張文棟 馬 斌 蘇曉榮 郭文靜 王璦琳 李天剛

Berry綜合征是一種臨床罕見的先天性心臟病，發(fā)病率約0.046%［1］，產(chǎn)前超聲診斷該病的報道較少［2-3］。該病在新生兒期即可出現(xiàn)肺動脈高壓，隨病情進展，肺動脈高壓可進展為不可逆性。產(chǎn)前準確診斷可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，但由于二維超聲顯示血管立體結(jié)構(gòu)方面存在不足，可能導(dǎo)致誤、漏診。時間-空間復(fù)合成像（spatio-temporal image correlation，STIC）能夠直觀立體地顯示大血管空間結(jié)構(gòu)，為Berry綜合征的產(chǎn)前診斷提供重要信息。本研究總結(jié)了8 例Berry 綜合征胎兒的二維超聲心動圖及STIC 圖像特征，以期為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年5 月至2022 年3 月甘肅省婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查診斷為Berry 綜合征胎兒8 例，孕婦年齡25～35 歲，中位數(shù)27.5 歲；檢查孕周21～25 周，中位數(shù)23.5 周；其中單胎7 例，雙胎1 例；8 例孕婦均無妊娠期相關(guān)合并癥。排除標準：超聲或臨床資料不全；合并其他心外結(jié)構(gòu)畸形引產(chǎn)且無病理檢查結(jié)果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫審號：2021-30KYSL），所有孕婦及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，RM6C 經(jīng)腹部探頭，頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，評估胎兒生物學參數(shù)并判斷是否合并結(jié)構(gòu)異常。然后選取胎兒二維超聲心動圖模式，自腹部橫切面開始，依次掃查四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管-氣管切面、主動脈弓長軸切面，并結(jié)合CDFI 進行檢查；于心尖四腔心切面、心室流出道切面等多個切面觀察胎兒室間隔完整性；同時聯(lián)合心室流出道切面、三血管切面和三血管-氣管切面判斷胎兒主動脈與主肺動脈間隔是否存在缺損及其分型，觀察左、右肺動脈分支有無異常。于主動脈弓長軸切面觀察主動脈弓離斷（interrupted aortic arch，IAA）位置并進行分型。以主動脈弓長軸切面的二維圖像為基礎(chǔ)，調(diào)節(jié)取樣框，獲取該切面容積數(shù)據(jù)，每例胎兒采集3～5次，采集時間約8～12 s，存儲容積數(shù)據(jù)并進行后續(xù)分析。根據(jù)獲得的主動脈弓部STIC 數(shù)據(jù)，經(jīng)三維重建顯示主動脈弓立體形態(tài)，調(diào)整X、Y、Z 軸使其顯示至最佳，結(jié)合二維圖像及彩色血流判斷主動脈弓部病變。采集過程于胎兒安靜狀態(tài)下進行。上述操作及后續(xù)STIC數(shù)據(jù)分析均由兩名具有高級職稱并擁有豐富胎兒心臟檢查經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

2.分型標準：主-肺動脈間隔缺損（aortopulmonary septal defect，APSD）依據(jù)Berry 等［1］分型標準分為近端型（Ⅰ型）、遠端型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型），其對應(yīng)的缺損部位分別位于緊鄰半月瓣上方、升主動脈與肺動脈分叉之間、主動脈與主肺動脈間隔完全缺如。IAA根據(jù)Celoria-Patton 分型法［4］分為A 型、B 型及C 型，對應(yīng)的離斷位置分別位于左鎖骨下動脈遠端、左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間、無名動脈與左頸總動脈之間。

結(jié)果

8 例Berry 綜合征病例基線資料、超聲心動圖表現(xiàn)、合并畸形及臨床結(jié)局見表1；超聲圖像見圖1，2。

圖1 孤立性Berry綜合征胎兒（病例3，APSD Ⅰ型，IAA A型）超聲心動圖表現(xiàn)

圖2 Berry綜合征合并永存左上腔靜脈胎兒（病例7，APSD Ⅱ型，IAA B型）超聲心動圖表現(xiàn)

表1 8例Berry綜合征病例基線資料、超聲心動圖表現(xiàn)、合并畸形及臨床結(jié)局

二維超聲心動圖檢查顯示，8 例胎兒于心室流出道切面聯(lián)合三血管切面或三血管-氣管切面均發(fā)現(xiàn)APSD，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例；主動脈弓長軸切面均顯示存在IAA，其中A 型6 例，B 型2 例；三血管切面均見右肺動脈起源于升主動脈，左肺動脈起源于主肺動脈。8例胎兒均未合并室間隔缺損，其中3例為孤立性Berry綜合征，5例合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，分別為合并永存左上腔靜脈（left superior vena cava，LSVC）2 例、右位主動脈弓并迷走左鎖骨下動脈2例、右室雙出口1例。所有胎兒均獲得滿意的STIC 圖像，對異常起源的右肺動脈及主動脈弓病變顯示均良好。

本研究8 例病例中，6 例孕婦選擇終止妊娠；1 例出生不久后即死亡；1 例出生后行手術(shù)治療，出生后心臟CT檢查結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果一致，患兒存活至今。8例病例中，1例患兒存在部分染色體（7q35處）片段重復(fù)，其余7例未行染色體檢查。

討論

胎兒Berry 綜合征是一種罕見的復(fù)雜先天性心臟病，室間隔完整的同時常合并APSD、右肺動脈起源于升主動脈、IAA 或主動脈弓縮窄（coarctation of aorta，COA）。這類組合畸形的發(fā)生與胚胎時期動脈干間隔的發(fā)育異常有關(guān)，如動脈干嵴和心球嵴相對愈合失敗則導(dǎo)致APSD；第6對主動脈弓與肺動脈分叉部連接失敗可導(dǎo)致右肺動脈與升主動脈相連，而左肺動脈仍為正常起源；上述一系列病理改變可引起主動脈遠端即主動脈弓部血流量減少形成“竊血”現(xiàn)象，導(dǎo)致COA 或IAA 發(fā)生［1］。既往研究［5］報道Berry綜合征的發(fā)生可能與染色體異常相關(guān)，包括13-三體綜合征、9p24.2 微缺失、11q14.2 微缺失。本研究僅1 例胎兒進行染色體相關(guān)檢查，結(jié)果顯示7q35 處存在重復(fù)片段，其余病例均未行染色體相關(guān)檢查?？梢娫谂R床工作中，對于懷疑Berry 綜合征胎兒應(yīng)建議進一步行遺傳學檢查以排除相關(guān)異常。

李靜雅等［5］研究報道Berry 綜合征的主動脈弓部病變常表現(xiàn)為IAA A 型，而IAA B 型及COA 較少見。本研究8 例胎兒均出現(xiàn)IAA，其中A 型6 例，B 型2 例，與上述報道基本一致。本研究病例均未見COA，分析原因可能為：①樣本量??；②嚴重的COA 在二維圖像上與IAA表現(xiàn)容易混淆，鑒別困難；③胎兒主動脈弓尚處于發(fā)育狀態(tài)，存在COA 進一步發(fā)展為IAA 的可能。本研究8例胎兒中APSDⅠ型3例，Ⅱ型5例，未見Ⅲ型病例，可能是由于納入樣本量小所致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)1 例IAA B 型和1 例IAA A 型合并永存左上腔靜脈，2 例IAA A 型合并右位主動脈弓并迷走左鎖骨下動脈。既往研究［5-6］也報道Berry綜合征常合并左冠狀動脈異常起源于肺動脈、主動脈瓣和肺動脈瓣狹窄等畸形。由此可見，臨床工作中考慮Berry綜合征時應(yīng)仔細觀察是否合并其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

Berry綜合征在四腔心切面的圖像常顯示為正常，故僅靠常規(guī)四腔心切面和心室流出道切面的圖像易漏診。兩大血管間隔回聲出現(xiàn)連續(xù)性中斷是診斷APSD 最關(guān)鍵的超聲征象［7］，不同類型的APSD 缺損部位及大小不同，其中三血管切面、三血管-氣管切面是其最重要的觀察切面。本研究8 例Berry 綜合征胎兒在上述切面均成功顯示APSD，且三血管切面還能對IAA 或COA 進行判斷。對于產(chǎn)前超聲檢查懷疑Berry綜合征胎兒，應(yīng)聯(lián)合心室流出道切面、三血管切面、三血管-氣管切面進行多切面連續(xù)追蹤掃查，避免APSD漏診及分型錯誤。分析二維超聲心動圖診斷上述病變易漏診的原因可能為：①掃查過程中聲束平行于主肺動脈間隔，易造成回聲假性失落；②異常起源的右肺動脈騎跨于APSD 上時，存在右肺動脈與主肺動脈仍連續(xù)的假象；③重度COA 時由于其冠狀面獲取困難，易與IAA 混淆［8］。而STIC 技術(shù)通過獲取心臟及大血管的容積數(shù)據(jù)并進行重建，可直觀顯示大血管三維立體圖像［9］。本研究8 例Berry 綜合征胎兒確診時均為中孕期，此時羊水量多且胎兒四肢遮擋較少，均獲得了滿意的STIC 圖像，能夠清晰顯示主動脈、主肺動脈及肺動脈分支，更加直觀立體地觀察主動脈弓部病變和異常起源的右肺動脈。由此可見，二維超聲心動圖聯(lián)合STIC 技術(shù)能夠提高對大血管立體空間結(jié)構(gòu)的顯示，從而提高該類畸形的產(chǎn)前診斷準確率。

通過對本研究病例進行分析發(fā)現(xiàn)，APSD或IAA是產(chǎn)前超聲檢查中最先被觀察到的異常改變。因此在掃查胎兒心臟時，若發(fā)現(xiàn)胎兒APSD 且室間隔完整并合并COA 或IAA 時，應(yīng)考慮本病可能。同樣，在檢查過程中若發(fā)現(xiàn)COA 或IAA 時，應(yīng)仔細觀察主-肺動脈間是否存在回聲中斷，并結(jié)合其他輔助切面和STIC 技術(shù)多角度觀察右肺動脈的起源及血供來源，這對Berry綜合征的診斷及鑒別診斷具有重要意義。既往研究［10］報道了未明確右肺動脈開口位置而漏診的相關(guān)病例，故臨床工作中需進行多切面動態(tài)連續(xù)掃查，結(jié)合STIC 技術(shù)進一步觀察大血管空間位置關(guān)系，重點觀察右肺動脈的起源及走行，以減少Berry綜合征的漏診及誤診。

本研究的局限性：①樣本量較小，納入胎兒的主動脈弓病變均為IAA，未見COA；②STIC 圖像獲取受多種因素影響，隨著孕周增大，圖像獲取可能存在困難；③僅有1例胎兒進行遺傳學相關(guān)檢查，未能收集到足夠的遺傳學相關(guān)證據(jù)；④盡管產(chǎn)前超聲檢查是胎兒先天性心臟病檢出的重要方法，但病理結(jié)果仍然是診斷的“金標準”，本研究納入病例除1 例出生后行手術(shù)治療外，其余病例均未能收集到對應(yīng)的病理結(jié)果，今后應(yīng)注重該類病例的隨訪及管理。

綜上所述，Berry綜合征胎兒的產(chǎn)前二維超聲心動圖和STIC 圖像均有一定特征，可準確診斷并進行分型，對后續(xù)繼續(xù)妊娠的選擇和臨床干預(yù)治療至關(guān)重要，具有重要的臨床價值。