呂婉秋,曾慶宇,張斌青,劉玉珂,郭會利*

[1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科,河南 鄭州 450003;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450003;3.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)影像中心,河南 洛陽 471002]

低磷血性骨軟化癥(hypophosphatemic osteomalacia, HO)是罕見磷酸鹽代謝障礙性疾病,為低血磷和維生素D代謝障礙引發(fā)骨質(zhì)礦化缺陷所致[1],早期極易誤診為骨質(zhì)疏松、強直性脊柱炎等脊柱關(guān)節(jié)病及風(fēng)濕性多肌痛等[2]。本研究回顧性分析19例散發(fā)性HO臨床及影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年7月—2023年3月19例河南省洛陽正骨醫(yī)院確診的散發(fā)性HO患者,男11例、女8例,年齡22～60歲、平均(41.5±3.2)歲;其中,5例曾誤診,包括骨折2例、關(guān)節(jié)痛1例、強直性脊柱炎1例和風(fēng)濕性多肌痛1例;均無遺傳病史、長期服藥史及免疫病史,否認腎臟疾病。

1.2 儀器與方法 采用Kodak DR/銳科公司500 MAX系統(tǒng),以自動曝光條件攝X線片。采用Siemens Symbia T16 SPECT/CT顯像儀及配套平行孔高分辨低能準(zhǔn)直器,分別于經(jīng)靜脈注射99Tcm-甲氧基異丁基異腈(methoxyisobutylisonitrile, MIBI)560～740 MBq后20 min及2 h采集頸胸部早期及延遲期圖像;矩陣128×128,能峰140 keV,窗寬15%,采集時間300 s。采用配置低能高分辨準(zhǔn)直器的GE Infinia型雙探頭SPECT儀,經(jīng)靜脈注射99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(methylene diphosphonate, MDP)1 110 MBq,囑患者飲水1 000 ml并于之后3～4 h排空膀胱接受全身骨掃描,矩陣256×1 024,能峰140 keV,窗寬20%,Zoom 1.2倍,掃描速度15 cm/min。采用GE LunarProdigy雙能X線骨密度儀,囑患者平臥,將模體中心置于L3處,行腰椎至股骨上段骨密度雙能量(分別為35和70 keV)X線吸收測定法掃描(dule energy X-ray absorptiometry, DEXA)。采用Philips Magnetom Skyra 3.0T超導(dǎo)MR儀進行多部位掃描;參數(shù):自旋回波T1WI,TR 400 ms,TE 8 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm;快速自旋回波T2WI,TR 2 400 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm;T2脂肪抑制序列,TR 2 500 ms,TE 135 ms,FOV 350 mm×320 mm,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm。

1.3 臨床資料 記錄血磷、血鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、24 h尿磷(urinary phosphorus, UP)及24 h尿鈣(urinary calcium, UCa)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 19例HO患者均以疼痛為首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn)為不同程度骨痛及肌無力;17例主訴下肢無力,15例行走困難;12例疼痛累及髖,累及股骨11例、腰骶8例、肋8例、胸椎6例、足3例,肩3例、肘2例、膝2例、頸1例。

2.2 實驗室檢查 19例入院后首次電解質(zhì)檢查結(jié)果如下:19例低磷血癥,血磷0.54(0.46,0.65) mmol/L;9例血鈣降低[1.91(1.24,2.07)mmol/L];16例ALP升高[(251.90±70.90)U/L];4例PTH升高[(317.15±185.17)pg/ml];7例24 h UCa升高[(12.07±0.83)mmol/24 h],2例降低[(1.86±0.44)mmol/24 h];18例24 h UP降低[(17.30±1.95)mmol/24 h],1例升高(38.98 mmol/24 h)。

2.3 影像學(xué)檢查 X線片示11例骨小梁稀疏,6例骨折(腰椎、肋骨、股骨),6例退變(圖1)。全身骨掃描示18例全身多發(fā)部位局部骨質(zhì)骨代謝活躍,尤以負重關(guān)節(jié)為著(圖 2)。DEXA示16例患髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、3例骨量減少,8例脊柱骨質(zhì)疏松、11例骨量減少。MRI示11例雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面下條形T1低信號,脂肪抑制序列呈高信號(圖3);8例胸腰椎椎體上、終板下見條片狀雙低信號,脂肪抑制序列見周圍骨質(zhì)片狀稍高信號,呈特征性“夾心板”征(圖4);6例雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下見云霧狀稍低T1、稍高T2信號;1 例肱骨中段及鄰近軟組織內(nèi)見團塊狀低T1、稍高T2信號;1 例左足跟骨骨質(zhì)破壞,內(nèi)見團片狀不規(guī)則狀混雜低/高T1、混雜高T2信號。4例PTH升高患者甲狀旁腺顯像未見明顯異常。

圖1 患者女,41歲,散發(fā)性HO 骨盆X線正位片示雙髖間隙變窄,雙側(cè)恥骨、股骨皮質(zhì)增厚、密度減低、邊緣模糊,雙側(cè)股骨上段見多發(fā)橫向假骨折線(箭)

3 討論

HO患兒可見身材矮小和典型軟骨病特征;成年HO患者多表現(xiàn)為肌肉無力和髖關(guān)節(jié)、腰椎、雙下肢等負重部位骨痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)多發(fā)性骨折[3]。HO早期疼痛缺乏特異性,易誤診為風(fēng)濕性骨病、多肌炎等。本組19例HO均為成年患者,5例分別曾被誤診為骨折、關(guān)節(jié)痛、強直性脊柱炎和風(fēng)濕性多肌痛。

HO可根據(jù)病因分為遺傳性、獲得性和散發(fā)性。遺傳性HO包括X染色體連鎖低磷性佝僂病/骨軟化癥(X-linked hypophosphatemia, XLH)和常染色體顯性遺傳低血磷性佝僂病(autosomal dominant hypophosphatemic rickets, ADHR),多伴遺傳家族史;獲得性HO多見于腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥(tumor-induced osteomalacia, TIO)和阿德福韋酯相關(guān)性骨軟化癥(adefovir dipivoxil-induced osteomalacia, ADVO);排除以上病因者為散發(fā)性HO。本組19例均無家族遺傳史,且腫瘤全項及類風(fēng)濕因子未見明顯異常,即為散發(fā)性HO。

TIO是副腫瘤性疾病[4],致病腫瘤通常為起源于間葉組織的良性腫瘤[5],多發(fā)生于下肢和骨盆,以骨組織為主,一般體積小且生長緩慢[6];臨床遇經(jīng)常規(guī)補充維生素D和磷酸鹽而肌肉骨骼癥狀長期無法緩解者應(yīng)考慮TIO可能,但定位診斷TIO致病腫瘤較困難。99Tcm-奧曲肽(hydrazinonicotinyl-tyr3-octreotide, HTOC)生長抑素受體顯像、18F-FDG及68Ga-1,4,7,10-四氮雜環(huán)十二烷-1,4,7,10-四乙酸-D-苯丙氨酸1-酪氨酸3-蘇氨酸8-OC(1,4,7,10-tetraazacyclododecane-N,N,N, N,-tetraacetic acid-D-phe1-Tyr3-Thr8-octreotide, DOTA-TATE)PET/CT 有助于檢出TIO致病腫瘤。MRI中,TIO致病腫瘤多呈低T1、高T2信號結(jié)節(jié)或團塊狀病灶,增強后多明顯強化[7];68Ga-DOTA-TATE PET/CT聯(lián)合MRI可提高診斷TIO致病腫瘤的準(zhǔn)確率[8]。相比全身骨顯像,以18F-FDG PET/CT診斷腫瘤相關(guān)性低磷骨軟化癥可較好地排除骨軟化等異常攝取對于識別病灶的影響[9]。

ADVO指長期口服阿德福韋酯引起的低磷性骨軟化病?？诜⒌赂ｍf酯吸收后,其水解成分可競爭性抑制近端腎小管上皮細胞線粒體DNA復(fù)制,導(dǎo)致線粒體損傷,引起腎小管上皮細胞變性壞死,腎小管重吸收功能下降,鈣磷重吸收減少,出現(xiàn)血鈣、血磷、血鉀水平降低而引發(fā)ADVO[10];腎臟組織活檢可見腎小管上皮細胞水腫,形態(tài)改變,嚴(yán)重者可有凋亡小體形成[11]。ADVO影像學(xué)主要表現(xiàn)包括骨質(zhì)疏松、骨骼畸形或骨折,全身骨顯像多提示不同部位骨代謝異?；钴S;需結(jié)合病史和實驗室檢查明確診斷[12]。ADVO患者臨床癥狀嚴(yán)重程度與阿德福韋酯服藥時間和劑量相關(guān),且具有一定可逆性[13],因此應(yīng)盡早診斷、停藥。

診斷散發(fā)性HO時,需排除罹患腎臟疾病及有腫瘤性疾病及遺傳家族史者。既往對于散發(fā)性HO報道較少。吳友偉等[14]觀察5例散發(fā)性HO患者,發(fā)現(xiàn)其血磷均降低、ALP增高而血鈣基本正常,PTH正?；蜉p度升高;影像學(xué)見骨密度不同程度降低,X線顯示不同程度局部骨折,全身骨顯像示以負重部位為主的骨代謝異?；钴S灶;本研究結(jié)果與之相符。吳相橋等[15]報道1例年輕女性散發(fā)性HO,骨盆X線示骨盆骨質(zhì)軟化、骨盆呈“雞心狀”,脊柱MRI示椎體骨軟化與骨硬化并存,呈特征性“夾心板”征。CHEN等[16]認為X線所示橫向假性骨折(為皮質(zhì)斷裂、礦化不良的骨痂和纖維組織)有助于診斷散發(fā)性HO。

本研究19例散發(fā)性HO中,18例24 h UP降低,與以往報道HO患者UP升高有所不同,原因可能在于散發(fā)性HO起病隱匿、誤診率高,導(dǎo)致病程過長。6例X線片顯示少見成年人的股骨上段橫向假性骨折線,多提示骨代謝性疾病可能。本組18例全身骨掃描、19例DEXA均見陽性結(jié)果,有助于提示病變受累范圍,但難以與多發(fā)骨折相鑒別。MR T1WI和T2WI可見多累及股骨上段及胸腰椎體的多發(fā)片狀雙低信號、脂肪抑制序列呈高信號可提示軟骨下細微骨折;對于青壯年患者,排除疲勞、外傷因素后應(yīng)考慮骨代謝異常引起的骨質(zhì)疏松。本組近半數(shù)脊柱MRI可見胸腰椎椎體骨軟化與骨硬化并存,呈較為典型的“夾心板”征,提示MRI對HO病變骨質(zhì)具有較高分辨率,但需以不同序列對不同部位病變進行掃描,耗時較長,一般用于其他功能檢查后進一步觀察特定部位病變?？傮w而言,散發(fā)性HO影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性,但需聯(lián)合多種影像學(xué)表現(xiàn)及生化指標(biāo)以明確診斷。

綜上所述,散發(fā)性HO以全身多部位不同程度骨痛和肌無力為主要臨床表現(xiàn),伴低血磷、低UP、高ALP等;影像學(xué)可見骨質(zhì)密度異常、橫向假骨折線、軟骨下細微骨折及“夾心板”征等改變。但本研究為單中心回顧性分析,且樣本量小,有待后續(xù)進一步觀察。