賀煜竣 ，苗芙蕊 ，范郁山 ，張芳之 ，張鵬翼 ，何就杰 ，賀彩 ，羊璞 ，王淼東

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是以尿液存儲(chǔ)及膀胱排空障礙為臨床特征的中老年男性常見病[1]。BPH發(fā)病率較高，50歲以上男性人群發(fā)病率近40%，70歲以上高達(dá)70%～80%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上，BPH治療藥物效果不理想，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大且術(shù)后并發(fā)癥較多，患者依從性差[3]。近年來有Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療BPH療效顯著，其療效不亞于α受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑等，且不良反應(yīng)少[4-6]。目前針灸治療BPH尚無處方共識(shí)，缺少對(duì)核心穴組及經(jīng)絡(luò)、用穴等多方位分析，難以為臨床提供確切的選穴依據(jù)和理論支持。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究針灸治療BPH的選穴規(guī)律，以期為今后的臨床實(shí)踐和研究方向提供參考和循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知識(shí)資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（萬方數(shù)據(jù)）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library收錄的針灸治療BPH的臨床觀察文獻(xiàn)，檢索時(shí)間范圍為建庫至2023年2月10日。語種為中文或英文，不限定是否使用盲法。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式。中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：(＂前列腺肥大＂ OR ＂良性前列腺增生癥＂ OR＂良性前列腺增生＂ OR ＂前列腺增生癥＂ OR ＂前列腺增大＂OR ＂前列腺增生＂ OR ＂前列腺良性肥大＂ OR ＂大體積前列腺＂ OR ＂前列腺肥大癥＂ OR ＂良性前列腺肥大＂ OR＂前列腺良性增生＂ OR ＂前列腺良性增生癥＂) AND (＂針灸＂ OR ＂電針＂ OR ＂針刺＂ OR ＂針＂ OR ＂艾灸＂ OR ＂灸＂OR ＂刺絡(luò)＂ OR ＂刺血＂ OR ＂埋線＂ OR ＂穴位注射＂)。并啟用同義詞擴(kuò)展。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞包括hypertrophy、hyperplasia of prostate、benign prostatic hyperplasia、acupuncture、 moxibustion、 pricking blood、 point injection。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為BPH確診患者，符合《良性前列腺增生癥中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南（2022 版）》[7]、《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南（試行版）》[8]及其歷史版本診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療手段以針對(duì)經(jīng)絡(luò)或腧穴刺激為主，單用或合用其他中醫(yī)類手法；③有完整的腧穴組方；④采用公認(rèn)規(guī)范的療效評(píng)價(jià)或結(jié)局指標(biāo)，且結(jié)果顯示針灸療法具有顯著療效；⑤原始研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、個(gè)案、專家經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；②針對(duì)單一經(jīng)驗(yàn)穴研究的文獻(xiàn)或無具體腧穴組方的文獻(xiàn)；③耳針、腕踝針等非體針；④單臂研究中樣本量不足10例，雙臂及多臂研究中針灸組樣本量不足10例的文獻(xiàn)[9]；⑤重復(fù)文獻(xiàn)（包括中文文獻(xiàn)的英文版）只取發(fā)表年份最近者[10]。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9.2，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究成員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩和復(fù)篩，核對(duì)篩選結(jié)果。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[11-12]。提取處方中的腧穴，若文獻(xiàn)涉及多證型辨證取穴只錄入主穴，單一證型錄入主穴+配穴[13-14]。將提取的處方錄入Excel2019，建立針灸治療BPH的處方數(shù)據(jù)庫。

參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[15]、《經(jīng)外奇穴名稱與定位》[16]對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范，并補(bǔ)充完善腧穴的歸經(jīng)、部位和特定穴歸屬。

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用Excel2019對(duì)腧穴的使用頻次、歸經(jīng)、部位、特定穴進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

采用SPSS Modeler 18.0 對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。通過多次試驗(yàn)設(shè)置最佳最低支持度和最低置信度，最大前項(xiàng)設(shè)為2，并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

采用SPSS Statistics 26.0對(duì)高頻腧穴進(jìn)行探索性因子分析，對(duì)處方數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)。若KMO＞0.5且P＜0.05則對(duì)其進(jìn)行因子分析，選取最大方差旋轉(zhuǎn)，提取公因子成分；若KMO＜0.5或P＞0.05則不適合進(jìn)行因子分析。

采用SPSS Statistics 26.0 對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，并繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出5 498篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入303篇文獻(xiàn)，提取303首腧穴處方。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療BPH文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)中有203篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要來自未具體描述隨機(jī)方法，未提及分配隱藏、盲法的實(shí)施。

2.3 腧穴使用頻次

共使用103個(gè)腧穴，總頻次為1 424。頻次前5位腧穴分別為關(guān)元（188 次，13.20%）、中極（157 次，11.03%）、三陰交（130 次，9.13%）、腎俞（96 次，6.74%）、氣海（79次，5.55 %），見表1。

表1 303首針灸治療BPH處方常用腧穴（頻次≥15）

2.4 腧穴歸經(jīng)

任脈腧穴使用頻次最高（530次，37.22%），其次為足太陽膀胱經(jīng)（391次，27.46%）。腧穴數(shù)以足太陽膀胱經(jīng)最多（25 個(gè)，24.27%），其次為督脈（16 個(gè)，15.53%）。見表2。

表2 303首針灸治療BPH處方腧穴歸經(jīng)

2.5 腧穴部位分布

腹部腧穴使用頻次最高（657次，46.20%），其次為腰骶部（393 次，27.64%）、下肢部（312 次，21.94%）。腧穴數(shù)以腹部最多（27個(gè)，26.47%），其次為下肢部（25 個(gè)，24.51%）、腰骶部（23 個(gè)，22.55%）。見表3。

表3 303首針灸治療BPH處方腧穴部位分布

2.6 特定穴歸屬

103個(gè)腧穴中有62個(gè)屬于特定穴，使用總頻次為1 370。交會(huì)穴使用頻次最高（531次，38.76%），其次為募穴（366次，26.72%）。腧穴數(shù)以五輸穴最多（20個(gè)，24.69%），其次為交會(huì)穴（18 個(gè)，22.22%）。見表4。

表4 303首針灸治療BPH處方特定穴

2.7 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置最低支持度為10%、最低置信度為80%，得出21組腧穴組合。按支持度高低排序，前5位腧穴組合為：關(guān)元→三陰交-中極，關(guān)元→氣海，關(guān)元→水道，中極→水道-關(guān)元，關(guān)元→水道-中極，見表5。其復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖顯示，核心穴組為“關(guān)元-中極-三陰交”，見圖2。

表5 303首針灸治療BPH處方腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10%，置信度≥80%）

圖2 303首針灸治療BPH處方核心腧穴網(wǎng)絡(luò)（支持度≥10%，置信度≥80%）

2.8 探索性因子分析

將頻次≥15腧穴設(shè)為高頻腧穴，進(jìn)行探索性因子分析。KMO檢驗(yàn)及Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO=0.633，P＜0.000 1，提示適合進(jìn)行因子分析。對(duì)主成分進(jìn)行分析，通過碎石圖提取出特征值＞1的8個(gè)公因子（見圖3）。運(yùn)用具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷，選擇載荷系數(shù)絕對(duì)值＞0.5的腧穴進(jìn)入公因子提取，結(jié)果見表6，同時(shí)得出旋轉(zhuǎn)后的空間載荷圖（見圖4）。

表6 303首針灸治療BPH處方高頻腧穴公因子（|載荷系數(shù)|＞0.5）

圖3 303首針灸治療BPH處方高頻腧穴公因子提取碎石圖

圖4 303首針灸治療BPH處方高頻腧穴旋轉(zhuǎn)后空間載荷圖（|載荷系數(shù)|＞0.5）

2.9 高頻腧穴聚類分析

對(duì)頻次≥15的高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見圖5。當(dāng)標(biāo)度約為21.25時(shí)，針灸治療BPH的高頻腧穴可以分為7類：①上髎、下髎、中髎、次髎；②會(huì)陽；③曲骨、橫骨；④神闕；⑤腎俞、膀胱俞、秩邊；⑥太溪、太沖、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉、中極、水道、歸來；⑦足三里。

圖5 303首針灸治療BPH處方高頻腧穴（頻次≥15）聚類樹狀圖

3 討論

BPH屬中醫(yī)學(xué)“精癃”“癃閉”范疇[17]?！端貑枴ば魑鍤馄费裕骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺?！笨梢姲螂讱鈾C(jī)在本病的發(fā)病中占有重要地位。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，腎氣虛衰為其發(fā)病之本，基本病機(jī)為三焦失司，膀胱氣化不利，病變部位在精室，且與肝、脾、肺相關(guān)。治療以溫腎納氣為主，同時(shí)辨證佐以健脾、疏肝等，以恢復(fù)膀胱氣化功能。

從腧穴頻次來看，最常使用的腧穴是關(guān)元、中極、三陰交、腎俞和氣海。關(guān)元為足三陰經(jīng)、任脈之交會(huì)穴，《針灸大成·婦人門》有“一切冷憊：灸關(guān)元”，關(guān)元具有培元固本、補(bǔ)益下焦之功[18]。中極為膀胱之募，也是足三陰經(jīng)和任脈之所會(huì)?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》言：“中極下元虛寒病，一切痼冷總皆宜?！敝袠O可補(bǔ)腎氣、利膀胱，適用于各種小便疾患[19]。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，可健脾、養(yǎng)肝、滋腎，適用于多種小便疾患[20]。腎俞為腎之背俞穴，《針灸大成·陰疝小便門》有“腎臟虛冷……可選腎俞”，可見腎俞具有補(bǔ)腎納氣、益腎壯火等功效，是治療小便疾患的要穴[21]。氣海為先天元?dú)鈪R聚之所，《醫(yī)學(xué)入門》有“氣?！饕磺袣饧玻幾C痼冷”，具有益氣助陽功效[22]。由此可見，針灸治療BPH的常用腧穴多具備溫腎納氣的功效，溫腎納氣為治療的核心。

從腧穴歸經(jīng)來看，針灸治療BPH多取任脈和足太陽膀胱經(jīng)。任脈為陰脈之海，統(tǒng)領(lǐng)諸陰經(jīng)脈氣，且任脈與腎經(jīng)并行于腹部，腎與膀胱相表里。本研究結(jié)果顯示，任脈多選取關(guān)元、中極、氣海等具有溫腎補(bǔ)氣作用的腧穴。BPH小便異常與膀胱氣機(jī)直接相關(guān)，選取膀胱經(jīng)旨在調(diào)節(jié)膀胱貯存和排泄尿液的功能。

從腧穴分布來看，針灸治療BPH多選取腹部腧穴，其次為腰骶部。腰骶部和腹部均為前列腺的體表投影區(qū)?！半蜓ㄋ?，主治所在”，腰骶部和腹部的腧穴可起到近治作用。同時(shí)腹為諸陰經(jīng)之會(huì)，故體內(nèi)水濕易聚集于此，選取腹部諸穴有助于利水滲濕[23]?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，選取下肢部的腧穴可發(fā)揮腧穴的遠(yuǎn)治作用，體現(xiàn)出標(biāo)本根結(jié)理論在臨床上的應(yīng)用[24]。

從特定穴歸屬來看，針灸治療BPH多選取交會(huì)穴，其次為募穴，交會(huì)穴可治療本經(jīng)及所交經(jīng)脈之病癥，BPH病機(jī)涉及多個(gè)臟腑，選取交會(huì)穴可以“一穴治多經(jīng)”。本研究結(jié)果顯示，交會(huì)穴中以關(guān)元、中極、三陰交為主。關(guān)元、中極均為任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)，三陰交是足三陰經(jīng)之交會(huì)，刺之有利于脾主運(yùn)化水濕、腎主水、肝主疏泄的功能。募穴為臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴，同樣以中極和關(guān)元為主，中極為膀胱募，可直接調(diào)節(jié)膀胱的氣機(jī)。關(guān)元為小腸募，刺之有利于發(fā)揮小腸主液、泌別清濁的功能，以調(diào)節(jié)水液代謝。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，“關(guān)元-三陰交-中極”“關(guān)元-氣海”“關(guān)元-水道”等組合的支持度較高，臨床研究發(fā)現(xiàn)這些穴組能有效改善BPH患者的生活質(zhì)量、前列腺體積、尿動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)[25-26]。其中“關(guān)元-三陰交-中極”為“尿三針”，是嶺南針灸名家靳瑞教授創(chuàng)立的靳三針療法中用于治療小便異常類疾病的穴組[27]。實(shí)驗(yàn)研究表明，針灸上述腧穴治療BPH的可能機(jī)制在于降低血清Ⅱ型5α還原酶、雙氫睪酮、促進(jìn)前列腺細(xì)胞凋亡等途徑抑制前列腺增生[28-29]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖更直觀地顯示出“關(guān)元-中極-三陰交”可作為針灸治療BPH的核心腧穴。

因子分析得到8個(gè)公因子。F1為次髎、中髎、上髎、下髎，此為八髎穴，為膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)針灸近治原則，其可調(diào)理膀胱氣機(jī)以利小便[30]。F2為關(guān)元、氣海、陰陵泉，旨在溫腎納氣、健脾利濕。F3為腎俞、膀胱俞，選取腎與膀胱之背俞穴，調(diào)理腎與膀胱以調(diào)節(jié)小便。F4為曲骨、橫骨，選取腹部任脈與腎經(jīng)腧穴，是本病在腹部的局部取穴。F5為太溪、太沖，補(bǔ)腎結(jié)合疏肝，以通調(diào)水道。F6為水道、歸來，是本病在腹部的局部取穴。F7為陰陵泉、百會(huì)，取益氣升陽之意。F8為足三里，可健脾益氣，補(bǔ)后天以資先天。

聚類分析得出7個(gè)有效聚類。聚類1為八髎穴，與F1一致；聚類2為會(huì)陽，以散發(fā)水濕、補(bǔ)陽益氣，適用于腎陽虛衰者；聚類3曲骨、橫骨與F4一致；聚類4神闕培元固本，適用于腎氣虛者；聚類5腎俞、膀胱俞、秩邊，為腰骶部腧穴，以發(fā)揮近治作用；聚類6選取太溪、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉，肝、脾、腎同調(diào)，并配合中極、水道利尿，歸來行氣，標(biāo)本同治；聚類7足三里與F8一致。

本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析結(jié)果存在一定差異，主要體現(xiàn)在關(guān)聯(lián)規(guī)則中八髎穴之間的關(guān)聯(lián)性較低，其原因可能在于，關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是按照腧穴同時(shí)出現(xiàn)的概率進(jìn)行排序，聚類分析則將同時(shí)出現(xiàn)的腧穴歸為一類。八髎穴之間的關(guān)聯(lián)性較其他高頻腧穴頻次低，因而支持度和置信度較低，按照設(shè)置條件未能得出其相關(guān)性。且聚類分析需結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行截距劃分，故可能得出與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析不同的結(jié)果。

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療BPH的常用腧穴處方，揭示針灸治療BPH遵循溫腎納氣的治療原則，并得到核心腧穴，可為臨床治療BPH提供參考，并為合理用穴提供依據(jù)。