李雯 徐琴 黃荔荔 謝仁兵 吳張平

急性心肌梗死是老年常見病之一,臨床預(yù)后一般較差,且對(duì)患者的家庭造成嚴(yán)重負(fù)性影響[1,2]。近年來,越來越多的年輕人發(fā)生心肌梗死,發(fā)病人群趨于年輕化[3,4]。青年人群一般為家庭的主要經(jīng)濟(jì)與精神支柱,一旦發(fā)生心肌梗死,極容易受到創(chuàng)傷而出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激創(chuàng)傷心理障礙[5-7]?，F(xiàn)有研究圍繞腦梗死主要照顧者展開研究,關(guān)注主要照顧者的家庭功能與心理健康狀態(tài),發(fā)現(xiàn)腦卒中主要照顧者家庭支持水平低,希望水平低,存在焦慮、抑郁癥狀等情況,不利于腦卒中患者的康復(fù)質(zhì)量[8]。因此筆者猜想,青年心肌梗死患者的照顧者或也存在相同問題,而照顧者大多為其配偶,本研究采取敘事干預(yù)以改善青年心肌梗死患者配偶家庭支持水平與心理狀態(tài),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年1月至2022年6月收治的青年心肌梗死患者配偶共80例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組40例。本研究經(jīng)我院倫理審查通過。2組患者及配偶的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組青年心肌梗死患者及配偶基線資料比較 n=40

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合臨床心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療(PCI);②患者年齡18～40歲;③配偶具有足夠的文化水平,能夠配合完成研究相關(guān)的問卷和量表調(diào)查;④患者與配偶簽署研究知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①患者合并重度心力衰竭;②合并心肌梗死以外的其他疾病;③患者/配偶參與本研究前1年內(nèi)發(fā)生過急性應(yīng)激事件;④患者/配偶存在精神病史;⑤患者/配偶依從性差,不能較好配合研究調(diào)查。

1.3 方法 患者均實(shí)施常規(guī)院內(nèi)護(hù)理,包括病情監(jiān)護(hù)、用藥和護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康宣教、出院準(zhǔn)備、院外隨訪護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上對(duì)患者配偶實(shí)施心理干預(yù)。

1.3.1 對(duì)照組配偶實(shí)施常規(guī)心理干預(yù):安排1～2名護(hù)士對(duì)患者配偶進(jìn)行病情與認(rèn)知水平評(píng)估,后針對(duì)性的給予心肌梗死相關(guān)知識(shí)宣教,促進(jìn)配偶時(shí)患者疾病情況的正確認(rèn)知。同時(shí)向配偶介紹一些康復(fù)成功案例,增加對(duì)患者疾病康復(fù)的信心。引導(dǎo)配偶正確傾訴內(nèi)心的不良情緒,鼓勵(lì)安慰患者及配偶,尤其是女性配偶的情感更為細(xì)膩,敏感,需要重點(diǎn)引導(dǎo)。

1.3.2 觀察組配偶實(shí)施敘事干預(yù)

1.3.2.1 成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)并明確分工:心內(nèi)科主治醫(yī)生1名、經(jīng)驗(yàn)豐富的心理醫(yī)生1名,心內(nèi)科副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師2名組成。團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)敘事干預(yù)培訓(xùn)并考核通過。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)提供心梗患者護(hù)理指導(dǎo),心理醫(yī)師負(fù)責(zé)敘事干預(yù)過程指導(dǎo),副主任護(hù)師與主管護(hù)師負(fù)責(zé)全程實(shí)施敘事干預(yù)。

1.3.2.2 制定干預(yù)方案:團(tuán)隊(duì)通過文獻(xiàn)回顧、小組討論、專家咨詢形成敘事干預(yù)方案。敘事干預(yù)總共分6次進(jìn)行,實(shí)施一對(duì)一干預(yù),每2周一次,每次30 min,每次干預(yù)后配偶書寫“陪伴抗病日記”,該日記為由研究者引導(dǎo),配偶書寫當(dāng)下內(nèi)心體驗(yàn),不限題材與字?jǐn)?shù)的日記。入院后副主任護(hù)師開始接觸患者與配偶,初步介紹干預(yù)方案,告知配偶后期會(huì)實(shí)施定期隨訪。醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)建“青年陽(yáng)光”微信群,邀請(qǐng)配偶加入。醫(yī)護(hù)人員不定時(shí)于群組中發(fā)送心肌梗死管理及康復(fù)相關(guān)短視頻與文章,幫助配偶更好了解心肌梗死疾病。首次干預(yù)時(shí)間為出院后第1周內(nèi),后5次分別于出院后第3周內(nèi),第5周內(nèi),第7周內(nèi),第9周內(nèi),第12周內(nèi),整個(gè)干預(yù)過程約12周。每次干預(yù)后干預(yù)人員整理干預(yù)日志,并于當(dāng)周周日的團(tuán)體會(huì)議中匯報(bào),討論,糾正錯(cuò)誤,改進(jìn)方法,提高下次干預(yù)質(zhì)量。

1.3.2.3 具體干預(yù)方案:①階段一:建立信任與情感關(guān)系。干預(yù)主題:正視患病現(xiàn)狀與問題。目的:與配偶建立合作與信任的關(guān)系。告知配偶治療方案,了解患者的病情,傾聽配偶敘述患病故事。指導(dǎo)配偶通過書寫日記敞開心扉,主動(dòng)深入的感受患病現(xiàn)狀及存在問題。②階段二:問題外化。主題:揭示面對(duì)問題的不同方式,個(gè)人與問題的關(guān)系,讓配偶意識(shí)到問題與個(gè)人是分開的。目的:讓配偶參與對(duì)話,激發(fā)其個(gè)人洞察力,感知“病恥感”。通過如下對(duì)話讓配偶參與其中:患者心肌梗死是怎樣影響您的生活的?心肌梗死對(duì)您生活的其他方面有什么樣的影響?手術(shù)后您與您的家人、朋友交往情況怎樣?您的社交活動(dòng)怎樣?引導(dǎo)配偶在日記中描述患者患病對(duì)自身生活及社交的影響。③階段三:重建自我。主題:幫助配偶重新關(guān)注并找回其生活中重要且有意義的片段。目的:讓配偶正視患病問題背后存在的積極意義,幫助其以獨(dú)特視角去重構(gòu)新故事。通過問題讓配偶將歷史與未來進(jìn)行銜接。以前在生活中遇到困難時(shí)您是怎么處理的?過去您遇到困難時(shí)您的配偶是怎樣幫助您的?您在面對(duì)患者照護(hù)困難過程中有哪些積極蛻變?邀請(qǐng)配偶其他家屬(父母、兄弟姐妹等)通過視頻等方式見證配偶的創(chuàng)傷后自我重建。方日記中引導(dǎo)配偶敘述之前克服困難的經(jīng)歷以增強(qiáng)照護(hù)及康復(fù)信息,強(qiáng)化自我肯定。讓配偶感受到積極、正面面對(duì)的價(jià)值與意義,提高其溝通意識(shí)并幫助其建立并利用社會(huì)支持。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 配偶社會(huì)支持:使用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表[9](PSSS)對(duì)2組患者配偶進(jìn)行社會(huì)支持水平評(píng)估,該量表包括家庭、朋友、其他三個(gè)維度共12個(gè)條目,賦值1～7分,總分84分,得分越高則社會(huì)支持水平越高。

1.4.2 希望水平量表:使用中文版Herth 希望量表[10](HHI)對(duì)2組配偶進(jìn)行測(cè)評(píng),該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系、采取積極行動(dòng)3個(gè)維度,每個(gè)條目1～4分,得分越高希望水平越高。

1.4.3 心理狀況:干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月使用使用焦慮自測(cè)量表(SAS)、抑郁自測(cè)量表(SDS)[12]進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,其中SAS共20條目,采取1～4分的4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分;SDS進(jìn)行抑郁水平評(píng)估,量表中包含20條目,采取采取1～4分的4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。SAS 量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.892,SDS 量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.875。

1.4.4 自我效能感:干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月使用一般自我效能感量表[12](GSES)進(jìn)行評(píng)價(jià),共10個(gè)條目,采取Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分10～40分,得分越高則患者的自我效能感越強(qiáng)。

1.4.5 幸福感:使用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表[13](MUNSH)進(jìn)行患者幸福感評(píng)估,該量表總包含4個(gè)維度,正性(PA)與負(fù)性(NA)情感,正性(PE)與負(fù)性(NE)體驗(yàn),分值范圍0～48分,分?jǐn)?shù)越高則主觀幸福感越強(qiáng)。

1.4.6 滿意度:采取配偶自主評(píng)價(jià)方式獲得滿意度,評(píng)分范圍1～10分,1分表示非常不滿意,10分表示非常滿意,分值越高,滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者配偶PSSS量表得分差異 干預(yù)前2組PSSS量表各維度及總分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)后觀察組配偶PSSS量表各維度及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者配偶PSSS量表得分差異 n=40,分,

2.2 2組患者配偶希望水平得分差異 干預(yù)前2組配偶HHI量表各維度及總分無明顯差異(P>0.05),干預(yù)后觀察組HHI量表各維度及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者配偶希望水平得分差異 n=40,分,

2.3 2組患者配偶心理狀態(tài)、幸福感及自我效能得分差異 干預(yù)后觀察組SAS與SDS量表得分顯著低于對(duì)照組,MUNSH、GSES得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者配偶心理狀態(tài)、幸福感及自我效能得分差異 n=40,分,

2.4 2組患者配偶滿意度差異 觀察組患者配偶滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組[(8.16±0.49)分 VS (7.21±0.39)分](t=9.594,P<0.001)。

3 討論

心肌梗死為臨床常見的冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧而導(dǎo)致的心肌壞死,發(fā)病急驟,進(jìn)展迅速,死亡率高。年輕人群在家庭中的地位十分重要,當(dāng)年輕患者因急性心肌梗死倒下時(shí),其配偶往往表現(xiàn)出手誤無錯(cuò)的無力感、病情發(fā)展的焦慮與擔(dān)憂感、未來生活的憂心感等,導(dǎo)致配偶發(fā)生各種各樣的心理問題。配偶作為患者的重要精神支持來源及主要照顧者,需要面臨照護(hù)、工作、家庭、子女等多方面壓力,夫妻交流容易發(fā)生障礙,影響婚姻質(zhì)量,對(duì)患者疾病康復(fù)造成不良影響。因此臨床中注重配偶的作用,促進(jìn)配偶建立積極應(yīng)對(duì)方式,不僅能夠改善患者的康復(fù)質(zhì)量,還能夠改善配偶的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。

3.1 敘事干預(yù)對(duì)年輕心肌梗死患者配偶社會(huì)支持水平、希望水平與自我效能感的影響 敘事干預(yù)能夠讓患者配偶描述疾病故事,引導(dǎo)其對(duì)既往的積極事件進(jìn)行回顧,幫助其更好的接納現(xiàn)在環(huán)境并觀察現(xiàn)在環(huán)境存在的意義,讓配偶能夠?qū)ψ约褐匦露ㄎ?不斷強(qiáng)化配偶在患者疾病康復(fù)及家庭經(jīng)營(yíng)中的價(jià)值認(rèn)同感,降低年輕腦梗死發(fā)病帶來的病恥感。通過重建自我?guī)椭渑及l(fā)掘其婚姻中存在的閃光點(diǎn),發(fā)掘自身在處理困難中的優(yōu)點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),同時(shí)邀請(qǐng)配偶的家庭成員共同見證配偶的創(chuàng)傷后自我重建,幫助配偶獲得更多家庭與社會(huì)支持,進(jìn)而提高其希望水平與自我效能感。黃秋平等[14]的研究也認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)模式能夠改善胃癌手術(shù)治療患者的社會(huì)支持水平。張金梅等[15]的研究發(fā)現(xiàn)敘事療法在肺癌化療患者中應(yīng)用能夠提高患者的希望水平,與本研究結(jié)果具有一致性。表明敘事干預(yù)能夠改善被干預(yù)者的社會(huì)支持水平、希望水平及自我效能。

3.2 敘事干預(yù)對(duì)年輕心肌梗死患者配偶心理狀態(tài)及幸福感的影響 本研究結(jié)果顯示,年輕心肌梗死患者配偶存在顯著的焦慮、抑郁癥狀,幸福感與自我效能感存在一定程度下降,表明急性心肌梗死患者配偶因疾病而產(chǎn)生了不良心理問題,對(duì)其幸福感與抗病行為產(chǎn)生了負(fù)性影響?；颊呋疾『?其配偶感到精神支柱與經(jīng)濟(jì)支柱轟然倒塌,對(duì)其心理狀態(tài)造成嚴(yán)重負(fù)面影響。敘事干預(yù)通過三個(gè)階段的干預(yù),使患者配偶的焦慮與抑郁癥狀顯著減輕,幸福感明顯提升,與常規(guī)干預(yù)下配偶指標(biāo)水平相比明顯改善(P<0.05),表明敘事干預(yù)能夠改善年輕心肌梗死患者的配偶的心理狀態(tài)與幸福感。敘事干預(yù)中,階段一能夠讓患者配偶正視患者的患病事實(shí),提高配偶的現(xiàn)實(shí)認(rèn)知度與接受度,讓配偶通過敞開心扉疏解創(chuàng)傷帶來的不良情緒。階段二將問題外化,改善配偶因患者患病帶來的病恥感,鼓勵(lì)患者配偶發(fā)現(xiàn)患者患病帶來的生活改變并正視這些改變。階段三則對(duì)配偶實(shí)施自我重建,讓配偶在生活中重要且有意義的片段中獲得鼓勵(lì),提高其對(duì)抗負(fù)性事件(患者患病)的自信心與效能感,并幫助其建立并利用社會(huì)支持。最終改善患者配偶的焦慮與抑郁癥狀,提升其幸福感。胡丹紅等[16]的研究發(fā)現(xiàn),敘事療法能夠改善慢性阻塞性肺病終末期患者的焦慮與抑郁狀態(tài),降低患者的SAS、SDS量表得分水平。

綜上所述,敘事干預(yù)能夠改善年輕心肌梗死患者配偶的焦慮與抑郁癥狀,提升其社會(huì)支持水平、希望水平與自我效能,增加幸福感。