陳晶晶 王振強(qiáng) 邱淑煒

（1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河北 滄州 061001；2.承德醫(yī)學(xué)院碩士研究生2019級(jí)，河北 承德 607000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者最為高發(fā)的中晚期并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)［1］統(tǒng)計(jì)大約30%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癥狀，以肢體疼痛、麻木等異常感為主，嚴(yán)重者甚至需要截肢以保存生命，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生存質(zhì)量［2］。芪附通痹湯是河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療慢性下肢動(dòng)脈缺血性病變的驗(yàn)方，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的理論，近年來(lái)嘗試將其應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療，取得了很好的臨床效果。為了觀察該方劑治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的安全性，進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2016 年6 月—2019 年6 月到河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的患者160 例進(jìn)行臨床研究。其中男103 例，女57 例；年齡46～78 歲，平均年齡（67.50±5.82）歲；糖尿病病程7～20年，平均病程（11.03±4.18）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程最短6 個(gè)月，最長(zhǎng)5 年，平均病程（1.71±0.83）年。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各80 例。2 組患者性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)消渴病痹證寒凝血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及《中醫(yī)證候診斷治療學(xué)》［4］制定：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)淡黯或有瘀點(diǎn)、苔白滑，脈沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）確診為2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變者；（2）對(duì)本次研究知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）其他因素引起的周圍神經(jīng)病變者；（2）合并嚴(yán)重心血管、腦血管、腎臟、肝臟和造血系統(tǒng)疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并使用同類中藥者；（5）不配合治療者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予規(guī)范的降糖治療，控制血糖變化。餐前口服依帕司他片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040012，每片50 mg），每次1 片，每日3 次，共計(jì)4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芪附通痹湯治療。方劑組成：黃芪60～90 g，桂枝30 g，炒白芍30 g，生姜30 g，大棗30 g，麻黃15 g，附片30 g，細(xì)辛30 g，淫羊藿15 g，炙甘草10 g，蜈蚣3～10 g，全蝎3～10 g。根據(jù)患者具體情況調(diào)整方劑，寒重，則酌加麻黃、細(xì)辛用量；兼濕邪，酌加炒薏苡仁、生白術(shù)利濕化濁；兼熱邪，則酌加敗醬草、忍冬藤解毒通絡(luò)；兼脾虛，則酌加黨參、麩炒白術(shù)益氣健脾；兼陽(yáng)亢，則酌加山萸肉、紫油桂斂陽(yáng)引火下行。所有方劑由河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑室煎制，每服藥煎2 次，共取汁300 mL，每日早晚分2 次服用，每次服150 mL，共計(jì)4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血糖水平血糖相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)為空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）。其中FBG、2 h PBG 采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，HbA1c 采用離子交換高壓液相分離法測(cè)定，F(xiàn)INS 采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)，所有測(cè)試均由河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，嚴(yán)格按照試劑盒要求操作。

1.6.2 臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中的消渴痹證相關(guān)癥狀制定分級(jí)量化表，共包括肢體麻木不仁、四末冷痛、得溫痛減等13個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)患者癥狀無(wú)、輕、中、重分別記0、1、2、3分?？偡?～39分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］制定。采用尼莫地平法計(jì)算，治療指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：患者臨床癥狀基本痊愈，治療指數(shù)≥90%；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，70%≤治療指數(shù)＜90%；有效：患者臨床癥狀有所改善，30%≤治療指數(shù)＜70%；無(wú)效：患者臨床癥狀未緩解，治療指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 肝腎功能及不良反應(yīng)肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL），腎功能指標(biāo)包括胱抑素C（Cys C）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr），血液標(biāo)本收集后2 h內(nèi)，設(shè)定離心半徑16 cm，使用3000 r/min離心機(jī)離心20 min，取上清液進(jìn)行測(cè)定。Cys C使用免疫投射比濁法測(cè)定，BUN、Cr使用酶法檢測(cè)，所有指標(biāo)使用奧林巴斯AU2700型生化檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定，試劑盒為北京利德曼公司提供。所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。所有檢驗(yàn)均在河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，固定由同一名資深檢驗(yàn)員進(jìn)行操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后血糖水平比較治療前2 組患者FBG、2 h PBG、HbA1c、FINS 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與同組治療前相比，2 組FBG、2 h PBG、HbA1c 水平明顯降低，F(xiàn)INS 水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后除FINS 水平外，2 組間其他各指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血糖水平比較（±s）

表1 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后血糖水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)FBG/（mmol/L）治療前8.57±2.01 8.74±2.27 80 80治療后6.97±1.851）6.84±1.851）2 h PBG/（mmol/L）治療前13.71±3.63 13.27±3.73治療后10.34±3.381）9.97±3.301）HbA1c/%治療前8.31±0.65 8.47±0.75治療后6.39±0.431）6.24±0.361）FINS/（μU/mL）治療前3.56±0.83 3.71±0.61治療后5.36±0.241）5.25±0.201）0.501 0.444 0.756 0.701 1.442 1.858 1.303 3.149 0.002 0.617 0.657 0.451 0.485 0.151 0.065 0.195

2.2 2 組患者臨床療效比較觀察組總有效率為95.00%（76/80），明顯高于對(duì)照組的85.00%（68/80），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2 組患者肝腎功能指標(biāo)水平比較2 組患者治療前后肝腎功能指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見(jiàn)表3、表4。

表3 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

表3 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＞0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)80 80 ALT/（IU/L）治療前31.70±8.47 32.63±9.43 0.606 0.592治療后32.42±7.311）30.74±5.971）1.333 0.213 AST/（IU/L）治療前35.28±9.30 34.19±6.96 0.749 0.481治療后33.43±8.061）35.01±8.721）1.081 0.335 TBIL/（μmol/L）治療前14.50±3.70 13.71±2.91 1.165 0.301治療后13.29±2.761）13.25±2.951）0.167 0.931

表4 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

表4 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＞0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)80 80 Cys C/（mg/L）治療前1.04±0.14 1.08±0.20 0.355 0.806治療后1.10±0.111）1.00±0.131）0.294 0.796 Cr/（μmol/L）治療前121.61±18.15 124.30±19.88 0.841 0.478治療后119.49±16.281）121.35±19.801）0.591 0.587 BUN/（mmol/L）治療前5.21±1.92 5.17±2.06 0.202 0.890治療后5.25±2.111）5.24±2.121）0.158 0.956

2.4 2 組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（8/80），略高于對(duì)照組的7.50%（6/80），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有不良反應(yīng)均輕微，未停藥自行緩解。見(jiàn)表5。

表5 2組糖尿病周圍神經(jīng)病變患者不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病性周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇?！鹅`樞·五變》有“血脈不行……故為消癉”的論述；《王旭高醫(yī)案》有“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢冷如冰”的論述［5］。關(guān)于消渴的致病機(jī)制，歷代醫(yī)家均有自己的觀點(diǎn)，但是總體認(rèn)為該病是由于稟賦不足，或者后天飲食不節(jié)等導(dǎo)致脾胃虛弱，不能化生水谷精微，陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)損及陰，陰津虧損，燥熱偏盛。因此本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，陰虛為本、燥熱為標(biāo)。陰津虧耗無(wú)以載氣，終致氣陰兩傷。氣虛則生血不足、行血無(wú)力，致血虛血瘀；陰虛則脈絡(luò)失去濡養(yǎng)、血行艱澀，血瘀加劇，瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，最終導(dǎo)致四肢乏力、萎廢不用［6］。不同醫(yī)家對(duì)該病的病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)，如瘀血阻滯、陰虛內(nèi)熱、痰瘀互結(jié)等，并且不同醫(yī)家根據(jù)不同的病機(jī)進(jìn)行辨證治療，均取得良好效果。河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院認(rèn)為該疾病是寒凝作痛所致，因此病機(jī)為寒凝血瘀，治療應(yīng)以溫陽(yáng)為主，輔以化瘀［7］。

芪附通痹湯是由黃芪桂枝五物湯和麻黃附子細(xì)辛湯合時(shí)方止痙散化裁而來(lái)，治以溫陽(yáng)益衛(wèi)和營(yíng)、散寒解痙通脈。方中以黃芪、附片溫陽(yáng)益衛(wèi)為君；麻黃、細(xì)辛散寒止痛，桂枝、炒白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為臣；淫羊藿溫腎益精，生姜、大棗和胃化飲，全蝎、蜈蚣解痙止痛為佐；炙甘草調(diào)和諸藥為使。從組方上看，黃芪桂枝五物湯治療血痹，麻黃附子細(xì)辛湯治療少陰病脈沉為主的疾病，止痙散通絡(luò)解痙。諸藥相合，以溫陽(yáng)益衛(wèi)為主，散寒解痙為輔，因此能夠起到較好的治療寒凝血瘀型消渴病痹證的作用［8］。河北中醫(yī)學(xué)院附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院既往用該方劑治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病，因兩種疾病病機(jī)均為寒凝血瘀，所以根據(jù)異病同治的原則，在此方基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減，治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，也取得了較好的臨床效果。

從本次研究來(lái)看，2 組患者治療前FBG、2 h PBG、HbA1c、FINS 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后與同組治療前相比FBG、2 h PBG、HbA1c明顯降低，F(xiàn)INS水平明顯升高，但治療后2 組除FINS 水平外各指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明芪附通痹湯沒(méi)有降低血糖的作用，同時(shí)也排除了血糖變化對(duì)本次研究造成的干擾。觀察組總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的85.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該方劑具有顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床癥狀、提高西藥治療效果的作用。這與該方劑溫陽(yáng)散寒的作用密切相關(guān)，陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行則瘀滯不存，患者腿麻、腿涼等臨床癥狀顯著改善。2 組患者治療前后肝腎功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該方劑對(duì)于肝腎功能無(wú)影響。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，略高于對(duì)照組的7.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有不良反應(yīng)均輕微，未停藥自行緩解，說(shuō)明其安全性良好。

綜上所述，芪附通痹湯治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變具有較好的臨床效果，且安全可靠，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可在臨床推廣應(yīng)用。