徐浩東,唐曉頗,程增玉,周新堯,韓 曼,張富淵,姜 泉

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

干燥綜合征是風(fēng)濕免疫科常見疑難病,以外分泌腺為主要受累器官,口眼干燥、疲勞、關(guān)節(jié)痛為典型癥狀,可涉及全身多個(gè)系統(tǒng),其治療效果并不理想。干燥綜合征的主要癥狀與外分泌腺損傷密切相關(guān),如口干、齲齒與唾液腺,眼干與淚腺,皮膚干與汗腺等,其病變的關(guān)鍵也在于外分泌腺[1]腺體損傷,特別是唾液腺中B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與淋巴上皮病變密切相關(guān)。燥綜合征多有津液枯涸的病機(jī),而津液枯涸與腺體損傷、津液不得正常輸布[2]密切相關(guān)。國(guó)醫(yī)大師路志正根據(jù)干燥綜合征陰液枯竭、痹阻不通的病機(jī)特點(diǎn),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)造性地提出“燥痹”[3],將干燥綜合征歸屬于其范疇。筆者認(rèn)為治療干燥綜合征的關(guān)鍵在于改善腺體損傷,促進(jìn)功能恢復(fù),而腺體損傷屬于中醫(yī)學(xué)絡(luò)病范疇,中藥紅藤長(zhǎng)于通絡(luò),在干燥綜合征治療中發(fā)揮重要作用。

1 干燥綜合征腺體損傷與絡(luò)病理論

干燥綜合征治療的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于外分泌腺腺體損傷,而腺體損傷與中醫(yī)的絡(luò)脈不暢密切相關(guān)。如圖1所示,由于內(nèi)外燥邪影響到機(jī)體的氣血津液,進(jìn)而導(dǎo)致陰血虧虛、津液枯涸,進(jìn)一步產(chǎn)生瘀血痹阻、肢體筋脈失養(yǎng)、痰凝結(jié)聚,致脈絡(luò)不通,臨床則相應(yīng)出現(xiàn)肌膚枯澀、肢體疼痛、乃至于臟器(外分泌腺)損傷?！鹅`樞·脈度》云“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”。氣血經(jīng)由絡(luò)脈運(yùn)行而發(fā)揮其生理功能,根據(jù)其功能的不同將其分氣絡(luò)和血絡(luò)[4]:氣絡(luò)運(yùn)行腺體的經(jīng)氣,促進(jìn)和控制淚液、唾液、汗液等的分泌及運(yùn)行,也接受神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié);血絡(luò)則提供維持腺體功能所需要的一切血、津液等,也對(duì)氣絡(luò)的功能進(jìn)行制約不至于過亢。腺體損傷時(shí),氣絡(luò)和血絡(luò)虛弱而功能減退,或甚至阻滯絡(luò)脈;氣絡(luò)或血絡(luò)功能減退時(shí),絡(luò)脈痹阻,血?dú)鉂B灌、內(nèi)外交通等功能障礙[5],腺體不能正常氣化最終產(chǎn)生結(jié)構(gòu)損傷。干燥綜合征的腺體損傷是由表入里,由血入絡(luò)的過程。這可從病理和影像兩個(gè)方面解釋:第一:唇腺黏膜病理,浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞通常緊密堵塞在唾液腺管或血管周圍[6];第二:在影像學(xué)方面,部分腺體損傷患者可以在腮腺造影上出現(xiàn)串珠樣或類葡萄樣改變,如圖2是一個(gè)患病僅兩年的年輕女性,病情進(jìn)展很快,腮腺造影顯示腺體破壞嚴(yán)重,腺體末端的支支連連,正是絡(luò)病瘀滯的反映。王永炎在氣絡(luò)和血絡(luò)的基礎(chǔ)之上,提出津絡(luò)學(xué)說,認(rèn)為津絡(luò)是與之并行,以流通和滲灌津液為主[7]。馮興華認(rèn)為干燥綜合征病機(jī)關(guān)鍵在于邪氣留滯于腺體,治療頗有心得,提出散結(jié)通絡(luò)法的應(yīng)用,在改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展上取得確切效果[8]。針對(duì)絡(luò)脈不通、瘀熱互結(jié)的情況,紅藤可以通絡(luò)蠲痹、清熱解毒、養(yǎng)陰潤(rùn)燥而發(fā)揮重要作用[9]。

圖1 干燥綜合征病機(jī)圖

圖2 某患者腮腺造影

2 紅藤通絡(luò)治療干燥綜合征理論研究

紅藤又名大血藤,味苦性平,歸于肝經(jīng)和大腸經(jīng)。《名醫(yī)類案》中有關(guān)于單味紅藤治療漏胎疾的記載“紅藤纏繞,根葉猶潤(rùn)……公主下嫁后得漏胎疾,以藤合劑,果效”[10],是紅藤治療瘀血阻絡(luò)的記載?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為,中藥紅藤具有抗炎、抗血栓、抗氧化、抗菌、抗病毒等作用,廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)痛、闌尾炎、潰瘍、痛經(jīng)等疾病[11]。如有學(xué)者對(duì)紅藤中的提取物3,4-二羥基苯乙醇糖苷進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)其能夠抑制細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和核因子-κB通路的激活,從而發(fā)揮其抗炎和抗氧化作用[12]。還有學(xué)者對(duì)紅藤有效成分大血藤總酚酸進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)其能夠改善局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠的組織炎癥、凋亡途徑,減少腦缺血再灌注的損傷[13]。盡管目前尚缺乏紅藤應(yīng)用于干燥綜合征腺體損傷的直接研究,但上述藥理作用顯示其具有潛在疏通和調(diào)節(jié)絡(luò)脈價(jià)值。筆者將紅藤應(yīng)用于干燥綜合征,是受到紅藤應(yīng)用于腸癰[14-15]的啟發(fā)。腸癰為瘀熱結(jié)滯于腸腑絡(luò)脈所致,而臨床中干燥綜合征的腺體損傷也屬于瘀熱結(jié)滯于絡(luò)脈,二者在病機(jī)上具有相通之處。筆者經(jīng)數(shù)十年臨床驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)紅藤治療干燥綜合征腺體損傷確有顯著療效,總結(jié)其功效為通絡(luò)祛瘀,清解火熱,養(yǎng)陰潤(rùn)燥三個(gè)方面。一是通絡(luò)祛瘀,木曰曲直,升發(fā)升散有疏泄之能,而藤蔓之屬,盤根錯(cuò)節(jié),猶如人之經(jīng)絡(luò)[16],同氣相求,因而更長(zhǎng)于通絡(luò),通過藤類藥長(zhǎng)于升發(fā)、升散的特點(diǎn)而改善腺體瘀滯。二是清解火熱,紅藤偏涼,能清熱解毒消瘀散結(jié),而干燥綜合征頜下腺炎癥與火熱[17]密切相關(guān),紅藤清解腺體絡(luò)脈中積聚的火熱。三是性平能補(bǔ)血養(yǎng)陰,陰血充足則能濡養(yǎng)腺體促進(jìn)唾液、淚液等分泌,緩解干燥癥狀。

3 紅藤在干燥綜合征治療中的應(yīng)用

基于在臨床中應(yīng)用紅藤治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn),筆者對(duì)其應(yīng)用要點(diǎn)進(jìn)行凝練。主要包括不同紅藤用量的適應(yīng)證及其作用特點(diǎn)、紅藤的常見配伍及功效特點(diǎn)、凝練出的科室經(jīng)驗(yàn)方芍藤顆粒,并附上一則典型病案。

3.1 紅藤量效關(guān)系

臨證對(duì)于紅藤用量的把握需非常精準(zhǔn),用量不同效果也不同。對(duì)于病程短、瘀滯在氣分、腺體損傷不嚴(yán)重者,多用10～15 g;而病程較長(zhǎng)、瘀滯在血分、腺體損傷嚴(yán)重者,則加大劑量為30 g方可收明顯效果。病輕藥重則損傷正氣,病重藥輕則往往效果不理想,因此,紅藤的使用也強(qiáng)調(diào)對(duì)病情和藥性的精準(zhǔn)把握。

3.2 紅藤經(jīng)典藥對(duì)

藥對(duì)是中醫(yī)臨床中對(duì)單味藥應(yīng)用的升華,也是其向方劑配伍的過渡形式,多通過藥性理論和七情理論而形成,包含豐富的辨證經(jīng)驗(yàn)[18]。臨床中應(yīng)用紅藤治療干燥綜合征經(jīng)常能一定程度緩解患者癥狀,且與一些藥物配伍,能起到事半功倍的作用。比較經(jīng)典的有紅藤和赤芍、紅藤和烏梢蛇、紅藤和佛手三個(gè)配伍。

3.2.1 紅藤與赤芍配伍 紅藤養(yǎng)血而活血、赤芍祛瘀而止痛,二者配伍,加重活血的力度?！侗静莩缭酚涊d“氣味苦平,無毒……主治邪氣腹痛,除血痹……止痛”[19]“白補(bǔ)赤瀉,白收赤散,白入氣分,赤入血分”。芍藥中的白芍總苷在免疫性疾病中具有重要價(jià)值[20],具有抗炎[21]、鎮(zhèn)痛、抗氧化、神經(jīng)和心血管保護(hù)作用。在干燥綜合征動(dòng)物模型小鼠中,白芍總苷能延緩干燥綜合征疾病發(fā)生發(fā)展[22],具有類似羥氯喹作用,能緩解便秘[23]和腸道炎癥。臨床研究中發(fā)現(xiàn)白芍總苷能調(diào)節(jié)改善干燥綜合征患者疾病活動(dòng)指數(shù)(European Sj?gren’s Syndrome Patient Reported Index,ESSPRI)[24]、調(diào)節(jié)程序性死亡因子(programmed death 1,PD-1)/程序性死亡因子配體(programmed death ligand 1,PD-L1)[25]平衡,提高臨床療效。赤芍與白芍化學(xué)成分相近[26],而赤芍長(zhǎng)于祛瘀止痛,白芍長(zhǎng)于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。赤芍和白芍對(duì)于血瘀的影響[27],有學(xué)者涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)二者均能改善血流變,而赤芍優(yōu)于白芍,與芍藥苷含量較多密切相關(guān)。有學(xué)者對(duì)赤芍的臨床應(yīng)用和劑量進(jìn)行文獻(xiàn)研究,建議祛瘀止痛時(shí)配合對(duì)證應(yīng)用其他活血藥,以提高臨床療效[28]。

紅藤與赤芍相配伍,主要體現(xiàn)在“潤(rùn)”與“通”的緊密配合。二者相比較:紅藤更偏于通,通中予潤(rùn);赤芍更偏于潤(rùn),潤(rùn)中有通。干燥綜合征以陰液枯涸為本,繼而發(fā)展成瘀血阻滯,損傷腺體。因此,赤芍-紅藤配伍可謂緊扣病機(jī),治療干燥綜合征核心對(duì)藥。

3.2.2 紅藤與烏梢蛇配伍 烏梢蛇能祛風(fēng)、通絡(luò)、止痙,能治療各種風(fēng)濕頑痹。《本草備要》記載“蛇善行數(shù)脫,如風(fēng)之善行數(shù)變……故能內(nèi)走臟腑,外徹皮膚,透骨搜風(fēng)……治風(fēng)濕癱瘓”[29]?！侗窘?jīng)逢原》記載“蛇性屬風(fēng),而黑色屬水,故治諸風(fēng)頑痹,皮膚不仁……性善無毒”[30]。烏梢蛇的功效與其無足而善行,無孔不入,可進(jìn)經(jīng)絡(luò)腠理之細(xì)微處特點(diǎn)密不可分。有學(xué)者研究了烏梢蛇祛風(fēng)片聯(lián)合甲氨蝶呤治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,發(fā)現(xiàn)其療效肯定,指出烏梢蛇長(zhǎng)于深入骨髓、剔骨透邪,尤其適用于痹證重癥、頑固不愈者[31]。

紅藤與烏梢蛇相須為用。紅藤通于經(jīng)絡(luò)細(xì)微之處,烏梢蛇治頑固不愈之重癥,二者相合,則藥專而力宏。因痹阻不通時(shí),紅藤通絡(luò)之力不足,則以烏梢蛇助之;烏梢蛇通達(dá)過甚,有傷及陰津可能,紅藤則又能養(yǎng)血益陰。紅藤與烏梢蛇配伍,一藤一蟲、一動(dòng)一靜,相互促進(jìn),輸送津液于包括腺體在內(nèi)的各官竅。常用烏梢蛇治療包括干燥綜合征中病程日久、頑固不愈者,頗有心得,加之紅藤養(yǎng)陰通絡(luò)緩解干燥癥狀,明確改善腺體損傷。

3.2.3 紅藤與佛手配伍 《本經(jīng)逢原》記載佛手辛、苦,微寒,歸于肝經(jīng),專破滯氣?！陡凶C輯要》記載“在中焦,脘悶嘔惡,噯腐吞酸……消降,疏暢中氣……佛手之屬”[32]?！督饏T要略》記載“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,肝脾關(guān)系密切,常常相互影響。現(xiàn)代藥理研究表明,佛手具有鎮(zhèn)痛[33]、抗炎[34]、抗氧化[35-36]作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)佛手柑精油能夠緩解焦慮[37],改善情緒障礙,支持了其芳香療法的使用。

氣能行血,佛手破滯氣,能助紅藤活血通絡(luò);血能載氣,血行氣滯自散,紅藤通絡(luò)助于氣滯得解,更兼紅藤養(yǎng)陰使破氣而不耗氣。一走氣分,一走血分,氣血同行,配伍嚴(yán)謹(jǐn)。干燥綜合征以脾氣脾陰耗傷為根本,首先需要重視脾氣[38]與脾陰,然而從中醫(yī)學(xué)整體思維考慮則又不能單純考慮脾氣脾陰,肝主疏泄在調(diào)節(jié)脾的正常功能上也具有重要作用。干燥綜合征腺體損傷而同時(shí)有氣血瘀滯表現(xiàn)者或合并胃食管反流表現(xiàn)惡心嘔吐、吞酸等,用之最為合適。

3.3 經(jīng)驗(yàn)方“芍藤顆?！?/h3>

根據(jù)對(duì)干燥綜合征氣陰兩虛[39]核心病機(jī)的認(rèn)識(shí),路志正創(chuàng)制了“路氏潤(rùn)燥湯”(太子參、山藥、麥冬、北沙參、丹參、赤芍、佛手、生白術(shù)、葛根、烏蛇、石斛、秦艽、生地黃)。研究證明,服用路氏潤(rùn)燥湯三個(gè)月能夠改善干燥綜合征患者口干、眼干、疲勞癥狀評(píng)分及免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)等[40]。我們?cè)诼肥蠞?rùn)燥湯基礎(chǔ)上減麥冬、沙參、太子參、生地黃、秦艽,加入紅藤、枸骨葉、烏梅,化裁為芍藤顆粒。方中紅藤補(bǔ)血活血通絡(luò)、赤芍養(yǎng)陰活血共為君藥,烏梅斂陰生津止渴、烏梢蛇長(zhǎng)于通絡(luò)為臣,山藥平補(bǔ)肺脾腎、葛根生津止渴、佛手調(diào)暢氣機(jī)、枸骨葉清虛熱益肝腎共為佐使。芍藤顆粒重視活血祛瘀,專于恢復(fù)中焦脾胃功能,尤其是脾陰,脾主為胃行其津液,因而達(dá)到“持中央,運(yùn)四旁”“顧潤(rùn)燥,納化?！钡墓π?。全方配伍精練,針對(duì)氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)核心病機(jī),共奏益氣養(yǎng)陰清熱、活血祛瘀通絡(luò)之功。

3.4 典型案例

患者,女,57歲,2021年4月7日初診。主訴:口干、眼干5年余。2016年7月出現(xiàn)口干、眼干,至北京某三甲醫(yī)院診為原發(fā)性干燥綜合征,予白芍總苷、利可君片口服,癥狀無緩解。腮腺超聲參照美國(guó)2010年唾液腺超聲0～12評(píng)分系統(tǒng)[41],示:雙腮腺、右頜下腺?gòu)浡圆∽?7分?？滔掳Y見:口干、飲水多,眼干、有異物感,鼻干,易疲勞,無關(guān)節(jié)痛,無干咳,納可,眠一般,二便調(diào)。舌紅少苔,舌下青紫,脈數(shù)。診斷:原發(fā)性干燥綜合征;中醫(yī)辨證:氣陰兩虛、瘀血阻滯證;治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。處方:生地黃10 g,熟地黃10 g,女貞子15 g,菟絲子12 g,葛根15 g,仙鶴草30 g,白茅根30 g,蘆根30 g,白花蛇舌草15 g,山藥15 g,生白術(shù)12 g,炒扁豆12 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年4月21日二診,服藥后眼干、口干好轉(zhuǎn),眼中仍有異物感,雙下肢遠(yuǎn)端乏力,睡眠好轉(zhuǎn),舌紅苔白膩,有裂紋,脈數(shù)。處方:山藥15 g,生白術(shù)12 g,赤芍15 g,紅藤15 g,仙鶴草30 g,功勞葉12 g,葛根15 g,烏梅10 g,烏梢蛇10 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年5月15日三診,服藥后病情穩(wěn)定,口干、眼干有所好轉(zhuǎn),無關(guān)節(jié)痛,無晨僵,仍雙下肢遠(yuǎn)端乏力,納眠可,大便干,小便調(diào),舌紅,有裂紋,無苔,脈弦。予前方加生地黃15 g,玄參15 g,麥冬12 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。

2021年6月5日四診,口干、眼干明顯好轉(zhuǎn),乏力好轉(zhuǎn),無其他明顯不適。納眠可,大便干,小便可,舌紅苔少,有裂紋,舌下青紫減輕。予前方生地黃改30 g,麥冬改為15 g。14劑,顆粒劑,早晚各一次,水沖服。此后隨診,患者堅(jiān)持抄方服藥,病情穩(wěn)定,癥狀輕微,生活質(zhì)量明顯改善。

按語:患者病程日久,長(zhǎng)期忍受口干、眼干癥狀難以緩解,生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響。超聲評(píng)分為7分,表明腮腺、頜下腺受損嚴(yán)重,常規(guī)治療無效。患者4月7日首次來我門診就診,結(jié)合癥狀及舌脈,中醫(yī)診為氣陰兩虛,予以益氣養(yǎng)陰之法治療,偏重滋養(yǎng)腎陰。二診時(shí),患者眼干、口干等癥狀有所好轉(zhuǎn),然而出現(xiàn)白膩苔,考慮前方熟地黃、女貞子、菟絲子滋膩,助邪礙脾,阻礙到脾胃的運(yùn)化,加之患者本身脾胃不和,反映在舌苔上即白膩苔。陰虛的時(shí)候滋補(bǔ)肝腎,反而助邪,影響病情。針對(duì)這種情況,減滋陰的藥物熟地黃、女貞子、菟絲子等,加用紅藤活血、功勞葉理氣、烏梢蛇活血通絡(luò),即芍藤顆粒加減,如此則滋陰而不滋膩生濕,有助于恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。三診時(shí),諸癥好轉(zhuǎn),舌苔轉(zhuǎn)為無苔,患者中焦脾胃運(yùn)化功能已恢復(fù),于是增加生地黃、玄參、麥冬加重滋陰力度。四診時(shí),諸癥好轉(zhuǎn),效不更方,略加生地黃劑量促進(jìn)患者康復(fù)。

患者陰液枯涸,因此滋陰特別是滋養(yǎng)脾陰貫穿始終,如葛根、山藥、烏梅之品。腺體損傷必有絡(luò)脈郁滯,因此紅藤、赤芍的活血通絡(luò)是治療的關(guān)鍵。中焦脾胃為全身氣機(jī)升降運(yùn)行的樞紐,脾升則肝、腎皆升,胃降則心、肺皆降,升降調(diào)和則有助于五臟六腑功能的正常運(yùn)行,也有助于腺體的生理功能。治療全程應(yīng)重視脾氣脾陰,中焦脾胃功能的恢復(fù),是改善腺體損傷的根本。此外,治療過程中不可孤立看待病情,見津液不足就滋陰,而應(yīng)該和機(jī)體整體相聯(lián)系,比如其有無瘀血、化熱、氣虛、陽虛等,這是中醫(yī)辨證的靈魂。

4 結(jié)語

干燥綜合征作為風(fēng)濕病科疑難病,臨床治療效果很不理想,亟待取得突破。從臨床中發(fā)現(xiàn)紅藤在治療干燥綜合征腺體損傷上的特殊價(jià)值,首倡紅藤應(yīng)用于干燥綜合征腺體損傷,并總結(jié)出經(jīng)典方“芍藤顆?！?。本文結(jié)合干燥綜合征腺體損傷,聯(lián)系紅藤理論與臨床,首次對(duì)紅藤這一應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行深入探討,也是首次公開我科室治療干燥綜合征的院內(nèi)制劑“芍藤顆?！薄Ｈ欢?目前紅藤的作用成分尚不明確,也未進(jìn)行紅藤單藥及單體治療干燥綜合征的動(dòng)物及臨床研究,這是下一步學(xué)者需要探索的方向。