評(píng)分比較兩組患者住院期間的生命質(zhì)量使用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、精神健康、情感職能8個(gè)方面，總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者生命質(zhì)量越好。

1.3.4 治療依從性干預(yù)后，采用本院自制的治療依從性量表評(píng)估患者的依從性，量表總分為100 分。0～59 分視為不依從，60～89 分視為部分依從，90～100 分視為完全依從。依從性（%）=（部分依從例數(shù)＋完全依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 滿意度干預(yù)后，采用本院自制的滿意度量表評(píng)估患者滿意度，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、管理水平、醫(yī)院環(huán)境、操作技術(shù)水平等，一共20 個(gè)維度，每個(gè)0～5 分，共100 分。1 級(jí)滿意：≥90 分，2 級(jí)滿意：80～89 分，3 級(jí)滿意70～79 分，4 級(jí)滿意：≤70 分。滿意度（%）=（1 級(jí)滿意+2 級(jí)滿意+3 級(jí)滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用雙人錄入法整理本研究所有數(shù)據(jù)，構(gòu)建本研究數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用Shapiro-wilk 檢驗(yàn)方法對(duì)計(jì)量資料（置管相關(guān)指標(biāo)、SF-36 各維度評(píng)分）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布的資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（CRBSI 發(fā)生率、治療依從性、患者滿意度）計(jì)算百分率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管相關(guān)指標(biāo)

觀察組PICC 置管首次穿刺成功時(shí)間短于對(duì)照組，置管時(shí)間長于對(duì)照組，PICC 管理方式及技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者置管相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 首次穿刺成功時(shí)間(min)置管時(shí)間(d)PICC 管理方式評(píng)分(分)技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分(分)對(duì)照組 39 32.54±4.51 102.45±21.58 8.62±1.56 8.42±1.23觀察組 39 30.41±4.21 114.55±28.15 9.27±1.24 9.14±1.45 t 值 2.156 2.130 2.037 2.365 P 值 0.034 0.036 0.045 0.021

2.2 CRBSI 發(fā)生情況

觀察組CRBSI 發(fā)生率為0.00%（0 例），對(duì)照組CRBSI 發(fā)生率為10.26%（4 例），觀察組CRBSI 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.216，P=0.040）。

2.3 SF-36 評(píng)分

干預(yù)前觀察組和對(duì)照組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、精神健康、情感職能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、精神健康、情感職能評(píng)分均有所升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者住院期間SF-36 各維度評(píng)分比較(分,±s)

生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 39 60.51±10.31 70.56±12.35 61.41±12.42 69.63±10.6562.45±11.54 71.69±10.58 59.45±12.44 70.16±11.23觀察組 39 61.26±12.54 77.26±15.25 60.42±14.25 75.89±14.2161.54±10.45 77.21±13.54 60.21±13.25 75.91±12.32 t 值 0.289 2.132 0.327 2.201 0.365 2.006 0.261 2.154 P 值 0.774 0.036 0.745 0.031 0.716 0.048 0.795 0.034精力 社會(huì)職能 精神健康 情感職能組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 39 60.45±12.85 73.49±11.92 61.45±9.54 73.21±12.3163.45±14.52 74.24±12.59 60.72±12.92 73.45±10.75觀察組 39 63.45±10.24 79.52±14.42a 60.48±10.74 79.31±14.1660.83±13.84 81.25±15.63 62.48±10.24 79.74±14.14 t 值 1.140 2.013 0.422 2.030 0.816 2.181 0.667 2.211 P 值 0.258 0.048 0.674 0.046 0.417 0.032 0.507 0.030

2.4 治療依從性

觀察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較

2.5 滿意度

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

PICC 即經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，并將導(dǎo)管末端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈進(jìn)行輸液的方法，是臨床上常見的一種靜脈輸液方式，具有減少穿刺頻率、保護(hù)患者血管、減輕穿刺疼痛、減少刺激性藥物對(duì)外周淺靜脈的不良反應(yīng)、降低各種并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[8]。由于血管內(nèi)徑較小，置入PICC 操作較困難，容易發(fā)生CRBSI，影響患者預(yù)后[9]。近年來，PICC為傳染病患者提供了一條無痛性、永久性的輸液通道，使得各類搶救用藥、輸血和血液標(biāo)本采集等可順利進(jìn)行。肺結(jié)核、重癥肺炎等患者通過PICC 既可以完成相關(guān)治療，也能進(jìn)行營養(yǎng)支持[10]。因此，PICC在患者整個(gè)治療過程中起到十分重要的作用，一旦發(fā)生CRBSI 會(huì)影響患者預(yù)后，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。PICC 置管護(hù)理專業(yè)化是減少CRBSI 發(fā)生、延長導(dǎo)管留置時(shí)間的關(guān)鍵。若穿刺者無菌操作不規(guī)范，缺乏專業(yè)技術(shù)，患者依從性低，對(duì)導(dǎo)管的日常維護(hù)不規(guī)范，則會(huì)容易導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生[12]。傳統(tǒng)的護(hù)理管理方式在預(yù)防PICC置管患者CRBSI 發(fā)生中仍然存在需要改善的地方，需要科學(xué)的管理體系來更好地預(yù)防CRBSI[13]。

隨著科學(xué)的管理理念逐漸向護(hù)理管理滲透，循環(huán)質(zhì)控理念已融入國內(nèi)的臨床護(hù)理中。循環(huán)質(zhì)控理念首先是對(duì)存在的問題進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)科室的實(shí)際情況制定專業(yè)的護(hù)理計(jì)劃，然后檢查護(hù)理的實(shí)施情況，對(duì)護(hù)理過程中產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析后，將其作為下一次的研究改進(jìn)重點(diǎn)，以此循環(huán)，提高CRBSI護(hù)理管理質(zhì)量[14]。通過成立循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下的質(zhì)控小組，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，完善防控工作中的不足，確保護(hù)理內(nèi)容的有效實(shí)施，從而減少感染發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組CRBSI 發(fā)生率低于對(duì)照組，表明在PDCA 循環(huán)質(zhì)控理念下進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控，可有效預(yù)防PICC 患者CRBSI 發(fā)生。在循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下，護(hù)理人員更了解進(jìn)行PICC 置管術(shù)患者發(fā)生CRBSI 的主要原因，認(rèn)真檢查并學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，使操作更加規(guī)范化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良情況并預(yù)防，因此可降低CRBSI 發(fā)生率。本研究中，干預(yù)后觀察生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)職能、精神健康、情感職能評(píng)分均高于對(duì)照組。PDCA 循環(huán)質(zhì)控理念能使護(hù)理人員意識(shí)到無菌操作的重要性，從而顯著降低CRBSI 發(fā)生，還能使患者的心理、生理功能得到改善，進(jìn)而使SF-36 各維度評(píng)分升高。本研究中，觀察組患者依從性、滿意度均高于對(duì)照組，分析其原因在于質(zhì)控小組成員具備豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過系統(tǒng)性的?？浦R(shí)和技能培訓(xùn)，患者能夠受到更加專業(yè)和規(guī)范化的護(hù)理，從而其依從性和滿意度更高。本研究中，觀察組PICC 置管首次穿刺成功時(shí)間短于對(duì)照組，置管時(shí)間長于對(duì)照組，PICC 管理方式及技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分均高于對(duì)照組，分析其原因可能在于更加程序化、規(guī)范化的護(hù)理活動(dòng)可使穿刺次數(shù)減少，縮短首次穿刺成功時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，使置管時(shí)間延長，從而導(dǎo)致PICC 管理方式技術(shù)認(rèn)可度評(píng)分更高。

綜上所述，循環(huán)質(zhì)控理念指導(dǎo)下風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控可使PICC 患者CRBSI 發(fā)生率降低，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，效果顯著。