夏美霞 余衛(wèi)衛(wèi) 丁世云 戚方圓 王桂花 謝慶磊

［作者單位］東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科(南京,210009)

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESKD)替代治療方法之一,其簡單、經(jīng)濟(jì)、靈活,具有保護(hù)殘余腎功能和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)勢[1]。腹腔壓力(IPP)增高并發(fā)癥是影響長程PD治療的關(guān)鍵因素之一[2]。PD患者因透析液灌入腹腔導(dǎo)致IPP力增高而引起IPP增高[3]。IPP增高引起的腹壁疝和(或)陰囊積液最為常見,其臨床發(fā)生率為7%～25%[4-6],是PD技術(shù)失敗的重要原因之一。目前雖然采用遞增式透析模式避免腹腔壓力增大[7],對(duì)降低腹壁疝有一定改善效果,但是透析液灌入量主要依靠患者主觀感受,缺乏客觀的腹腔壓力數(shù)據(jù)指導(dǎo)。但目前臨床上尚無檢測成人PD患者IPP的常規(guī)工具,國外測量IPP的主要方法為用雙聯(lián)雙袋PD液袋直接單次測量[8-9],國內(nèi)陸培等[10]設(shè)計(jì)了一種用于PD患兒IPP測量裝置,可實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)和連續(xù)性測量IPP,對(duì)PD患兒臨床透析處方有指導(dǎo)意義。本研究在文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上,進(jìn)一步改良,設(shè)計(jì)了成人腹腔壓力測量裝置,實(shí)現(xiàn)可重復(fù)使用、連續(xù)多次測量患者腹腔壓力,裝置簡單易行,且過程安全。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象選取2022年10月至2023年2月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科行住院PD治療或者門診隨訪患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲且PD置管時(shí)間≥1周的PD患者;(2)病情平穩(wěn);(3)同意行腹腔壓力測量并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有心、肺或肝衰竭患者;(2)合并腹膜炎者;(3)合并肺水腫者。所有患者均采用超聲引導(dǎo)下Seldinger穿刺置管術(shù)置入PD導(dǎo)管(品牌:COVIDIEN,長度41cm),使用乳酸鹽-G 1.5%和(或)乳酸鹽-G 2.5%PD液。本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):2023ZDSYLL104-P01)。

研究方法

腹腔壓力測量裝置設(shè)計(jì) 在連續(xù)監(jiān)測患兒腹腔壓力裝置[10]和傳統(tǒng)Durand法[11]基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)測壓裝置(圖1),裝置由U型壓力計(jì)(測壓范圍0～8 000 PA,刻度尺長度80 cm)、一次性空氣傳感器保護(hù)器(血液透析管路無菌備用物品)、一次性使用連接管、醫(yī)用耐藥三通裝置(貝朗16497C)和雙聯(lián)PD液袋(品牌為百特或者費(fèi)森尤斯,2 000 mL/袋)構(gòu)成,雙聯(lián)PD液袋分為透析液袋(即入液端)和廢液袋(即出液端),實(shí)時(shí)稱重,如果使用費(fèi)森尤斯PD液袋時(shí),需要使用醫(yī)用延長管與醫(yī)用耐藥三通連接。裝置組裝完成后通過醫(yī)用延長管與PD患者自帶的外接短管相連接。轉(zhuǎn)動(dòng)三通裝置,通過連接與關(guān)閉連接患者端、測量端和出液端,可實(shí)現(xiàn)多次不同注入量下的IPP的測量。測量結(jié)束后,通過更換紅色虛線框內(nèi)物品,即可給其他患者繼續(xù)使用,實(shí)現(xiàn)可重復(fù)測量。本裝置已申請(qǐng)實(shí)用新型專利(申請(qǐng)?zhí)?2023203065271)。

圖1 腹腔內(nèi)壓力測量裝置的構(gòu)成示意圖

測量準(zhǔn)確性驗(yàn)證 將腹腔壓力測量裝置測壓端口連接2個(gè)醫(yī)用三通裝置后與經(jīng)過校驗(yàn)的水銀血壓計(jì)壓力顯示端、充氣端及心電監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)血壓測量換能器端連接,保證三者內(nèi)部壓力相通(圖2),通過充氣端調(diào)節(jié)壓力并保持穩(wěn)定,觀察不同壓力下水銀血壓計(jì)壓力顯示數(shù)值(mmHg)、心電監(jiān)護(hù)儀壓力顯示數(shù)值(mmHg)和U型壓力計(jì)讀數(shù)(cmH2O,1 mmHg=1.36 cmH2O),通過三者壓力數(shù)據(jù)差異性來評(píng)估U型壓力計(jì)測壓準(zhǔn)確性。

圖2 腹腔壓力測量裝置準(zhǔn)確性驗(yàn)證連接示意圖

測量實(shí)施過程 實(shí)施步驟:(1)測量由2名PD護(hù)士在PD操作室進(jìn)行,IPP測量前核對(duì)患者體重、身高,計(jì)算體表面積(BSA)。(2)患者準(zhǔn)備:晨起空腹或進(jìn)食2 h后、排空膀胱及腹腔內(nèi)PD液,安靜狀態(tài)下開始測量。(3)連接裝置:將醫(yī)用三通排氣后,三通的一端通過一次性使用連接管與空氣傳感器保護(hù)器及U型壓力計(jì)相連,一端與雙聯(lián)PD液Y形管連接,最后一端連接醫(yī)用延長管,排氣后與PD患者的外接短管相連,整個(gè)裝置妥善固定在自制的固定架上,保證U型壓力計(jì)豎直安置,U型壓力計(jì)兩個(gè)管子內(nèi)水柱液面齊平。(4)灌入不同劑量的PD液,并測量數(shù)值:向腹腔內(nèi)分別灌入500 mL、1 000 mL、1 500 mL、2 000 mL等不同劑量PD液(透析液袋和廢液袋分別實(shí)時(shí)稱重),分別測量患者三個(gè)不同體位的腹腔壓力,臥位時(shí)零點(diǎn)(三通)與腋中線齊平[12];坐位與直立位時(shí)零點(diǎn)(三通)與恥骨聯(lián)合上緣齊平[13]。通過讀取U型壓力計(jì)讀數(shù)并記錄患者平靜呼吸時(shí)呼氣末的IPP(U型壓力計(jì)水柱讀數(shù)高值-低值)。

測量過程中的注意事項(xiàng):IPP測量前,檢查各連接導(dǎo)管的連接處,確保緊密連接,注意無菌操作;應(yīng)在患者處于平靜、呼吸平穩(wěn)狀態(tài)下測量并讀數(shù);患者佩戴口罩;單次測量結(jié)束后需要排盡與U型壓力計(jì)連接的一次性連接管內(nèi)液體,保證U型壓力計(jì)左右側(cè)水柱齊平。

資料收集 收集入選者人口學(xué)及臨床資料,包括性別,年齡,體重,身高,體質(zhì)量指數(shù)(BMI),BSA,PD開始治療時(shí)間,是否合并疝氣,PD處方和透析治療模式等。BSA根據(jù)Stevenson公式[14]:BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529;BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄U型壓力計(jì)讀數(shù)、水銀血壓計(jì)讀數(shù)、心電監(jiān)護(hù)儀測壓模塊壓力數(shù)值;收集不同劑量不同體位患者的腹腔壓力值,測量過程中疼痛、腹脹等癥狀發(fā)生率、IPP測量后壓力相關(guān)并發(fā)癥及感染情況,隨訪PD患者IPP測量后3月的結(jié)局。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 23.0》軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述,非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)形式描述,疼痛發(fā)生率、PD相關(guān)壓力并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用頻次和百分比描述。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)兩種測壓法的一致性,IPP與灌注量的相關(guān)性采用散點(diǎn)圖進(jìn)行描述,采用Spearman相關(guān)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況本研究納入51例患者接受腹腔壓力測量,男性32例、女性19例,年齡(48.8±13.0)歲,BSA(1.72±0.20)m2。測量IPP時(shí)中位透析齡20.0(6.0,33.0)月。所有患者PD進(jìn)出液通暢,47例接受持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD),4例接受自動(dòng)化腹膜透析(APD)?；颊咭话闩R床資料見表1。

表1 腹腔壓力測量患者一般資料

不同測壓方法之間的差異比較心電監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值和水銀血壓計(jì)壓力測量數(shù)值相差無幾,U型管壓力計(jì)轉(zhuǎn)換后壓力數(shù)值與水銀壓力數(shù)值以ICC評(píng)價(jià)兩者一致性,分析顯示,兩種測量方法一致性好,信度高(ICC=0.997,P<0.001)(圖3)。不同壓力測量方法可重復(fù)性較高。

圖3 兩種壓力測量一致性檢驗(yàn)

腹腔壓力測量數(shù)據(jù)51例患者腹腔壓力測量值見表2,同一體位下,腹腔壓力隨著PD液灌入量增加而增加,灌入量每增加500 mL,腹腔壓力平均增加0.8～1.6 cmH2O;同一灌入量下,腹腔壓力值直立位>坐位>臥位(圖4)。三種不同體位下腹腔壓力增加值與PD灌注增加量呈正相關(guān)(圖5)。

表2 不同腹膜透析液灌注量在不同體位下腹腔壓力測量值(cmH2O)

圖4 腹腔壓力與體位和灌入量的變化關(guān)系

圖5 不同體位下、不同腹膜透析灌注增加量下腹腔壓力增加值的散點(diǎn)圖

腹腔壓力測量安全性有1例患者在腹腔壓力開始測量時(shí)出現(xiàn)肩背部一過性輕度疼痛,考慮為測壓延長管內(nèi)空氣進(jìn)入PD外接短管所致,對(duì)測量流程進(jìn)行優(yōu)化后,其余患者測量過程中均無不適反應(yīng),無腹膜炎癥狀與體征。觀察1月后,51例患者均未發(fā)生與測壓相關(guān)的腹膜炎及壓力相關(guān)腹壁疝等。

討 論

IPP是由腹腔內(nèi)臟的靜水壓產(chǎn)生的穩(wěn)態(tài)壓力,可作為描述人體潛在生理狀態(tài)的一個(gè)重要參數(shù),也可能與疾病預(yù)后相關(guān)。Durand法是PD患者常規(guī)測量腹腔壓力的首選,但是測量過程比較繁瑣,且不能實(shí)現(xiàn)多次測量。我們?cè)贒urand法測量原理基礎(chǔ)上利用現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行改進(jìn),實(shí)現(xiàn)了多次測量并可重復(fù)使用的測量裝置。通過ICC評(píng)價(jià)其測量數(shù)值與水銀血壓計(jì)壓力數(shù)值一致性好,信度高,說明本裝置可以用來準(zhǔn)確測量IPP。

IPP存在個(gè)體差異[15],且隨患者體位和活動(dòng)而變化,有研究發(fā)現(xiàn)[13]不管患者身高、體重變化、恥骨聯(lián)合上8.5 cm至道格拉斯窩的距離是恒定的,且以恥骨聯(lián)合作為PD皮膚切口體表定位優(yōu)于以臍作標(biāo)志物者。因此,我們測量坐位和直立位腹腔壓力時(shí)選擇恥骨聯(lián)合上緣作為測量零點(diǎn)。也有研究將劍突和恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)或者髂前上棘作為測量坐位和直立位腹腔壓力的測量零點(diǎn)[16-17],主要是基于腹腔壓力與腹腔容量和腹壁順應(yīng)性有關(guān)考慮以及髂前上棘相較于恥骨聯(lián)合更容易被觸及,可重復(fù)性更好。具體哪個(gè)位置作為測量零點(diǎn)更合適,有待于后續(xù)進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)在相同透析液灌入量,腹腔壓力均值直立位最高,坐位次之,臥位時(shí)最低。Twardowski等[18]證明IPP具有位置依賴性,坐姿明顯高于直立位IPP。兩者研究結(jié)論不一致的原因可能與后者測量零點(diǎn)設(shè)置在臍部及樣本量偏少(僅6例)有關(guān)。

本研究也發(fā)現(xiàn),在相同體位,IPP隨著透析液灌入量增加而增加。Dejardin[19]等研究發(fā)現(xiàn),每注入500 mL的透析液,IPP線性增加(1.3±0.4)cmH2O,每注入1 000 mL的透析液,IPP線性增加2～4 cmH2O。劉思遠(yuǎn)等[20]對(duì)3種不同PD液量水平的IPP 取平均值,發(fā)現(xiàn)每500 mL透析液量增加IPP 1.8 cmH2O,每1 000 mL PD液增加3 cmH2O。本研究中測量的IPP平均增加值為0.8～1.6 cmH2O/500 mL,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。但是本研究也觀察到了體位變動(dòng)引起IPP改變值,體位變動(dòng)引起IPP改變值有待于擴(kuò)大測量樣本進(jìn)一步研究,從而得出客觀的結(jié)論。另外,根據(jù)Durand法測壓經(jīng)驗(yàn)來看,2 000 mL透析液留腹正常值為10～16 cmH2O,超過18 cmH2O會(huì)引起PD患者透析耐受不適,影響透析效率[21]。本研究中患者灌入2 000 mL透析液時(shí)臥位和坐位的IPP基本正常,但是直立位時(shí)IPP均值達(dá)到了20.2 cmH2O。提示患者在透析液灌入留腹過程中盡量避免長時(shí)間直立位,以免因IPP升高影響透析效率和腹臟高壓(IAH)相關(guān)并發(fā)癥。Castellanos等[17]也測量了透析液灌注量2 000 mL時(shí)臥位、坐位及直立位的腹腔壓力,壓力數(shù)值均明顯高于本文中的數(shù)值,該研究同時(shí)也觀察到了腹腔壓力與BMI、BSA及腹圍呈正相關(guān),故該研究中測量的壓力數(shù)值高于我們的和其他研究報(bào)道的數(shù)值,可能與該研究對(duì)象的BMI、BSA和腹圍均顯著高于我們的和其他研究中納入對(duì)象有關(guān),此外,測量零點(diǎn)(坐位和直立位時(shí)參照髂前上棘)也與本研究不同。本研究也觀察到不同體位下,腹腔壓力增加值與透析液灌注增加量呈正相關(guān),與陸培等[10]研究一致。Fischbach等[15]在慢性PD患兒的個(gè)體多次測量中發(fā)現(xiàn),IPP與灌注量的相關(guān)性更強(qiáng)。

應(yīng)用本裝置測量IPP的過程中,患者生命體征平穩(wěn),無不適主訴,測量后也未發(fā)生PD相關(guān)感染,是一種安全的IPP測量方法。本裝置中使用的一次性空氣傳感器保護(hù)器是無菌物品,中間有層隔膜,該隔膜阻具有阻隔液體但不阻擋氣體的特性,在透析過程中被用于連接透析管路靜脈壺測壓端口(無菌端)與透析機(jī)器壓力監(jiān)測口(清潔端),實(shí)現(xiàn)血液透析過程中體外循環(huán)靜脈壓力的監(jiān)測。所以該保護(hù)器應(yīng)用與腹腔壓力測量同樣是安全的。本研究中有1例患者出現(xiàn)肩背部一過性輕度疼痛的情況,考慮為測壓過程中有空氣進(jìn)入腹腔所致,我們對(duì)測量流程進(jìn)行優(yōu)化后,有效避免了空氣進(jìn)入腹腔的情況,后續(xù)患者測量過程中均無不適反應(yīng),也無腹膜炎癥狀與體征。

綜上所述,本研究中的IPP監(jiān)測裝置通過醫(yī)用三通控制實(shí)現(xiàn)不同透析液灌入量下腹腔壓力連續(xù)測量,經(jīng)過校準(zhǔn)的U型壓力計(jì)可實(shí)現(xiàn)讀數(shù)方便、節(jié)省人力資源的優(yōu)勢,一次性空氣傳感器保護(hù)器實(shí)現(xiàn)了測量過程密閉系統(tǒng)開放的感染預(yù)防及與之連接的U型壓力計(jì)可重復(fù)使用。連續(xù)測量IPP對(duì)指導(dǎo)設(shè)定患者的臨床透析處方有一定幫助,預(yù)防PD壓力相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。