孫倩 范士英 李繼紅 趙建宏 張琳 時(shí)東彥

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指由細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,包括菌血癥、敗血癥和膿毒癥,其發(fā)病率、病死率高居威脅生命嚴(yán)重感染的第3位或第4位[1],嚴(yán)重的可以引起全身多臟器器官衰竭[2],是一種發(fā)病率和死亡率都很高的嚴(yán)重性疾病[3]。診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng),其結(jié)果可以為血流感染提供準(zhǔn)確的病原學(xué)及用藥依據(jù),但耗時(shí)較長(zhǎng),因此需要臨床及時(shí)有效的采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療以降低血流感染患者的病死率及改善預(yù)后。不同科室、不同年齡病人的血流感染在病原菌分布及耐藥性方面存在差異,定期對(duì)本院門急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告,可以有效地為臨床科室提供經(jīng)驗(yàn)性用藥的依據(jù),使抗菌藥物使用更加合理化,遏制細(xì)菌真菌耐藥發(fā)生,同時(shí)對(duì)血流感染的預(yù)防、降低病死率、改善預(yù)后有重大意義。為此,本研究回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性情況,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的相關(guān)數(shù)據(jù),包括分離菌的分布及細(xì)菌真菌耐藥性情況。剔除同一患者的重復(fù)菌株,只取分離出的第一株菌進(jìn)行分析。如果同一患者僅單個(gè)血瓶培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、微球菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌等常見于皮膚的定植菌則認(rèn)為是污染菌,不納入本次研究。

1.2 試劑與儀器 血平板、麥康凱平板、巧克力平板、沙保羅平板(濟(jì)南百博生物技術(shù)股份有限公司),BD BACTECTM FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(碧迪醫(yī)療器械<上海>有限公司), 梅里埃BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、梅里埃VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀及配套卡板、酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)ATB Fungus 3(生物梅里埃美國(guó)股份有限公司),Oxoid藥敏紙片(Oxoid Limited/奧克歐德有限公司),溫州康泰手工藥敏紙片(溫州市康泰生物科技有限公司)。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853 、金黃色葡萄球菌ATCC29213、近平滑念珠菌ATCC22019。

1.4 菌株分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 使用BD BACTECTM FX及梅里埃BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行血標(biāo)本的培養(yǎng),儀器報(bào)警陽(yáng)性后,轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板、巧克力平板及沙保羅平板,菌株生長(zhǎng)后使用梅里埃VITEK2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn),部分細(xì)菌及真菌菌株需要進(jìn)行手工藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌藥敏結(jié)果判讀采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S31進(jìn)行,真菌藥敏結(jié)果判斷折點(diǎn)則參照CLSIM27-S4及EUCAST V8.0。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離菌分布情況 血培養(yǎng)分離菌共2 520株,其中革蘭陰性菌1 429株(56.7%),革蘭陽(yáng)性菌970株(38.5%),真菌121株(4.8%)。革蘭陰性菌中前三位的分離菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,革蘭陽(yáng)性菌中前三位的分離菌分別是人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌,真菌前三位分離菌是白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌。見表1。

表1 血培養(yǎng)分離菌構(gòu)成(株)及占比

2.2 不同年齡段患者血培養(yǎng)分離菌分布情況 將患者分為三個(gè)年齡段,兒童為≤14歲,成人為15～64歲,老年人為≥65歲。2 520株分離菌在三個(gè)年齡段的分布情況為兒童157株(6.2%),成人1 560株(61.9%),老年人803株(31.9%)。兒童、成人、老年人均以革蘭陰性菌占比最高,其中兒童、成人以肺炎克雷伯菌檢出最多,老年人則是大腸埃希菌檢出居首位。革蘭陽(yáng)性菌中兒童、成人表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌檢出排列在前三位,老年人則是以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、屎腸球菌檢出占前三位。白念珠菌在兒童和成人檢出最多,老年人則是熱帶念珠菌檢出最多。見表2。

表2 3個(gè)年齡段患者血培分離菌檢出株數(shù)及構(gòu)成比

2.3 血培養(yǎng)分離菌科室分布情況 2 520株分離菌中,菌株數(shù)檢出排名前五位的分別是重癥醫(yī)學(xué)科485株(19.2%),血液科365株(14.5%),呼吸科237株(9.4%),消化科200株(7.9%),感染科117株(4.6%)。見表3。

表3 5個(gè)重點(diǎn)科室血培養(yǎng)主要分離菌檢出株數(shù)及構(gòu)成比

2.4 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 主要腸桿菌科細(xì)菌:肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率為67.3%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是43.5%和43.2%,對(duì)慶大霉素、妥布霉素的耐藥率為49.2%、38.7%,對(duì)阿米卡星的敏感率較高,為70.5%,對(duì)氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥率較高,均>48.0%。對(duì)粘菌素和替加環(huán)素的耐藥率分別為1.6%和0.7%。大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素的耐藥率為65.7%,對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是3.6%和3.3%,對(duì)阿米卡星、妥布霉素的耐藥率較低,為4.8%和16.9%,對(duì)氨曲南、慶大霉素耐藥率較高,為43.0%和44.4%,對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥率高,均高于57.0%。未發(fā)現(xiàn)粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株。陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為24.1%、14.8%,未檢出對(duì)粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株。見表4。

表4 血培養(yǎng)分離的主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥率 %

2.4.2 主要非發(fā)酵細(xì)菌:銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、氨曲南耐藥率較高,分別為23.4%、24.7%、25.4%,其余抗生素耐藥率均<15.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌未檢出粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株,頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低,為46.3%和30.4%,其余抗生素耐藥率均>50.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率較高,為22.2%,左氧氟沙星和米諾環(huán)素耐藥率較低,均為3.4%。見表5。

表5 血培養(yǎng)分離的主要非發(fā)酵細(xì)菌耐藥率 %

2.5 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1 葡萄球菌屬細(xì)菌:在2 520株病原菌中,金黃色葡萄球菌檢出97株,凝固酶陰性葡萄球菌檢出461株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率36.6%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為89.4%。除利福平和復(fù)方新諾明外,MRSA對(duì)抗生素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。MRCNS對(duì)所有抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。未檢出萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的耐藥株。見表6。

表6 血培養(yǎng)分離葡萄球菌屬細(xì)菌耐藥率 %

2.5.2 腸球菌屬:腸球菌中以屎腸球菌和糞腸球菌為主,其中屎腸球菌檢出97株,糞腸球菌檢出36株,屎腸球菌對(duì)所有抗菌藥物的耐藥性均高于糞腸球菌。見表7。

表7 血培養(yǎng)分離腸球菌屬細(xì)菌耐藥率 %

2.6 主要真菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥情況 在檢出的121株真菌中,排在前三位的分別是白念珠菌36株,光滑念珠菌23株,熱帶念珠菌19株。見表8。

表8 血培養(yǎng)分離的主要真菌的敏感性 S%,WT%

3 討論

本研究結(jié)果顯示,本院2019至2021年血培養(yǎng)檢出的2 520株分離菌中,革蘭陰性菌最多,共1 429株(56.71%),其次是革蘭陽(yáng)性菌,共970株(38.49%),真菌121株(4.80%)。分離菌分布情況與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者的研究[4,5]基本一致。近年來(lái),肺炎克雷伯菌在我院檢出比例呈上升趨勢(shì),2015至2016年我院血標(biāo)本中肺炎克雷伯菌檢出率為6.1%和8.9%[6],本研究中這一比例上升至17.98%,是革蘭陰性菌中檢出最多的細(xì)菌,這與國(guó)內(nèi)其它地區(qū)一些學(xué)者的研究存在差異[7],這些學(xué)者的分析研究結(jié)果顯示血培養(yǎng)革蘭陰性桿菌檢出首位的細(xì)菌都是大腸埃希菌,而非肺炎克雷伯菌。但與王艷等[8]報(bào)道河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院ICU血流感染病原菌以肺炎克雷伯菌檢出比例(51.7%)最高這一研究是相符的,分析原因可能是因?yàn)槲以旱闹匕Y醫(yī)學(xué)科和血液科是血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌檢出最多的科室,這也影響了整個(gè)醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌檢出的比例。Wang[9]等對(duì)中國(guó)華東地區(qū)住院兒童患者血流感染病原菌分布進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌分離率較高(70.6%),與相關(guān)研究[10]一致,在革蘭陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌占比最高,研究顯示,凝固酶陰性葡萄球菌污染可能性比較大,污染率大概在65.0%～85.2%[11],而我院的研究數(shù)據(jù)顯示兒童血培養(yǎng)分離菌革蘭陰性菌分離率(58.6%)高于革蘭陽(yáng)性菌(33.8%),這是否與我院在血培養(yǎng)采集和送檢方面的規(guī)范提升,使以凝固酶陰性葡萄球菌為主的污染菌檢出不斷減少有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是3.6%和3.3%,略高于全國(guó)水平(亞胺培南0.8%～1.2%,美羅培南0.8%～1.3%)[12],肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為43.5%、43.2%,高于河北省三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)血標(biāo)本中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南結(jié)果15.7%和15.7%[13],本團(tuán)隊(duì)前期研究表明碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌中碳青霉烯酶基因檢測(cè)KPC-2占70%,其次為NDM-1,還有IMP-4[14]。賈艷增對(duì)20例高粘高耐的肺炎克雷伯菌進(jìn)行基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)16例為K2型,18例為KPC-2,20例均為ST11型[15]。由于不同酶型對(duì)于臨床選擇抗生素有特殊要求,因此建議微生物實(shí)驗(yàn)室采用多種方法進(jìn)行耐藥表型的檢測(cè)來(lái)滿足臨床的需要,必要時(shí)檢測(cè)耐藥基因,血標(biāo)本中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌值得引起高度關(guān)注。

銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗生素耐藥率低于20.0%(亞胺培南、美羅培南和氨曲南除外),鮑曼不動(dòng)桿菌大部分抗生素耐藥率較高,為45.0%～69.0%,未發(fā)現(xiàn)粘菌素與替加環(huán)素的耐藥株。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率整體高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)血標(biāo)本中這兩種細(xì)菌耐藥性的分析報(bào)道[12]。因此,對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病原菌分布和耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì),指導(dǎo)合理抗生素應(yīng)用以及進(jìn)一步對(duì)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的工作十分必要。

本研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為36.6%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為89.4%,略高于全國(guó)水平[12]。MRSA對(duì)青霉素耐藥率為100%,紅霉素82.4%,克林霉素58.8%,說(shuō)明這幾種抗生素已不再適用于本院MRSA株的治療。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥株,MRCNS株除青霉素、克林霉素、四環(huán)素外其它抗生素耐藥率均高于MRSA。有研究指出,凝固酶陰性葡萄球菌是中央和外周血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的常見病原菌[16],因此,臨床在置管等有創(chuàng)操作時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,避免此類感染的發(fā)生。

近年來(lái),由于唑類抗真菌藥的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致非白念珠菌血癥逐年增加[17],臨床需要注意真菌血癥菌種的變化。白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性分別為88.9%、86.9%、79.0%,除白念珠菌外,光滑念珠菌及熱帶念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性均高于王慧君等[18]的研究(94.1%、59.3%、62.3%),氟康唑依舊是唑類中抗真菌血癥的首選藥物。真菌血癥病死率高,在得到正式藥物結(jié)果之前,臨床可以結(jié)合本單位菌種及耐藥分布情況,及時(shí)選用合理的抗真菌藥物,提高真菌血癥的診療水平。