胡貴,連志鵬,朱文濤

作者單位: 351100 福建省莆田市,莆田九十五醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2022年3—12月于莆田九十五醫(yī)院行髖關節(jié)置換術的90例老年患者的臨床資料,根據(jù)瑞馬唑侖使用劑量的不用分為低劑量組(2 μg·kg-1·min-1)、中劑量組(3 μg·kg-1·min-1)和高劑量組(4 μg·kg-1·min-1),各30例。低劑量組男16例,女14例;年齡62～81(72.13±2.44)歲;體質指數(shù)(BMI)18～31(25.26±2.13)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級:1級11例,2級12例,3級7例;平均手術時間(85.23±2.39)min。中劑量組男14例,女16例;年齡61～80(72.15±2.42)歲;BMI 19～32(25.29±2.11)kg/m2;ASA評級:1級12例,2級10例,3級8例;平均手術時間(85.27±2.46)min。高劑量組男15例,女15例;年齡60～82(72.14±2.46)歲;BMI 18～30(25.28±2.15)kg/m2;ASA評級:1級13例,2級10例,3級7例;平均手術時間(85.28±2.43)min。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核準。

1.3 麻醉方法 所有患者開放外周靜脈后輸注乳酸鈉林格注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 ml/kg,局麻后穿刺左側橈動脈監(jiān)控平均動脈壓(MAP)改變,穿刺L3～4,蛛網(wǎng)膜下腔采取0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥股份有限公司生產(chǎn))10 mg(羅哌卡因1 ml+腦脊液1 ml)麻醉;硬膜外腔向上放置硬膜外導管,調整體位,使平面固定在T8位置,予注射用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))注射:低劑量組瑞馬唑侖為2 μg·kg-1·min-1,中劑量組瑞馬唑侖為3 μg·kg-1·min-1,高劑量組瑞馬唑侖為4 μg·kg-1·min-1。

1.4 觀察指標與方法 比較3組患者鎮(zhèn)靜效果(鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間),麻醉前、鎮(zhèn)靜30、60 min的腦電雙頻指數(shù)(BIS)、鎮(zhèn)靜相關評分[改良警覺/鎮(zhèn)靜觀察(MOAA/S)評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和Richmond躁動—鎮(zhèn)靜評分法(RASS)評分],麻醉前與鎮(zhèn)靜后血流動力學指標(舒張壓、收縮壓、心率)、呼吸狀態(tài)[血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)]變化,以及不良反應(惡心嘔吐、低血壓、低氧血癥等)發(fā)生情況。BIS總分100分,85～100分為正常狀態(tài);65～<85分為鎮(zhèn)靜狀態(tài);40～<65分為麻醉狀態(tài);<40分可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。MOAA/S評分標準:5分:完全清醒,對正常呼名的反應正常;4分,對正常呼名的反應遲鈍;3分:僅對大聲或反復呼名有反應;2分:僅對輕微推動或輕微晃動身體有反應;1分:僅對疼痛刺激(擠壓斜方肌)有反應;0分:對疼痛刺激(擠壓斜方肌)無反應。Ramsay鎮(zhèn)靜評分共6級,其中患者焦慮、躁動不安計1分;患者配合,有定向力、安靜計2分;患者對指令有反應計3分;患者嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷計4分;患者嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍計5分;患者嗜睡,無任何反應計6分。RASS評分:共10項評定項目,總分為10分,分數(shù)越高提示患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)越差。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)靜效果比較 低劑量組鎮(zhèn)靜起效時間長于中、高劑量組,蘇醒時間短于中、高劑量組(P均<0.01);中、高劑量組鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 BIS與鎮(zhèn)靜相關評分比較 麻醉前,3組患者BIS、MOAA/S評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及RASS評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜30、60 min后,低劑量組BIS、MOAA/S評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于中、高劑量組,RASS評分低于中、高劑量組(P<0.05或P<0.01),中、高劑量組各項評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組各時點BIS與相關評分比較

2.3 血流動力學指標比較 麻醉前,3組患者舒張壓、收縮壓及心率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜后,3組的舒張壓、收縮壓及心率均升高或加快,但低劑量組舒張壓、收縮壓及心率波動程度較中、高劑量組小(P均<0.01);中、高劑量組組間血流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組麻醉前后血流動力學指標比較

2.4 呼吸狀態(tài)比較 麻醉前,3組SpO2和PetCO2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);鎮(zhèn)靜后,低劑量組SpO2與PetCO2高于中、高劑量組(P均<0.01),中、高劑量組組間SpO2與PetCO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 3組麻醉前后呼吸狀態(tài)比較

2.5 不良反應比較 低劑量組不良反應總發(fā)生率低于高劑量組(P<0.01);低劑量組與中劑量組、中劑量組與高劑量組不良反應總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表5 3組不良反應比較 [例(%)]

3 討 論

瑞馬唑侖在臨床中具有較高的鎮(zhèn)靜效果,能減輕胃腸道反應,且不會對神經(jīng)系統(tǒng)造成不良影響。瑞馬唑侖能夠迅速誘導全身麻醉,并在短時間內使患者進入到麻醉準備狀態(tài),對減輕患者焦慮等情緒應激反應有重要作用[3-6]。但與其他麻醉藥物相同的是高劑量瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜下仍可對呼吸系統(tǒng)造成不良影響,加重呼吸循環(huán)系統(tǒng)負擔。但是,也有研究發(fā)現(xiàn),低劑量的瑞馬唑侖也可能出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不徹底等情況,導致術后出現(xiàn)低氧血癥等并發(fā)癥,對術后康復有不良影響[7]。

本研究結果顯示,鎮(zhèn)靜后,低劑量組BIS、MOAA/S評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于中、高劑量組,RASS評分低于中、高劑量組,中、高劑量組各項指標與評分組件差異無統(tǒng)計學意義。說明低劑量瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜質量更佳。這是由于,瑞馬唑侖能作用于γ-氨基丁酸A型受體,使細胞通道開放、增加氯離子內流,引起神經(jīng)細胞膜超極化從而抑制神經(jīng)元活動,提高鎮(zhèn)靜效果[8]。

本研究中,鎮(zhèn)靜后低劑量組患者血流動力學表現(xiàn)與呼吸狀態(tài)均優(yōu)于中、高劑量組,中、高劑量組組間差異不明顯。雖然目前臨床認為瑞馬唑侖對術中血流動力學的影響較小,但實際治療過程中,瑞馬唑侖大劑量使用下可能加重循環(huán)系統(tǒng)負擔,提高血流動力學波動狀態(tài),而低劑量瑞馬唑侖不僅能有效維持鎮(zhèn)靜效果,同時也降低了大量用藥對呼吸循環(huán)等造成的不良影響,使術中各項指標更為穩(wěn)定,減輕應激反應[9-10]。

本研究中,低劑量組鎮(zhèn)靜起效時間長于中、高劑量組,蘇醒時間短于中、高劑量組。相關研究數(shù)據(jù)表明,瑞馬唑侖雖能在一定程度上縮短用藥后蘇醒時間,但由于用藥劑量較少,因此在術中的鎮(zhèn)靜起效時間相對較長。另有研究發(fā)現(xiàn),低劑量瑞馬唑侖能在一定程度上降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,保證持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果。故在手術后其蘇醒時間相對更短。但在術中需要注意的是,低劑量瑞馬唑侖起效時間長,因此術前應根據(jù)患者具體的評估結果選擇合理的鎮(zhèn)靜劑量[11]。

本研究結果顯示,低劑量組不良反應總發(fā)生率低于高劑量組。由此可見,低劑量瑞馬唑侖使用安全性相對更高。這可能是由于低劑量瑞馬唑侖能減少麻醉用量,避免了對呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等可能造成的不良影響,因此麻醉后不良反應更低。此外,瑞馬唑侖能通過全身脂酶代謝,減輕腎臟負擔,對惡心、嘔吐等預防效果更明顯[12-13]。

綜上所述,與中、高劑量相比低劑量瑞馬唑侖用于髖關節(jié)置換術老年患者腰—硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)靜效果更佳,在縮短術后蘇醒時間的同時還可在一定程度上降低術后不良反應,但麻醉起效時間相對較長,臨床應以患者實際情況為根據(jù)選擇。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。