高 雪 肖為為 何 垚 姬莉芹 于紹梅

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）可引起全身各系統(tǒng)損害，但病程較長(zhǎng)，起病隱匿［1］。我國(guó)CKD 患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為影響人類健康的重要公共問題之一［2］。CKD 可不同程度地?fù)p害心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，是導(dǎo)致心血管疾病的高危因素［3］，而在CKD 相關(guān)的主要不良結(jié)局中，心血管疾病可能導(dǎo)致CKD 進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎病［4］，這也是該類人群的主要死亡原因［5］。因此，識(shí)別CKD 患者早期心功能改變，對(duì)制定個(gè)性化的預(yù)防及治療方案至關(guān)重要。研究［6］表明左房功能受損對(duì)心力衰竭具有一定的診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值，但目前評(píng)估CKD 患者左房功能的研究較少。左房僵硬度指數(shù)（left atrial stiffness index，LASI）綜合考慮了左房灌注壓和應(yīng)變，較傳統(tǒng)的左房功能評(píng)估指標(biāo)更為可靠、敏感［7］。本研究旨在探討LASI 評(píng)價(jià)不同程度CKD 患者左房功能的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床及早發(fā)現(xiàn)患者心臟亞臨床損害提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2021 年12 月至2022 年12 月于我院就診的CKD 患者104 例，男58 例，女46 例，年齡23～84 歲，平均（51.23±16.2）歲。參考2012 年《慢性腎臟疾病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》［8］，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行分組：CKD1 組（eGFR≥30 ml/min）52 例，包括G1 期18 例，G2 期15 例，G3 期19 例；CKD2 組（eGFR＜30 ml/min）52 例，包括G4 期14 例，G5 期38 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識(shí)清晰，交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭、心肌病、心肌梗死、冠心病等嚴(yán)重心血管疾??；②慢性腎臟病伴嚴(yán)重肝臟疾病或其他惡性腫瘤；③結(jié)構(gòu)性心臟病（瓣膜病、先天性心臟病等）；④不能配合完成超聲心動(dòng)圖檢查或圖像質(zhì)量差者。另選同期體檢健康成人52 例作為對(duì)照組，男20 例，女32 例，年齡22～75 歲，中位數(shù)54.5（45.8，60.8）歲，均行常規(guī)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等排除基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：［2021］倫理審批科318 號(hào)），為回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲心動(dòng)圖檢查：使用Philips EPIQ 7C、EPIQ CVx 彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz；配備QLAB 13.0 分析軟件。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，充分暴露左側(cè)前胸部。首先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)2018 年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的《成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指南》［9］規(guī)范化檢查，留取心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面清晰動(dòng)態(tài)圖像，數(shù)據(jù)采集于連續(xù)5個(gè)穩(wěn)定心動(dòng)周期圖像的平均值。獲得的主要參數(shù)包括：左房前后徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥诜逯盗魉伲‥、A）、二尖瓣環(huán)間隔及側(cè)壁舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度平均值（e’），并計(jì)算E/A、E/e’。然后進(jìn)行二維斑點(diǎn)追蹤（twodimensional speckle tracking imaging，2D-STI）檢查，于心尖四腔心切面充分放大圖像采集左房切面，使用在機(jī)QLAB 13.0分析軟件自動(dòng)追蹤心肌運(yùn)動(dòng)情況并生成感興趣區(qū)，獲得左房各時(shí)相應(yīng)變參數(shù)，包括：左房?jī)?chǔ)存期縱向應(yīng)變（LASr）、左房通道期縱向應(yīng)變（LAScd）及左房收縮期縱向應(yīng)變（LASct），并計(jì)算E/e’與LASr 的比值即為L(zhǎng)ASI。以上操作均由具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

2.一般資料收集：包括受檢者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、心肌損傷標(biāo)志物［肌鈣蛋白T（cTnT）、肌紅蛋白（Myo）、N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］及腎功能指標(biāo)［血肌酐（Scr）、尿素（Urea）、胱抑素C（Cys-C）、eGFR］。

3.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)抽取每組研究對(duì)象各10 例，先由2 名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師分別行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查及2D-STI 分析，間隔1 周后由同一超聲醫(yī)師再次對(duì)所選對(duì)象進(jìn)行檢查，分析LASr、LASI在觀察者間及觀察者內(nèi)的重復(fù)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)及Tamhane’sT2 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，多組比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，兩兩比較采用K 個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)分析法分析LASI 與心肌損傷標(biāo)志物及腎功能指標(biāo)的相關(guān)性；多重線性回歸分析LASI的獨(dú)立影響因素。重復(fù)性檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficients，ICC）進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

各組高血壓患病率、cTnT、Myo、NT-proBNP、Urea、Scr、Cys-C、eGFR 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CKD1組、CKD2組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；CKD2 組CK 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CKD1組高血壓患病率、cTnT、Myo、NT-proBNP、Urea、Scr、Cys-C、eGFR與CKD2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)和2D-STI參數(shù)比較

各組LAD、LVEF、A、e、E/e’、LASr、LAScd、LASct、LASI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CKD1組LVEF 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CKD2 組LAD、LVEF、A、e、E/e’、LASr、LAScd、LASct、LASI與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；LAD、A、e、E/e’、LASr、LAScd、LASI 與CKD1 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)和2D-STI參數(shù)比較［M（Q1，Q3）］

三、LASI 與心肌損傷標(biāo)志物及腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，LASI與cTnT、Myo、NT-proBNP、Urea、Scr、Cys-C 均呈正相關(guān)（r=0.581、0.487、0.601、0.443、0.517、0.572，均P＜0.001），與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.577，P＜0.001）。

四、多重線性回歸分析

多重線性回歸分析顯示，在調(diào)整BMI、年齡、性別、高血壓、糖尿病等影響因素后，NT-proBNP、Urea、Scr、eGFR、Cys-C均與LASI獨(dú)立相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 多重線性回歸分析LASI的影響因素

五、重復(fù)性檢驗(yàn)

重復(fù)性檢驗(yàn)顯示，LASr、LASI 在觀察者內(nèi)和觀察者間的重復(fù)性均良好（觀察者內(nèi)ICC=0.992、0.975，觀察者間ICC=0.995、0.985）。

討論

CKD 是一種慢性進(jìn)展性疾病，其在世界范圍內(nèi)患病率逐年上升［10］。由于患者的腎單位破壞，腎小球?yàn)V過率降低，高水平SCr 破壞了心肌細(xì)胞膜的完整性從而損傷心肌細(xì)胞［11］，引起心臟毒性。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)異常激活、血液高凝狀態(tài)、水鈉潴留、血壓升高等也可進(jìn)一步影響心臟的收縮和舒張功能，最終導(dǎo)致心力衰竭；而心輸出量下降后有效循環(huán)血量減少，持續(xù)的腎血管收縮引起腎臟缺氧，致使腎臟細(xì)胞死亡和纖維化，從而導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化［12］。左房是連接肺靜脈與左室的通道，通過儲(chǔ)存功能、管道功能、泵功能影響左室的充盈［13］。Katbeh等［14］研究表明LASr 能夠檢出LVEF 保留的心力衰竭（HFpEF），但I(xiàn)noue 等［15］研究證實(shí)在HFpEF 患者中，通過左房應(yīng)變檢測(cè)左室充盈壓力增加的價(jià)值有限，而由LASr 和E/e’計(jì)算得到的LASI 可以更好地反映左房重塑［16］。LASI 可以作為評(píng)估高血壓早期靶器官損害的指標(biāo)，也可以預(yù)測(cè)老年肥胖HFpEF 患者的運(yùn)動(dòng)不耐受和生活質(zhì)量，但目前尚缺乏其關(guān)于CKD 方面的研究。本研究應(yīng)用LASI 評(píng)價(jià)不同程度CKD 患者左房功能，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，CKD1 組LAD、A、e、E/e 與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用左房大小及左室充盈參數(shù)評(píng)估CKD 患者早期左房功能損害缺乏敏感性。原因可能為心肌主動(dòng)收縮能力可在一定范圍內(nèi)代償性增強(qiáng)［17］以抵抗RASS 系統(tǒng)異常激活、水鈉潴留等所致的心腔內(nèi)壓力及心臟負(fù)荷增加，使心臟結(jié)構(gòu)改變不明顯，故常規(guī)超聲心動(dòng)圖不能發(fā)現(xiàn)心臟的微小變化。心肌應(yīng)變可直接反映心肌組織的形變，較其他指標(biāo)有更高的再現(xiàn)性和更低的可變性。本研究CKD1組LASr、LAScd、LASct 與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CKD2 組上述指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中CKD2 組LASr、LAScd 均較CKD1組減低，表明CKD 患者隨病情進(jìn)展，左房?jī)?chǔ)存及管道功能受損，左房泵功能一定程度上得以保留，研究［7］也證實(shí)LASr、LAScd 與患者身體機(jī)能及生活質(zhì)量有關(guān)。本研究結(jié)果表明，與年齡、性別和BMI 與之相匹配的對(duì)照組比較，CKD1組、CKD2組LASI均升高（均P＜0.05），且其值隨病情進(jìn)展而升高，表明隨著CKD 患者病情持續(xù)進(jìn)展，左房順應(yīng)性降低，左房僵硬度增加。分析可能是由于CKD 患者左室容量過載導(dǎo)致心室壓力水平負(fù)荷提高、心肌肥厚，左室舒張功能受損，左室舒張期充盈壓升高，而左房壓力增加作為一種代償機(jī)制以維持左室充盈，但左房壁張力長(zhǎng)期增加可引起左房心肌牽拉，誘導(dǎo)左房心肌的纖維化改變，從而導(dǎo)致左房形變能力降低和僵硬度增加。同時(shí)，細(xì)胞介質(zhì)的積聚加劇了CKD 患者心臟微循環(huán)障礙［18］，長(zhǎng)期代謝紊亂使心肌內(nèi)出現(xiàn)大量毒性物質(zhì)，心肌缺血缺氧加劇，從而加重心肌纖維化，導(dǎo)致LASI升高。以上研究結(jié)果表明，與常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)及左房應(yīng)變參數(shù)相比，LASI 能更敏感地反映CKD 患者左房結(jié)構(gòu)及功能的微小變化。

NT-proBNP 是心肌拉伸、缺血和交感神經(jīng)過度活動(dòng)時(shí)分泌的物質(zhì)，被認(rèn)為是心肌室壁應(yīng)力病理性增加的標(biāo)志物，在臨床實(shí)踐中對(duì)心力衰竭患者的診斷、危險(xiǎn)分層和隨訪具有重要作用［19］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，CKD1 組、CKD 2 組NT-proBNP 隨病情進(jìn)展而升高（均P＜0.05），這是因?yàn)镃KD 患者心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌張力增加，心肌分泌NT-proBNP 增多，同時(shí)腎臟排泄能力減弱，故血液NT-proBNP 濃度升高。Prastaro 等［20］研究評(píng)估了HFrEF 患者NT-proBNP 與左房功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NT-proBNP 是左房功能障礙的重要影響因素，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)LASI與NT-proBNP密切相關(guān)，且在調(diào)整年齡、BMI、糖尿病、高血壓等心血管危險(xiǎn)因素后，NT-proBNP 仍是LASI 升高的重要預(yù)測(cè)因子，支持并擴(kuò)展了既往研究結(jié)果。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，Urea、Scr、eGFR、Cys-C 均與LASI 獨(dú)立相關(guān)（均P＜0.05）。在CKD 進(jìn)展過程中，容量過載及血流動(dòng)力學(xué)因素使兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等分泌及代謝紊亂，膠原沉積于心肌間質(zhì)，炎癥和氧化應(yīng)激等相關(guān)因素進(jìn)一步促進(jìn)心肌纖維化改變［21］，心肌形變能力降低及僵硬度增加。本研究結(jié)果表明LASI 在評(píng)價(jià)CKD 患者左房功能方面的潛在價(jià)值，可作為評(píng)估此類患者左房功能受損程度的有效指標(biāo)。

此外，本研究重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，LASr、LASI在觀察者間及觀察者內(nèi)均有良好的重復(fù)性（ICC均＞0.9），可穩(wěn)定應(yīng)用于臨床。但本研究仍有一定局限：①為單中心研究，適用范圍有限；②本研究的橫斷面性質(zhì)不允許評(píng)估因果關(guān)系；③既往已有研究［7］表明測(cè)量LASI對(duì)預(yù)測(cè)HFpEF 患者預(yù)后有一定的臨床意義，但本研究尚未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無法評(píng)估LASI 對(duì)CKD 患者心血管并發(fā)癥預(yù)后的預(yù)測(cè)潛力。有待今后進(jìn)行多中心、大樣本的研究，并重點(diǎn)關(guān)注LASI 對(duì)CKD 患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

綜上所述，LASI 能早期反映CKD 患者的心功能改變，為CKD 病情進(jìn)展及左房功能早期損害的監(jiān)測(cè)或干預(yù)提供重要的參考信息。