王佳紅,廖小君,莊羽翔,鄧曉娟

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科,重慶 401120)

梅尼埃病(Ménière's disease, MD)是以發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力下降為特征的臨床綜合征,患病率為50/100 000～200/100 000,常見于40～60歲[1],可分為確定MD和可能MD;眩暈為發(fā)作期典型癥狀,但臨床難以借此與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病相鑒別。內(nèi)淋巴積水(endolymphatic hydrops, EH)是MD常見病理改變,亦可見于突發(fā)性耳聾、遲發(fā)性膜迷路積水及健康耳等[2]。經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強(qiáng)MRI是目前唯一能直接顯示活體EH的無創(chuàng)MR技術(shù)[3]。近期研究[4]發(fā)現(xiàn),外淋巴強(qiáng)化(perilymphatic enhancement, PE)或可作為診斷MD的新指標(biāo)。本研究觀察經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強(qiáng)三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(three-dimensional cube fluid-attenuated inversion recovery, 3D-CUBE-FLAIR)MRI 所示EH及PE用于鑒別MD與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—2022年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院因眩暈就診并接受經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強(qiáng)MR檢查的55例患者,男13例、女42例,年齡20～85歲、平均(51.7±14.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)耳手術(shù)史;②中樞性眩暈;③MR圖像質(zhì)量差。根據(jù)2020年版MD臨床實(shí)踐指南[1]將患者分為MD組(n=19)和非MD組(n=36):MD組男4例、女15例,年齡30～84歲、平均(55.4±13.4)歲,其中1例雙耳受累、18例單耳受累(共20只患耳);非MD組男9例、女27例,年齡20～85歲、平均(49.7±15.1)歲,其中9例雙耳、27例單耳受累(共45只患耳)。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2021年醫(yī)療倫審第(12)號(hào)]。

表1 MD組與非MD組患耳EH、PE狀態(tài)

表2 MD組與非MD組患耳EH

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery 750W 3.0T MR儀、頭頸聯(lián)合16通道相控陣線圈行雙耳掃描。囑患者仰臥、頭先進(jìn),行常規(guī)耳部平掃,層厚1 mm;之后于經(jīng)靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DOTA,恒瑞醫(yī)藥)0.2 mmol/kg體質(zhì)量4～6 h后行內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR序列掃描,TR 8 000 ms,TE 130 ms,TI 2 240 ms,回波鏈160,矩陣384×256,激勵(lì)次數(shù)4,層厚1 mm,FOV 20 cm×16 cm,掃描時(shí)間5 min 56 s。

1.3 分析圖像 由2名頭頸部影像學(xué)診斷醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估圖像,意見存在分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3.1 半定量評(píng)估EH 采用文獻(xiàn)[4]簡化評(píng)分法評(píng)估EH。3分法目測耳蝸EH:①正常,中階極低限度可見,并于前庭階與鼓階之間形成分隔;②Ⅰ°積水,中階在前庭階形成黑色結(jié)節(jié)狀分隔;②Ⅱ°積水,受中階擠壓,前庭階完全不可見。4分法目測前庭EH:①正常,球囊與橢圓囊可分,且二者面積之和小于前庭的1/2;②Ⅰ°積水,球囊面積≥橢圓囊面積,二者可分;③Ⅱ°積水,球囊與橢圓囊融合,前庭外淋巴可見;④Ⅲ°積水,球囊與橢圓囊擴(kuò)大、融合,前庭外淋巴不可見。

1.3.2 視覺及定量評(píng)估PE 視覺評(píng)估PE:相比對側(cè)無癥狀耳,患耳外淋巴信號(hào)強(qiáng)度更高,或外淋巴視覺強(qiáng)化水平與急性血-淋巴屏障破壞/急性炎癥相符合[5],即PE(圖1A)。定量評(píng)估:分別于耳蝸底周、前庭及水平半規(guī)管最大層面及同層面腦干勾畫0.5 mm2ROI,測量各區(qū)域信號(hào)強(qiáng)度3次,取平均值(ROImean);計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度比(signal intensity ratio, SIR):SIR=耳蝸底周/前庭/水平半規(guī)管ROImean/腦干ROImean(圖1B～1D)。

圖1 非MD組患者,女,27歲,左側(cè)突發(fā)性耳聾 內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR MRI A.相比健側(cè),患側(cè)耳蝸、前庭及半規(guī)管出現(xiàn)明顯PE; B～D.于耳蝸底周(B)、前庭(C)、水平半規(guī)管(D)與同層面腦干區(qū)域勾畫ROI (實(shí)線箭示患耳、虛線箭示健耳、短箭示腦干、圓圈示ROI)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示偏態(tài)分布計(jì)量資料,組間行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EH與PE MD組20只患耳中,15只(15/20,75.00%)存在前庭EH,包括Ⅰ°、Ⅱ° EH各6只及Ⅲ°EH 3只, 其中6只同時(shí)存在耳蝸EH(Ⅰ°、Ⅱ° EH各3只);10只(10/20,50.00%)可見PE,其中9只(9/20,45.00%)同時(shí)可見EH及PE。見圖2及表1、2。

圖2 MD組患者,女,63歲,右側(cè)MD,內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR MRI A～C.不同層面顯示,相比健側(cè),患側(cè)耳蝸(實(shí)線箭)、前庭(虛線箭)及半規(guī)管(短箭)可見PE;患側(cè)耳蝸中周(彎箭)見邊緣小球狀充盈缺損,耳蝸Ⅰ°積水;患側(cè)前庭(虛線箭)球囊與橢圓囊擴(kuò)大并融合,前庭外淋巴可見,前庭Ⅱ°積水

非MD組共45只患耳中,9只(9/45,20.00%)存在前庭EH,包括4只Ⅰ°、5只Ⅱ° EH,其中3只同時(shí)存在耳蝸Ⅰ° EH;25只(25/45,55.56%)可見PE,其中6只(6/45,13.33%)同時(shí)存在EH及PE。見圖3及表1、2。

圖3 非MD組患者,女,27歲,左側(cè)突發(fā)性耳聾,內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR MRI 患側(cè)前庭(實(shí)線箭)球囊與橢圓囊分開,且二者面積之和小于前庭的1/2,耳蝸(虛線箭)中階極低限度可見;前庭及耳蝸均未見EH而可見PE

組間EH占比及同時(shí)出現(xiàn)EH+PE占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.984、7.822,P<0.001、P=0.005),而PE占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.172,P=0.678)。

2.2 EH、PE診斷MD 以EH、PE及EH+PE鑒別MD與眩暈相關(guān)其他內(nèi)耳疾病的敏感度分別為75.00%、50.00%及45.00%,特異度分別為80.00%、44.44%及86.67%。見表3。

表3 EH、PE鑒別MD與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病的價(jià)值(%)

2.3 單側(cè)耳PE定量評(píng)估 MD組患耳與健耳不同部位PE SIR值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),而非MD組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 單側(cè)MD與單側(cè)非MD患者患耳與健耳不同部位PE的SIR值及比較結(jié)果

3 討論

經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR序列是目前常用的內(nèi)淋巴成像MR序列,具有采集時(shí)間較短、對低濃度對比劑敏感性高的特點(diǎn),能無創(chuàng)顯示EH及評(píng)估血-膜迷路屏障受損[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)MD組75.00%(15/20)患耳存在EH,稍低于既往研究[5,7-9]結(jié)果(87.5%～93.8%),可能與本研究MD組納入了“可能MD”患者有關(guān);van STEEKELENBURG等[5]報(bào)道,眩暈相關(guān)其他內(nèi)耳疾病患耳EH出現(xiàn)率較低[7.03%(9/128)],本研究非MD組20.00%(9/45)患耳可見EH。MD內(nèi)耳積水首先發(fā)生于耳蝸,之后累及球囊、橢圓囊及半規(guī)管。本研究MD組所有內(nèi)耳積水均累及前庭,其中30.00%(6/20)同時(shí)存在耳蝸和前庭EH,可能與3D-CUBE-FLAIR序列對耳蝸EH相對不敏感有關(guān),與既往研究[5,8]結(jié)果一致。3D-CUBE-FLAIR序列中,耳蝸周圍骨質(zhì)和內(nèi)淋巴間隙均呈低信號(hào),且邊界模糊,同時(shí),耳蝸處內(nèi)淋巴體積小,其輕度EH難以識(shí)別,而前庭內(nèi)橢圓囊及球囊體積較大且形狀較規(guī)整,使得前庭EH更易識(shí)別。影像學(xué)診斷MD、特別是輕度或早期病例時(shí),應(yīng)結(jié)合EH外其他征象,以提高診斷準(zhǔn)確率。

本研究MD組50.00%(10/20)患耳經(jīng)視覺判斷存在PE,而定量評(píng)估結(jié)果顯示患耳耳蝸底周、前庭及半規(guī)管PE SIR與健耳無明顯差異;分析原因,可能MD患者普遍存在不同程度內(nèi)耳積水,尤其在前庭Ⅲ°積水情況下橢圓囊與球囊擴(kuò)張融合,無法準(zhǔn)確評(píng)估外淋巴間隙[4]而引起測量誤差。本研究MD組3只患耳存在前庭Ⅲ°積水。既往研究[6]發(fā)現(xiàn),在聽神經(jīng)瘤、前庭迷路炎及突發(fā)性感音神經(jīng)聽力損失等疾病情況下,血-迷路屏障損傷可致患耳外淋巴明顯強(qiáng)化;77.14%(27/35)單側(cè)突發(fā)性耳聾患者存在迷路強(qiáng)化現(xiàn)象[10]。本研究非MD組55.56%(25/45)患耳可見PE,特別在突發(fā)性耳聾患者中,PE占比高達(dá)76.47%(13/17),提示僅據(jù)PE無法有效鑒別MD與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病。

既往文獻(xiàn)[5]報(bào)道,EH+PE聯(lián)合診斷MD具有一定價(jià)值。本研究MD組患耳同時(shí)出現(xiàn)EH和PE者占比為45.00%(9/20),而非MD組僅為13.33%(6/45),且見于突發(fā)性耳聾、遲發(fā)性膜迷路積水及迷路炎。遲發(fā)性膜迷路積水與MD病理改變相似,但臨床表現(xiàn)為極重度感音神經(jīng)性聽力損失,經(jīng)過潛伏期出現(xiàn)膜迷路積水癥狀[11]。本研究遲發(fā)性膜迷路積水患耳中,80.00%(4/5)同時(shí)可見EH和PE,提示其可能存在血-迷路屏障損傷;17只突發(fā)性耳聾患耳中,13只(13/17,76.47%)可見PE,但僅11.76%(2/17)存在內(nèi)耳積水,即此類患者同時(shí)存在EH和PE征象的概率較低。根據(jù)以上結(jié)果,依據(jù)EH可較好地鑒別MD與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病,而PE鑒別價(jià)值有限;EH+PE可提高診斷特異度。

綜上所述,經(jīng)靜脈內(nèi)耳延遲增強(qiáng)3D-CUBE-FLAIR MRI所示 EH和PE有助于鑒別MD與其他眩暈相關(guān)內(nèi)耳疾病。但本研究樣本量較小,數(shù)據(jù)均為人工測量,且未對EH程度與聽力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析,缺乏病理學(xué)證據(jù),有待后續(xù)進(jìn)一步完善。