丁澤堃 澤碧 趙敏 左瑋,2*

1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，西藏 拉薩 850000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730；3.西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850000

集中采購政策自2000 年開始以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）一級(jí)政府試點(diǎn)實(shí)施，2019 年以“4+7 城市藥品集中采購”政策開展藥品帶量采購試點(diǎn)工作，通過國家組織、帶量采購、平臺(tái)操作的方式，所涉藥價(jià)平均降幅55.7%，最高降幅甚至超過90%[1]。2020 年，西藏自治區(qū)開始執(zhí)行西部地區(qū)聯(lián)盟采購計(jì)劃，1 月實(shí)行第一批聯(lián)盟采購藥品目錄，5 月實(shí)行第二批聯(lián)盟采購藥品目錄，11月執(zhí)行第三批聯(lián)盟采購藥品目錄。以西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的聯(lián)盟采購數(shù)據(jù)為例，第一批采購目錄23個(gè)品種中，原研藥的替代率為56.52%，第二批目錄16個(gè)品種中，原研藥的替代率為50%，第三批目錄32 個(gè)品種中，原研藥的替代率為53.13%，原研藥的替代率均超過了50%.然而，高齡、文化程度、健康素養(yǎng)、多重用藥、治療藥物的可及性、藥物國產(chǎn)化的替代、藥物治療副作用等因素可能會(huì)影響慢性病患者藥物治療的依從性[2-4]，從而增加慢性病患者治療風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究表明，全國各地區(qū)用藥依從性不均衡，“三高”患者受人文因素和地方政策影響，用藥依從性呈現(xiàn)顯著差異，因此關(guān)注本地慢性病患者的用藥現(xiàn)狀十分重要。本文經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析集采政策落地前后拉薩地區(qū)患者用藥變化情況，了解拉薩市患者用藥依從性、可及性及藥品替代率情況，以期為藥品采購、用藥教育、臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

提取西藏自治區(qū)人民醫(yī)院實(shí)施國家集采政策前1年（2019 年全年），及實(shí)施政策后1 年8 個(gè)月（2020 年1月至2021年8月31日）門診就診患者基本信息及藥品的使用情況，通過患者特征碼提取目標(biāo)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正在使用或曾經(jīng)使用《西藏自治區(qū)集中采購目錄（第一批）》中的藥品；②目標(biāo)時(shí)間段至少有5 次就診記錄；③年齡18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅2020年之后有就診記錄。

1.2 方法

根據(jù)患者開具處方的診斷、頻率、藥品信息進(jìn)行初步篩選后，將換藥、停藥人群信息統(tǒng)計(jì)，調(diào)取該部分患者門診病歷、檢驗(yàn)信息分析。使用WPS、SPSS 27.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用描述分析法。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

從HIS 系統(tǒng)中提取患者信息共計(jì)13422 例，按準(zhǔn)入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，有效樣本共5887 例（女2476 例，42.1%；男性3411例，57.9%），年齡59.79±13.22,18～97歲，病種主要分布于心血管系統(tǒng)（72.96%）、抗感染治療（11.72%）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（7.71%）（見表1）。

表1 樣本基本信息

2.2 樣本患者用藥規(guī)律

不同年齡段的患者在用藥規(guī)律方面沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。年齡較小的患者和年齡較大的患者在用藥規(guī)律方面表現(xiàn)得更加良好，而中年患者的用藥依從性相對(duì)較低（圖1）；在38～48 年齡段的患者中，男性患者的規(guī)律用藥率明顯高于女性患者（765，90.00%vs.520，85.1%，P=0.006）。此外，隨著用藥時(shí)間的增加，患者的持續(xù)用藥率呈下降趨勢（表4，圖2）。

圖1 總體用藥規(guī)律性比較

圖2 2020和2021年繼續(xù)用藥人數(shù)及占比

2.3 患者換藥及改變劑量情況

2019年換藥患者占比較少（416，7.07%）；換藥、加藥數(shù)據(jù)中，加藥患者較多（895，15.20%），調(diào)整劑量患者很少（7，0.12%），換藥數(shù)據(jù)中男性組總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.041）。2020 年及以后數(shù)據(jù)中，患者更換國產(chǎn)藥品后，換藥的比例有所上升(467，7.93%)，相較于2019 年數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；調(diào)整劑量患者僅占比0.20%，與2019 年相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；女性組總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.034）；加藥患者有所減少（812，13.79%），減藥患者較多（608,10.33%），相較于2019年有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03）。

分組比較下，中年患者的換藥比例比較均衡，男性患者總體換藥比例大于女性患者。2019 年數(shù)據(jù)中，18～38 年齡段患者換藥數(shù)據(jù)與其他年齡段分組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.03），其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2020年實(shí)行集采政策，減藥患者中，48～58歲年齡段減藥患者中男性組相較于女性組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03）（表5）。

換藥患者主要集中于心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)（表2），兩個(gè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)有交叉者，按心血管系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2019 年換藥人數(shù)（416,7.1%）與2020 年及之后換藥人數(shù)（467，7.9%）無較大變化，換藥前后數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2020 年之后患者換藥類型及例數(shù)增加且存在換藥后使用不規(guī)律的情況（90.87%）。

表2 換藥系統(tǒng)分類及比例

調(diào)整劑量患者在執(zhí)行國家集采政策前后均較少。2019 年7 例，2020 年及以后9 例。調(diào)整劑量藥物集中于呼吸系統(tǒng)用藥：沙美特羅替卡松粉吸入劑8 例（500μg～250μg，2019—2020，），其他藥物為瑞格列奈口服片劑2 例（2mg～1mg，2019，）；孟魯司特鈉口服片劑1 例（10mg～4mg，2019，）；艾司奧美拉唑腸溶片1 例（40mg～20mg，2019）；左乙拉西坦口服片4 例（500mg～250mg，2019—2020）。

樣本患者加藥分類主要為心血管系統(tǒng)藥物，集采政策執(zhí)行前后均占比63%以上；內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物次之，換藥前后無較大差異（表3）。

表3 加藥系統(tǒng)分類及明細(xì)

3 討論

在本次研究過程中，由于前期政策實(shí)施存在的局限性，導(dǎo)致所有患者在國家集中采購政策實(shí)施后，皆遵循該政策規(guī)定更換為集采目錄內(nèi)的藥品。換言之，患者在進(jìn)行藥品選擇時(shí)并未根據(jù)自身意愿選擇，而是遵循既定的政策執(zhí)行。因此，我們可以依據(jù)集采政策執(zhí)行前后患者用藥數(shù)據(jù)的變化，比較政策執(zhí)行后對(duì)患者用藥的影響。

本項(xiàng)研究中，各年齡段分布、用藥疾病種類分布的情況與西藏自治區(qū)第一批國家集采目錄中藥品的分布情況一致［6］，主要集中于心血管系統(tǒng)中抗高血壓藥物、降血脂藥物、精神系統(tǒng)藥物，用藥人群主要為慢性病老年患者。研究結(jié)果中樣本平均年齡56.79 歲，男女性別比例約為137.76%，與西藏人口分布比例相近［7］，故本項(xiàng)研究的結(jié)果具有一定的代表性?；颊邩颖静煌挲g段、不同性別之間的用藥差異應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)比較結(jié)果以幫助我們調(diào)整臨床用藥教育的側(cè)重點(diǎn)，從而為個(gè)體用藥服務(wù)提供參考依據(jù)。

各年齡段患者的用藥規(guī)律性之間并未顯示顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，總體用藥規(guī)律的患者比例高達(dá)88.75%，這反映出拉薩市患者在藥物使用上的持續(xù)性和穩(wěn)定性相對(duì)較強(qiáng)?？傮w來看，各年齡段樣本的患者用藥依從性表現(xiàn)良好，高于全國平均水平［5］。然而，當(dāng)我們對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入對(duì)比時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)在慢性病、病程長的患者在接受國產(chǎn)藥品替代后，其依從性顯著下降。在執(zhí)行國家集采政策后的一年半里，依從率下降了30%左右，這可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和生活習(xí)慣等影響因素有關(guān)。值得注意的是，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院首批國家集采目錄中的國產(chǎn)化藥品比例已超過半數(shù)，其中包括厄貝沙坦、厄貝沙坦氫氯噻嗪、阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣等慢性病基礎(chǔ)用藥，患者的依從性下降可能受到患者對(duì)藥物可及性的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、高原環(huán)境和生活習(xí)慣等因素的影響。

樣本患者換藥數(shù)據(jù)在政策執(zhí)行前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)數(shù)據(jù)整體對(duì)比，換藥、加藥數(shù)據(jù)變化較小，調(diào)整劑量患者占比很少。這表明患者在國家集采政策執(zhí)行前后用藥方式未發(fā)生較大變化，體現(xiàn)仿制藥一致性評(píng)價(jià)藥品在真實(shí)世界中與原研藥在療效上無明顯差異。雖不同年齡段患者換藥數(shù)據(jù)有差異，該結(jié)論是因?yàn)?8～38 年齡段患者樣本數(shù)過少造成的數(shù)據(jù)偏差，剔除18～38 年齡段患者后，整體換藥數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按年齡段細(xì)分來看，48～58 年齡段患者換藥數(shù)據(jù)存在差異，患者換藥后依從性很低，僅有不足10%的患者能夠持續(xù)用藥，藥學(xué)服務(wù)能夠有效地提高患者對(duì)于慢病的知曉率、用藥依從性［8］，藥學(xué)服務(wù)工作過程中需要對(duì)于該部分患者重點(diǎn)關(guān)注，建立工作多種渠道以提高患者的用藥依從性。從藥物分類看，換藥患者主要集中于心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，該部分患者在集采政策執(zhí)行前均使用的是原研藥物，可能由于患者心理因素造成藥品實(shí)際療效存在差異。調(diào)整劑量患者使用品種為沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）、瑞格列奈口服片劑、左乙拉西坦口服片劑。舒利迭患者劑量更換可能受醫(yī)院藥品目錄調(diào)整影響，瑞格列奈、左乙拉西坦可能因更換規(guī)格導(dǎo)致醫(yī)生用藥習(xí)慣改變。

藥品供應(yīng)問題可能是患者用藥依從性降低的因素之一。此前，中國藥師協(xié)會(huì)已經(jīng)發(fā)布相關(guān)專家共識(shí)提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需合理地上報(bào)用量、動(dòng)態(tài)監(jiān)測藥品用量，以臨床為導(dǎo)向合理制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄，保障不同類型患者合理用藥［9］。但是由于拉薩地理位置問題，物流運(yùn)輸條件較差，時(shí)效性無法保證；集采中標(biāo)企業(yè)供應(yīng)能力、市場份額分配不合理、原料藥短缺［10］等因素共同導(dǎo)致部分藥品出現(xiàn)短缺問題，影響到患者用藥可及性。面對(duì)藥品短缺，我們建議，對(duì)于特殊醫(yī)保群體的慢性患者，如果他們家中有足夠的藥品存量，可以暫緩開具新的處方；或者，在家庭條件允許的情況下，建議患者前往第三方藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)購買藥品，以應(yīng)急使用。盡管這些措施雖基本保證了患者的用藥，但是對(duì)于患者的用藥體驗(yàn)、依從性、可及性方面有較為不利影響。這可能會(huì)導(dǎo)致患者更換穩(wěn)定供應(yīng)的藥品或更換醫(yī)院，從而導(dǎo)致患者就醫(yī)數(shù)據(jù)的連續(xù)性丟失，最終可能導(dǎo)致患者在我們的研究中用藥依從率較低。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購及就醫(yī)政策可能會(huì)影響患者的用藥依從性。在集采報(bào)量階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對(duì)集采藥品合理報(bào)量，存在報(bào)量隨意性、采而不報(bào)，用量預(yù)估與實(shí)際用量出入較大［11］等問題，影響中標(biāo)企業(yè)對(duì)于整個(gè)自治區(qū)區(qū)域的供應(yīng)配額，導(dǎo)致部分藥品在采購周期后期供應(yīng)不足；醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購不及時(shí)、采購計(jì)劃隨意性較高、未按照醫(yī)院實(shí)際需求及時(shí)調(diào)整采購計(jì)劃，導(dǎo)致藥品供應(yīng)不及時(shí)，不能滿足患者臨床需要；因部分藥品的特殊性、門診考核數(shù)據(jù)的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障患者用藥安全、提高部分科室的考核數(shù)據(jù)而限制開單科室，導(dǎo)致該部分患者就診開處方時(shí)需多次掛號(hào)排隊(duì)，耗時(shí)較長，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)及用藥的依從性。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在集采報(bào)量階段積極與臨床溝通，以臨床用藥需求為導(dǎo)向合理報(bào)量，從而減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)因報(bào)量原因造成的供應(yīng)短缺問題；探索合理采購方案，可參考正常供應(yīng)情況下同期藥品用量，前一季度藥品用量，按照采購周期及藥品用量增幅實(shí)時(shí)調(diào)整采購計(jì)劃、積極與向藥品供應(yīng)商協(xié)調(diào)，做好藥品保供工作；針對(duì)短缺藥品進(jìn)行分類，及時(shí)與上級(jí)部門溝通，確定藥品短缺原因，為后期藥品保供工作提供參考；醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定政策之后建立反饋渠道，及時(shí)聽取患者的就醫(yī)需求及意見，實(shí)時(shí)改進(jìn)相關(guān)政策制度，以提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)：以我院為例，可協(xié)調(diào)特殊藥品使用科室在保證患者用藥安全的前提下為前來就診患者同時(shí)開具其他慢性病藥品，減少患者就診排隊(duì)次數(shù)及等候時(shí)間，并以?？茷榛颊咛峁┫鄳?yīng)的用藥教育及用藥指導(dǎo)，以提高患者的用藥依從性［12，13］及就醫(yī)體驗(yàn)。

本項(xiàng)研究仍存在一定的局限性。首先，患者樣本局限于前往拉薩市某三甲醫(yī)院就診患者，就診患者經(jīng)濟(jì)水平、受教育程度、健康素養(yǎng)較高，不能代表西藏整體水平。其次，由于西藏自治區(qū)的地理位置原因，與周邊地區(qū)流動(dòng)比較密切，西藏患者于四川省常住及就診比例較高，部分患者存在夏季在西藏，冬季在四川的情況，所以患者用藥規(guī)律性不能由數(shù)據(jù)真實(shí)體現(xiàn)。同時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀，無法體現(xiàn)患者本身用藥傾向。最后，由于慢性病患者主要集中于便民門診開具處方，便民門診的病歷局限性較高，可能無法真實(shí)反映患者的用藥情況。

4 結(jié)論

國家組織集中帶量采購政策落實(shí)后，既往就診患者用藥依從性無顯著影響；不同性別、年齡段患者用藥情況不盡相同，應(yīng)按照不同人群有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行用藥教育；應(yīng)關(guān)注不同年齡段患者換藥情況并及時(shí)開展相關(guān)用藥教育以保證患者用藥安全性、有效性，提高患者用藥依從性。藥學(xué)部門要及時(shí)關(guān)注藥品供應(yīng)情況，滿足患者的用藥需求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定政策時(shí)應(yīng)關(guān)注患者需求，及時(shí)改進(jìn)政策，以提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。